1、1 .目的：保證康復醫(yī)師、治療師、理療師、護理人員等按規(guī)范 程式給予患者合理的治療與康復。2 .適用范圍：康復醫(yī)學科。3 .定義：腰椎間盤突出癥又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥，是由于創(chuàng) 傷、勞損、椎間盤變性，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫脊髓或神經(jīng)根所表現(xiàn)的 一種綜合征，是常見腰腿痛原因之一。本病好發(fā)于20 50歲青壯年，男性和體力 勞動者多見。4 .職責：保證在治療及康復上達到質和量的標準。5 .標準：6 腰椎間盤突出癥的診斷標準：有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。常發(fā)生于青壯年。腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。脊柱側彎，腰生理弧度消失

2、，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直 腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。偶有 二便失控或/和鞍去麻痹。線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理前凸消失，相鄰邊緣有骨贅增生。、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。7 腰椎間盤突出癥的病理分型：旁側型：多數(shù)為一側突出，少數(shù)為雙側突出。.跟肩型：髓核突出位于神經(jīng)根的外前方，將神經(jīng)根壓向后內側，臨床表 現(xiàn)為根性放射痛，脊柱多向患側彎曲，向患側突起，患側椎旁壓痛及放射痛。.根腋型：髓核突出位于神經(jīng)根的內前方，將神經(jīng)根壓向后外側，臨床表 現(xiàn)為根性放射痛，脊柱多向健

3、側彎曲，向健側突起，健側椎旁壓痛及放射痛。.根前型：髓核突出位于神經(jīng)根的前方，將神經(jīng)根壓向后側，臨床表現(xiàn)為 嚴重根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活動受限，多無側彎畸形，椎旁 壓痛及放射痛明顯。中央型：髓核從問盤后方中央突出。.偏中央型：髓核突出位于椎間盤后方中央偏于一側， 主要壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)，或兩側均受壓，但一側較重而另一 側較輕。.中中央型：髓核突出位于椎間盤后方正中央，一般突 出范圍較大，主要表現(xiàn)為廣泛癱瘓及鞍區(qū)感覺障礙，二便功能障 礙，并無神經(jīng)根刺激或壓迫癥狀?？祻驮u定疼痛評定可采用疼痛目測類比評分法（VAS進行評定：在紙上或尺上劃一 10cm的直線，按毫米畫格，直線左端表示無痛

4、，右端表示極 痛。讓病人目測后在直線上用手指指出某點，表示其疼痛程度。 功能障礙評定關節(jié)活動度評定（見表單1.）徒手肌力評定：.檢查前準備：.1.向受檢者說明徒手肌力評定的意義及步驟，取得受檢者配.2.充分暴露被檢查部位，比較兩側肌肉形態(tài)的對稱性，必要時 測量兩側肢體的圍度；.3.確定與被檢查部位相關的關節(jié)被動活動度，以該范圍作為全 關節(jié)活動范圍，用于衡量肌力大??；.4.正確選擇并擺放受檢者體位，將被檢查肢體擺放于抗重力 位，有效固定身體近端。.檢查時：.1.向受檢者解釋并示范檢查動作，可通過被動活動引導受檢者 完成一次檢查動作；.2.發(fā)出口令囑受檢者收縮肌肉并完成全關節(jié)范圍活動，觀察受 檢者

5、的動作，必要時觸診被檢查肌肉；.3.如果受檢者能夠完成抗重力位全關節(jié)范圍活動，可進一步進 行抗阻運動，將阻力施加于肢體遠端，囑受檢者用最大力量抗阻完 成動作；.4.如果受檢者無法完成抗重力位活動，則須將被檢查部位擺放 于非抗重力位，并用滑板、滑石粉等方法減少接觸面摩擦，囑受檢 者用最大力量收縮肌肉并完成全關節(jié)范圍活動。.檢查后：記錄徒手肌力等級、檢查日期，并評估受檢者表現(xiàn)。. 康復治療康復治療的目的與原則.急性期.1.休息與制動，防止椎間盤繼續(xù)突出。.2.消除神經(jīng)根壓迫因素，促進椎間盤回納。.3.改善局部血液循環(huán)，促進損傷組織修復。.4.消除局部炎癥及水月中解除疼痛。.5.緩解肌肉痙攣，減輕對

