1、依法執(zhí)業(yè)與醫(yī)療安全概述： 衛(wèi)生部醫(yī)院管理年督導中發(fā)現(xiàn)的問題n片面追求經(jīng)濟利益；n管理人員及醫(yī)務人員法律法規(guī)知識缺乏；n基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理薄弱；n醫(yī)療安全存在隱患；n抗菌藥物臨床應用不合理；n處方管理辦法執(zhí)行不到位；n醫(yī)療服務不方便患者；n不合理收費。（均與依法執(zhí)業(yè)意識相關(guān)） 依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療服務的新觀念n一項社會主義法制建設(shè)的要求（有法可依，有法必依，執(zhí)法必嚴，違法必究）；n兩個重要變化：醫(yī)療衛(wèi)生管理法律體系的建立；群眾維權(quán)意識增強，醫(yī)療糾紛頻發(fā)和復雜化；n三方面意識需要加強：醫(yī)療機構(gòu)管理者依法嚴格管理的責任意識；醫(yī)務人員尊重患者權(quán)利的意識；醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員依法自律與維權(quán)的意識；n四點以依法執(zhí)業(yè)

2、為核心的共識：依法執(zhí)業(yè)是法律法規(guī)的要求；依法執(zhí)業(yè)是防范醫(yī)療事故的基礎(chǔ)；依法執(zhí)業(yè)是保障醫(yī)療安全的前提；依法執(zhí)業(yè)是醫(yī)療安全和醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展的保證！ 依法執(zhí)業(yè)促進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展（要點）1、隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和社會主義法制的建立，醫(yī)療機構(gòu)管理經(jīng)歷了制度化、標準化、科學化，已經(jīng)進入法制化管理的新階段，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員必須樹立法制觀念，落實衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南中“依法執(zhí)業(yè)”評價指標的要求，增強依法執(zhí)業(yè)意識，推進管理法制化。2、學習并理解與醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律制度；明確依法執(zhí)業(yè)是評價醫(yī)療機構(gòu)管理水平的重要內(nèi)容；明確法律責任，提高依法執(zhí)業(yè)的自覺性。3、了解醫(yī)療機構(gòu)可能存在的違法行

3、為及違法執(zhí)業(yè)的主要原因，明確這些行為的法律責任；理解依法執(zhí)業(yè)是醫(yī)療安全和醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展的保證。 防范醫(yī)療事故和糾紛保障醫(yī)療安全（要點）1、了解醫(yī)療糾紛新的概念及發(fā)生醫(yī)療糾紛的主要原因。2、正確認識醫(yī)療侵權(quán)，履行注意義務，避免損害患者權(quán)益。3、了解處理醫(yī)療事故和醫(yī)療侵權(quán)糾紛的法律制度，正確認識依法執(zhí)業(yè)與防范醫(yī)療糾紛的關(guān)系。4、理解醫(yī)療事故的要件，了解醫(yī)療事故的法律責任，掌握預防和處置的管理要點；履行職務責任，落實各項醫(yī)療工作制度、醫(yī)療管理法規(guī)，保障醫(yī)療安全，其本質(zhì)是保障病人安全；掌握方法，妥善處理醫(yī)療事故和糾紛。5、正確認識醫(yī)療服務中自律與維權(quán)的關(guān)系。6、分析侵權(quán)訴訟案例，認識醫(yī)療機構(gòu)敗訴的主

4、要原因是醫(yī)療行為自律存在缺陷；必須依法執(zhí)業(yè)、加強自律，才能保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。只有做到關(guān)心、愛護、尊重患者，才能得到社會群眾的理解和支持。第一節(jié)依法執(zhí)業(yè)促進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展n醫(yī)療機構(gòu)必須依法執(zhí)業(yè)n醫(yī)療機構(gòu)應當關(guān)注的法律法規(guī)n醫(yī)療機構(gòu)存在的違法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象n違法執(zhí)業(yè)的法律責任n違法執(zhí)業(yè)案例一、醫(yī)療機構(gòu)必須依法執(zhí)業(yè)1、 醫(yī)院管理評價指南 明確了依法執(zhí)業(yè)六項考核內(nèi)容：（1）嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。（2）建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。（3）加強各科室服務能力建設(shè)，提供與功能任務相適應的醫(yī)療服務。（4）按照衛(wèi)生行政部門核準的科目執(zhí)業(yè)，嚴禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。（5）專業(yè)技術(shù)人員

5、具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。（6）醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療護理常規(guī)、規(guī)范。2、行政法規(guī)的明確要求 醫(yī)療事故處理條例第五、六條規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員必須學法、知法，做到懂法、守法，以奠定醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的群眾基礎(chǔ)。3、全國醫(yī)院自律與維權(quán)大會討論通過的中華全國醫(yī)院自律公約要求依法治院，依法行醫(yī)。4、醫(yī)學與法學尚未有機結(jié)合，醫(yī)療服務法規(guī)盲區(qū)、盲點多，現(xiàn)實與法規(guī)要求差距大，有法必依、依法執(zhí)業(yè)觀念需要加強。5、衛(wèi)生部在醫(yī)院管理年督查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員缺乏法律知識。二、醫(yī)療機構(gòu)應當關(guān)注的法律制度1、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)；2、衛(wèi)生行政部門規(guī)章、規(guī)范；

