1、急性心肌梗死的護理常規(guī)在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上， 發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷， 使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死，是為急性心肌梗死一、 臨床表現(xiàn)疼痛，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭，胃腸道癥狀及全身癥狀等。二、護理要點1、休息：臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。2、備齊急救藥品和急救器械 ：當(dāng)患者入院時，進行連續(xù)心電圖監(jiān)護，觀察血壓、心率、呼吸、體溫以及血流動力學(xué)的監(jiān)測。注意保證電復(fù)律監(jiān)護儀和臨時起搏器， 搶救藥品及器械等隨時處于良好的備用狀態(tài)， 平時加強護理人員急救技術(shù)的訓(xùn)練，在思想上和技術(shù)上都做好充分準(zhǔn)備，隨時進入急救狀態(tài)。3、 吸氧： 早期足量給予

2、氧氣吸入， 要把吸氧作為一種最基本的治療手段來對待，尤其注意患者在排便時或進餐后的氧氣吸入 。流量為 4-6 升/ 分。4、迅速建立靜脈通道，正確控制液體量和速度，保證給藥途徑通暢。5、適時鎮(zhèn)靜止痛：疼痛可使心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心肌梗死面積擴大，而情緒緊張， 煩躁不安則影響休息或?qū)е滦穆墒С５炔l(fā)癥的發(fā)生， 要及時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑 ，同時注意藥物的副作用，如嗎啡可抑制呼吸。6、密切觀察病情變化：護士在巡視病房或心電監(jiān)護過程中要保持高度警覺性和敏感性，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生，盡快采取相應(yīng)的搶救措施。7、藥物治療：注意擴血管和鎮(zhèn)痛藥物的低血壓反應(yīng)，抗凝藥物的出凝血監(jiān)測，嚴(yán)格掌握極化液的滴速與劑

3、量等。8、其他主要癥狀的護理1 ）心律失常：急性心肌梗塞病人并發(fā)心律失常常發(fā)生在發(fā)病24 小時之內(nèi)，以室性心律失常最多見。 通過心電監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)可能作為心室顫動先兆的任何性質(zhì)的早博， 并及時予以救治。 應(yīng)正確識別各種心律失常的圖形， 確保連續(xù)的心電監(jiān)測質(zhì)量，控制惡性心律失常的發(fā)生。2）急性心力衰竭：心力衰竭多發(fā)生于心肌梗塞時的最初幾天，合并感染、心律失常、大便用力、精神緊張均是常見的誘因，以左心衰竭為主。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率的變化，一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時，應(yīng)立即報告醫(yī)生采取急救措施。3）控制休克：常發(fā)生在發(fā)病1周內(nèi)，在病后2448

4、h內(nèi)，常因廣泛性心肌壞死， 缺血致排血量降低， 心肌收縮和減弱引起的心源性休克， 觀察時應(yīng)密切注意血壓、脈搏、末梢循環(huán)、尿量等變化，并詳細做好記錄。9、生活護理1）飲食護理： ami 患者由于心肌供血不足和絕對臥床導(dǎo)致胃腸蠕動減弱，消化功能降低，進食清淡、易消化、富含纖維素及高熱量的半流質(zhì)飲食，尤其注意注意低脂低鹽、 少食多餐、 避免過飽， 忌暴飲暴食以免增加心臟負擔(dān)， 盡量少食茶、咖啡，忌煙酒。2）排便護理：ami 患者都必須保持大便通暢?；颊叱Ｒ虮忝赜昧ε疟愣黾有呐K負擔(dān)， 誘發(fā)心律失常、 心絞痛、 心源性休克、 心力衰竭， 甚至發(fā)生猝死。 因此，應(yīng)指導(dǎo)患者床上排便， 對便秘者可以適當(dāng)給予

5、緩瀉劑， 如開塞露等， 配合腹部按摩，以解除便秘。氣管插管護理常規(guī)一、用物插管鉗、喉鏡、根據(jù)病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導(dǎo)管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機、膠布、吸引器、2利多卡因。二、操作與配合1、經(jīng)口插管協(xié)助病人取平臥位， 肩下墊一小枕， 頭向后仰， 使口、 咽、 氣管在一條直線上。術(shù)者站于病人頭頂部操作， 將喉鏡從病人口腔右側(cè)伸入， 把舌推至左側(cè)， 見懸雍垂后繼續(xù)向前推，顯露喉頭、聲門。用 2利多卡因 1ml 行表面麻醉，消除咽喉反射。將導(dǎo)管輕柔地經(jīng)聲門插入氣管內(nèi)，經(jīng)過聲門時立即拔出管芯。塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導(dǎo)管。連接麻醉裝置或呼吸機。2、經(jīng)