6、椎間盤的壓力。. 緩解期.1.松解粘連，消除疼痛。.2.增強腰背肌肌力與耐力，恢復腰椎穩(wěn)定性。.3.鞏固療效，防止復發(fā)。康復治療的方法.臥硬床：仰臥屈傲膝各90度以減輕腰椎間盤壓力。臥床期間， 患者要做些其他的運動，如屈伸四肢、深呼吸等以防止肌肉的廢用 性萎縮。下床板運動時要用腰圍以支持和制動， 活動量和強度要循 序漸進。.牽引.1.目的：增大椎間隙及椎間孔內徑，改善和恢復腰椎骨關 節(jié)解剖關系，使后韌帶緊張，起到向前推壓椎間盤作用。.2.適應癥：腰椎間盤突出癥患者CT或MRI檢查提示腰椎問 盤膨出而未完全破裂，側隱窩狹窄程度不超過原 2/3,椎間盤突 出擠壓椎管未超過原容積1/2或椎管前后徑不

7、小于、左右徑不小 于，突出之椎間盤鈣化的位置不位于側隱窩， 無明顯骨質疏松或 增生搭橋、滑脫及有嚴重心臟病患者。.3.禁忌癥：中央型椎間盤突出有鞍區(qū)麻木、二便失禁者；腰椎間盤突出有明顯神經(jīng)損傷， 如下肢肌力減弱、垂足、拇趾背 伸或足跖屈肌力消失；椎間盤突出使椎管狹窄或并椎管骨性狹 窄，椎管前后徑小于、左右徑小于，行走不超過 500米者；破裂 型椎間盤突出使側隱窩完全消失、椎管容積小于原 1/2或前后徑 小于、左右徑小于，破裂型碎片游離于椎管造成壓迫，外側型（神 經(jīng)根孔型）椎間盤突出直接壓迫神經(jīng)根孔，突出之椎間盤于側隱 窩處鈣化并使之狹窄而經(jīng)保守治療3周癥狀無明顯改善或1年內 無明顯誘因復發(fā)者。

8、.4.牽引方法：根據(jù)牽引力和牽引作用時間分為慢速牽引和 快速牽引。.慢速牽引：根據(jù)牽引力作用時間可分為持續(xù)牽引和間歇 牽引。.患者仰臥位，上身通過肩部固定帶固定，腰椎牽引帶 捆綁于腰部，下肢伸直位或雙膝屈曲位。.牽引的初始重量一般不低于自身體重的 60%可以用體 重的60%-80%如3040kg的重量，起效后再逐漸增加， 通常每35天增加24kg,增至患者耐受重量。.每次牽引2030分鐘，每日1次，1014次為1個 療程。.快速牽引：又稱多方位牽引、三維多功能牽引。該牽引力在03000N 內是一個變量，變量的大小依據(jù)被牽引者腰部肌 肉韌帶等組織的拮抗力。不論性別、身體強弱均 可達到要求的牽引距

9、離，避免了牽引過度和牽引 不足的現(xiàn)象。.患者俯臥于牽引床上，上身和腰臀部分別固定于胸腹 板和腰臀板上，然后將身體上部和下部的固定綁帶收緊， 按 輸入的牽引、屈曲和左右旋轉角度參數(shù)調整牽引床。.當調整完畢后，操作者站立于患側，雙拇指疊壓于患 部棘突或椎旁壓痛點上，右腳腳踏牽引床控制開關，待患者 呼氣時瞬間踩踏腳下的控制開關，操作者拇指同時用力下 壓，完成一次組合牽引。.依據(jù)患者的反應，再行13次的重復，即完成一次 牽引過程。.牽引后，腰圍固定帶固定腰臀部?？焖贍恳话?周 重復一次，總次數(shù)不超過3次。.5.注意事項.腰椎牽引，除了掌握好適應證與禁忌證外，還要注 意與其他治療方法相結合，如藥物肌力

10、訓練，維持正確姿 勢等才能維持牽引效果，取得最佳療效。.如果牽引一周無效，應停止牽引治療，重新評定患 者或改換其他的治療方法。.慢速牽引結束后，松開骨盆帶時不宜太快，以免腹 部壓力突然降低引起患者不適；松開骨盆帶后，應讓患者 仰臥休息數(shù)分鐘后，再站起來。.快速牽引后患者臥床休息35天,可仰臥也可側 臥。.快速牽引1次后1周若病情無改善，原則不再行第 二次牽引?？稍龠x擇其他治療方法。.腰圍固定可增加腰椎的穩(wěn)定性，牽引后使用腰圍固定，在一定程度上限制腰椎的活動度， 有利于病情的好轉， 但不宜超過20天，以免造成腰部廢用性肌萎縮，引起腰椎 不穩(wěn)。.恢復期的患者每天可進行正確的腰部肌肉訓練，增 加腰部

11、肌力，加強腰椎的穩(wěn)定性。.推拿.1.適應癥：一般首次發(fā)作，病程在3個月以內者，或 癥狀和體征較輕者，或不能耐受手術者。.2.禁忌癥：突出物較大，突出物與神經(jīng)根嚴重粘連， 椎管嚴重狹窄、腰椎滑脫、側隱窩狹窄，以及脊椎月中瘤或 有其他脊椎骨質病變者不宜進行推拿。.3.推拿方法：.放松手法：腰痛及坐骨神經(jīng)痛者：揉腰部，滾臀部、滾大腿后側，滾小腿后側，滾大腿外側，滾小腿外側，指撥委中穴，指揉陽陵泉、拿承山，點按解溪、 丘虛。腰痛及股神經(jīng)痛者：滾腰部，滾大腿內側面，滾小腿內側面，滾大腿前面，指揉血海穴，指揉陰陵.復位手法：廠.側臥斜扳法：醫(yī)者立于患側，患者面向醫(yī)者側臥， 頭后仰，健側肢體伸直在下，患側屈

12、曲在上；健側肩 伸直外展90度，患側前臂屈曲置脅部。醫(yī)者以患者頭 側肘關節(jié)壓患者劍峰內側，另一肘關節(jié)壓患者骼后上 棘，同時以該手拇指頂住病變部位相應棘突，雙肘對 抗用力，或有彈響，或無彈響，以指下感知為準，復 位完畢。以手輕撫復位處，緩慢幫助患者臥平，輕搖 患側下肢并做屈伸運動數(shù)次，令患者平臥10余分鐘， 結束治療。.坐式旋轉復位法：患者騎坐于長凳上，醫(yī)者坐于 棘突旋轉側，以對著脊柱側手拇指抵住旋轉棘突，另 手從患者遠側腋下繞過扶患者近側肩，令患者略彎腰 下俯低頭，扳肩旋轉腰椎，或有彈響或無彈響，以扶 棘突手感覺復位為度，復位完畢。.注意事項：.低枕仰臥硬板床34周。.起立可用腰圍固定。.局部

13、注意防寒保暖。.慢性期應臥硬板床并行腰背肌功能鍛煉。.經(jīng)正規(guī)非手術治療半年以上無效，癥狀嚴重 影響工作生活者，可手術治療。.避免長期久坐久立及劇烈運動。.避免劇烈咳嗽或噴嚏，保持大便通暢。.藥物治療藥物可以消除炎癥、改善癥狀，常用的 藥物有如下幾種。.1.非番體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS：較常用的 消炎鎮(zhèn)痛藥，主要機制為抑制前列腺素 的合成和釋放。胃腸道反應等副作用明 顯。近年來出現(xiàn)的COX選擇性抑制劑的 不良反應相對較小。.2.肌肉松弛劑：松解局部肌肉組織以達到消炎鎮(zhèn)痛的作用。.3.輔助性鎮(zhèn)痛藥：包括抗抑郁藥、抗痙攣 藥、抗驚厥藥等，這類藥物與 NSAIDs合 用可以增強鎮(zhèn)痛效果。.4.麻醉性

14、鎮(zhèn)痛藥：多用于緩解急性疼痛， 一般不作為首選。.5.中醫(yī)中藥：許多中藥在消炎鎮(zhèn)痛方面都 有一定的療效。在腰椎間盤突出癥急性期，脊神經(jīng)根袖 處水月中較為明顯，這不僅是引起劇烈 疼 痛的主要原因之一，而且也可由此引起 繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜粘連。為了消除局部的反 應性水月中，可靜脈滴注類固醇類藥物， 服服雙氫克尿塞等利尿劑，靜脈加壓滴 注甘露醇等脫水劑.物理治療物理治療的作用有鎮(zhèn)痛、消炎、 興奮神經(jīng)肌肉和松解粘連等作用。短波、 超短波療法：在起病的初期，為了改善 患部的血液循環(huán)，消除可能產(chǎn)生的滲出、 水月中等炎性反應，減輕因壓迫或刺激神 經(jīng)根而引起的疼痛.注射療法常用吸裂孔注射阻滯療法，即將 藥液經(jīng)吸裂孔注

15、射至硬膜外腔，藥液在 椎管內上行至患部神經(jīng)根處，以減輕局 部炎癥、粘連。一般多采用皮質類固醇 藥液，每周1次，3次為一療程。適用于 疼痛明顯，且一般治療效果不佳者。局部區(qū)域性封閉：可分淺部和深部封閉： 封閉范圍包括腰背筋膜、腰肌起止點及 棘上韌帶、棘間韌帶。一般要求結合壓 痛點及精確的解剖部位進行。.運動訓練運動訓練的作用有維持患者的 正常脊柱形態(tài)，提高腰背肌力量，增強 椎體周圍韌帶彈性等。.1.急性期1周以內，以臥床休息為主，可 以適當墊高下肢以減輕脊柱應力。.2.緩解期逐步開始腰腹肌訓練，注意避免腰椎過度屈曲或過伸。每日23組，每組1015次，每次持續(xù)510秒。疼痛緩解后即可開始側重增加腰