6、鼻插管術(shù)檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。協(xié)助病人取平臥位， 肩下墊一小枕， 頭向后仰， 使口、 咽、 氣管在一條直線上。從通氣良好的一側(cè)鼻腔插入，經(jīng)后鼻腔接近喉部時，術(shù)者在推進導(dǎo)管的同時，用耳傾聽通氣聲響， 根據(jù)聲音大小， 來調(diào)整病人頭的位置和導(dǎo)管的位置， 調(diào)至氣流聲最大時，將導(dǎo)管插入。向?qū)Ч軆?nèi)吹入空氣，用聽診器檢查導(dǎo)管的位置及是否插入氣管內(nèi)。膠布固定導(dǎo)管，連接呼吸機。3、癥狀護理行床旁胸片確定氣管插管的深度。對呼吸困難或呼吸停止者， 插管前應(yīng)先行人工呼吸、 吸氧， 以免因插管而增加病人缺氧時間。固定導(dǎo)管，檢查其深度。保持氣管插管下端在氣管分叉上12cm,插管過深導(dǎo)致一側(cè)

7、肺不張，插管過淺易使導(dǎo)管脫出。選擇適當(dāng)牙墊，以利于固定和吸痰。保持人工氣道通暢、濕化，按需吸痰。吸痰時注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作， 使用一次性吸痰管， 吸痰順序為氣管內(nèi)一口腔一鼻腔。每次吸痰時間不能超過15 秒。每 12 小時監(jiān)測氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細血管灌注壓35cmh20。做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護理。氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標(biāo)。4、一般護理病室空氣清新，定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫濕度適宜定時更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護理。保證充足的液體入量，液體入量保持每日2500 3000m

8、l更換體位時，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲。拔管前指導(dǎo)病人進行有效的咳嗽訓(xùn)練。拔出氣管插管后應(yīng)密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢。給予病人適當(dāng)?shù)男睦碜o理，減輕病人的焦慮和不安。心跳呼吸驟停護理常規(guī)心跳驟停是指各種原因?qū)е碌耐蝗煌耆Ｖ沟囊环N臨終前狀態(tài)， 為心臟中最嚴(yán)重的一種情況， 若不及時處理， 會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導(dǎo)致死亡。一、臨床表現(xiàn)突然意識喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動脈、頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不出心音消失，呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。心跳驟停的分類：（ 1）心室纖維顫動（室顫）：心電圖上qrs 波群消

9、失，代之以振幅較低、形態(tài)下一、快慢下一的基線擺動，每分鐘達到 250-500 次。這一類型在心跳驟停中約占80%。（2）心室停頓：心電圖上qrs波群完全消失，而是一直線。此時心室肌完全喪失了收縮功能。（ 3）心電 機械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節(jié)律， 也可以是各種不同程度的傳導(dǎo)阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的 qrs 波群）等，但心肌無收縮功能。心臟不能有效排血，測不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復(fù)蘇困難。二、護理要點1、按心血管疾病一般護理常規(guī)。2、按昏迷病人護理常規(guī)。3、快速準(zhǔn)確判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。4、平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關(guān)人員參加心跳未恢

10、復(fù)者，立即行胸外心臟按壓。保持呼吸道通暢與吸氧（流量為 5-6 升） ，必要時行氣管插管和使用人工呼吸器。5、迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。6、心電監(jiān)護，觀察搶救效果，必要時除顫起搏。7、備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給心急救處理。8、隨時密切觀察患者病情變化（ 包括：意識狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等 ） ，并及時準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救過程。并保留安瓿備查。9、復(fù)蘇后的處理：設(shè)專人監(jiān)護，密切觀察心率，心律的變化，心率應(yīng)維持在80-120 次/ 分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能