16、背 肌功能的鍛煉，均在硬板床上進行。早 期循序漸進的康復訓練方法有：.直腿抬高法：仰臥位，雙手壓于臀下，慢慢 抬起雙下肢，膝關節(jié)可微屈，堅持1015秒，然后 反復，可有效地防止神經(jīng)根粘連；.五點支撐法：平臥，用頭、雙肘、雙腳五點 支撐，將臀部撐起，抬到最高位；.四點支撐法：用雙手、雙腳將身體全部撐起 呈拱橋狀；.三點支撐法：平臥，用頭、雙腳三點支撐， 將臀背部撐起，臀部盡量抬高（頸椎病變病人除 外）；.飛燕式法：俯臥，頭、雙上肢、雙下肢后伸， 腹部接觸床的面積盡量小，呈飛燕狀。以上鍛煉均 每日34次，每次1520下，循序漸進，逐漸增加 次數(shù)，痊愈后應堅持半年以上。在病癥沒有發(fā)作的 時候，活動不

17、受限制，但一定要先熱身，多做準備 活動，運動中要正確用腰。在各種健身方式中，不 用負重的游泳最適合腰椎間盤突出癥患者。.療效評價治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢復原工作，能行走2公 里以上。好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。未愈：癥狀、體征無改善。.預后及防止復發(fā)的對策腰椎間盤突出癥的預后一般較好，很少留有后遺癥。不過防 止該病的復發(fā)就顯得尤為重要了。一般有如下對策：姿勢不可忽視腰椎間盤突出的原因，多數(shù)是由于長期的不合理姿勢所導致。最初的表現(xiàn)只是姿勢不正，彎腰駝背，局部的過度受力，7時間久了會造成軟組織的慢性損傷，形成腰肌勞損等慢性腰痛，所 以也稱姿勢性腰痛，而腰椎間盤突出則是在此

18、基礎之上進一步積累 的結果。既然姿勢性問題是病因，那么無論是腰椎間盤突出的保守治療， 還是手術治療后的康復，矯正姿勢都是不可或缺的，合理的姿勢是 康復運動的基礎和前提。否則，病因的問題不解決，只能是反復發(fā) 作，惡性循環(huán)，越來越重。人的姿勢是一個力學整體，重心的作用至關重要。大家可 以自我感覺一下：以最挺拔的姿勢站立，重心一定是位于腳跟部位； 而彎腰駝背時，重心一定會前移。從足部解剖結構而言，粗大堅實 的足跟是最適合承重的部位，也是人類特有的，進化的標志。這都 是科學界的共識，那么如何讓人體重心后移，就是矯正姿勢的核心 和原則。倒走效果較好腰椎間盤突出康復期的保守治療方法，目前公認效果較好的是倒

19、 走。其根本，就是作為反向運動，能有效強制人體重心后移，從而矯 正姿勢。同時，也就容易解釋，為什么高跟鞋會導致和加重腰痛癥狀， 因為它的作用是強制人體重心前移。從人體力學角度講，鞋對于人，就相當于建筑物的地基，地 基前傾，重心必然前移，脊柱的彎曲加大，高跟鞋被稱為腰椎殺手道 理也就在于此。所以，大夫們都會告誡椎間盤突出患者不宜穿高跟鞋， 患者也都加以注意。收腹很有必要收腹可以調節(jié)腹部肌肉與腰箭部肌肉的肌力平衡，有利于糾正既椎低頭的毛病，減低椎間盤后緣的壓力。如是腹肌松弛的產(chǎn)婦或大胖 子，最好帶腰圍固定一段時間，我科從患者接受治療就主張患者帶腰 圍，效果很好。矯正貴在堅持腰椎間盤突出患者的姿勢矯正，除了可行的方法，還 需要一定時間的堅持。為了便于堅持，可以選用鞋底為前高后低的矯 形鞋，也叫負跟鞋。 在日常生活中堅持使用，就等于把強制重心后 移的姿勢矯正，延伸到日常生活之中，可作為倒走的替代，更安全， 更有利于取得更好的效果。6 .流程（）7 .表單1、下肢關節(jié)活動度的評定關運 受檢體位節(jié)動牌屈 仰臥或側正常值測角計放置方法軸心固定移動臂 臂股骨大轉與身與股08臥，對側