11、不全，應(yīng)及時采取防治措施。腦缺氧時間較長者，頭部置冰袋，預(yù)防腦水月中，降低顱內(nèi)壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35 度之間，遵醫(yī)囑給以脫水劑，細胞活化劑，保護腦組織。每 30-60分鐘測血壓一次，應(yīng)維持在 80-90/50-60mmhg血壓測不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。復(fù)蘇后的呼吸功能不 健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵病人咳嗽排痰等， 必要時行氣管插管， 使用人工呼吸機或做氣管切開術(shù)。 嚴(yán)格記錄24小時尿量，以判斷病情.預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守各項無菌操作，盡早拔除插 管，合理使用抗菌素?；杳宰o理常規(guī)昏迷即意識喪失。神經(jīng)功能高度抑制，意識完全喪失，不

12、能被喚醒，對外界刺激無意識反應(yīng)。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識障礙。一、臨床分類及表現(xiàn)根據(jù)病人對外界環(huán)境刺激的反應(yīng)以及覺醒的程度進行分類。1、嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)，病人能被痛覺及其他刺激，或言語喚醒，并能做適當(dāng)?shù)倪\動和言語反應(yīng)。 喚醒時意識可以清醒， 當(dāng)外界刺激停止時病人又轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)。 病人的自發(fā)性運動、 自發(fā)性言語比較常見。 有時煩躁不安， 有時動作減少。2、昏睡：強刺激（較重痛覺或較響言語刺激）才可以喚醒，醒后定向力不正確。當(dāng)外界刺激停止時， 立即進入昏睡。 自發(fā)性言語比較少見， ?？梢姷阶园l(fā)性肢體運動。對痛覺刺激呈現(xiàn)防御性的回避動作。3、淺昏迷：強烈的痛覺刺激僅能引起病人肢體簡單

13、的防御性運動，但對外界的語言呼喚聲或強刺激無反應(yīng)。 不出現(xiàn)自發(fā)性言語， 自發(fā)性運動比較少見。 肌力可以正常， 幾種腦干生理反射如瞳孔、 對光反射、 角膜反射及眶上壓痛反應(yīng)可以存在?；蚱渲袀€別反射遲鈍。血壓、脈搏、呼吸等生命體征無顯著改變。4、深昏迷：對外界的一切刺激，包括強烈的痛覺刺激均無反應(yīng)。瞳孔散大，瞳孔對光反射、角膜反射、眶上壓痛均消失，大多數(shù)病人深、淺反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松軟、大小便失禁，可能出現(xiàn)各種形式呼吸障礙，甚至自主呼吸停止。血壓波動，腦電圖示高波幅波逐漸平坦化。二、護理要點1、注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適當(dāng)約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防

14、止?fàn)C傷。2、鼻飼：保證每日足夠的熱量和水，藥丸、丸劑應(yīng)碾碎或粉劑，用水混勻，從鼻飼管中注入。鼻飼管每周換1 次。3、保持呼吸道通暢：1）取仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應(yīng)取下假牙。2）定時翻身、拍背，隨時吸痰，必要時吸氧。3）如痰液阻塞、缺氧嚴(yán)重時，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開術(shù)。4、嚴(yán)密觀察病情變化，注意意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。5、嚴(yán)格記錄24 小時出入量及各種護理記錄，及時準(zhǔn)確留取標(biāo)本送檢，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。6、預(yù)防并發(fā)癥：1）兩眼不能閉合時，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。2）重視口腔護理，每日進行2 次口腔清潔。

15、張口呼吸者，口部蓋濕紗布；3）預(yù)防壓瘡，定時翻身。被動活動肢體，保持床單平整清潔，注意肢體功能位置，防止肌肉萎縮。4）保持大小便通暢，留置導(dǎo)尿管應(yīng)防治細菌感染。5）止墜積性肺炎。急性左心衰竭護理常規(guī)急性左心衰竭是指各種不同的病因，使左心在短時間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低 或心室負荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環(huán)壓力突然增高，在臨床上表現(xiàn)為急性肺水月中和心源性休克。一、臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫荊、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區(qū) 可聞奔馬律，兩肺可聞對稱性漫步濕羅音及哮鳴音，血壓下降、并可出現(xiàn)休克， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟驟停。二、護理要點1、按內(nèi)科護理常規(guī)2、嚴(yán)密觀察神志、呼吸、心率、心律、紫荊及肺部體征，給心電血壓及血氧飽 和度監(jiān)護。3、絕對臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂。4、宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝入，忌飽食，保持大便通暢。5