6、3、診療護理規(guī)范、常規(guī)；4、醫(yī)療服務職業(yè)道德規(guī)范；5、行政法、民法、刑法的相關(guān)規(guī)定。1、醫(yī)療機構(gòu)管理條例及其實施細則 醫(yī)療機構(gòu)應當遵守的規(guī)定：1）醫(yī)療機構(gòu)宗旨是救死扶傷，防病治病，為公民健康服務。其設(shè)置應當符合所在地政府制定的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，經(jīng)批準設(shè)置，并符合基本標準。2）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)必須經(jīng)縣級以上政府衛(wèi)生行政部門審核、登記，發(fā)給醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證方可開展診療活動。其名稱應由識別名稱（地名、單位等）和通用名稱（醫(yī)院等）依次組成。3）如變更名稱、場所、主要負責人、診療科目、床位及歇業(yè)，都必須向原登記機關(guān)辦理變更登記。 4）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證每1-3年校驗一次，應當在校驗期滿前3個月向登記機關(guān)申

7、請辦理校驗手續(xù)。執(zhí)業(yè)許可證不得偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借。5）醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動，必須遵守法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，按照核準科目執(zhí)業(yè)，不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生工作。應當依法做好危重病人搶救及轉(zhuǎn)診工作，依法出具醫(yī)療證明文書，遵守藥品管理法規(guī)，尊重患者知情同意權(quán)等。6）應當知曉“罰則”及“處罰”的各項具體規(guī)定，防止執(zhí)業(yè)活動中發(fā)生違法行為。 2、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 醫(yī)療機構(gòu)應當關(guān)注的問題n醫(yī)師：是指依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務人員。n執(zhí)業(yè)醫(yī)師分兩級、四個類別。n國家實行醫(yī)師資格考試制度：考試分為二級，四個類別，兩種方式；考試合格后可取得

8、醫(yī)師資格證書。n國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度： 注冊內(nèi)容：執(zhí)業(yè)地點；執(zhí)業(yè)類別；執(zhí)業(yè)范圍。 變更注冊：執(zhí)業(yè)地點、類別、范圍。 重新注冊：中止執(zhí)業(yè)2年以上。n需要注意的幾種情形： 醫(yī)師資格證書作用； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)權(quán)限； 進修醫(yī)師、實習及使用期醫(yī)生執(zhí)業(yè)權(quán)限。n執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須遵守執(zhí)業(yè)規(guī)則。n個體行醫(yī)執(zhí)業(yè)條件嚴格。 3、中華人民共和國護士管理辦法 醫(yī)療機構(gòu)應當明確的規(guī)定：n護士：是指依法取得護士執(zhí)業(yè)證書，并經(jīng)注冊的護理專業(yè)技術(shù)人員。n護士的工作職責：執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人心身，科學護理；緊急情況下及醫(yī)生不在場時的責任；遵守護理規(guī)范、常規(guī)和職業(yè)道德；保護病人隱私權(quán)；自然災害等緊急情況時服從調(diào)遣，參加

9、醫(yī)療救護和預防保健工作；承擔預防保健，宣傳防病知識，進行康復指導，開展健康教育等。 4、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定 醫(yī)療機構(gòu)需注意的問題：n邀請前應向患者說明，征得同意；報院領(lǐng)導批準。會診函應介紹病情，說明擬邀請對象、會診目的、理由、時間及費用。n會診邀請不得超出本機構(gòu)核準的診療科目；不得超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍；技術(shù)力量、設(shè)備設(shè)施應能夠為會診提供必要的醫(yī)療安全保障。n會診結(jié)束后，及時將會診情況通報會診醫(yī)療機構(gòu)，并將會診費用統(tǒng)一支付給會診醫(yī)療機構(gòu)。n違反規(guī)定，衛(wèi)生行政部門將根據(jù)情節(jié)給予相應行政、紀律處分。 6、中華人民共和國傳染病防治法 對醫(yī)療機構(gòu)的要求（八個應當）：n建筑設(shè)計和服務流程，應當符合

10、預防傳染病醫(yī)院感染的要求。應當按照規(guī)定消毒醫(yī)療器械。應當按照規(guī)定銷毀一次性使用的醫(yī)療器具。應當按照衛(wèi)生部規(guī)定的診斷標準和治療要求，提高傳染病醫(yī)療救治能力。應當對病人或疑似病人提供醫(yī)療救護、現(xiàn)場救援和接診治療，書寫并保管病歷資料。應當實行預檢分診制度；對傳染病，應當引導傳染病病人、疑似病人至相對隔離的分診點初診。不具備相應救治能力的，應當將患者及其病歷記錄復印件一并轉(zhuǎn)至具備相應救治能力的醫(yī)療機構(gòu)。 5、鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例 醫(yī)療機構(gòu)指導培訓要注意的問題：n國家鼓勵取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員，開辦村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。n國家實行鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊制度。n開展鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓，要注重條例規(guī)定的執(zhí)業(yè)規(guī)

11、則教育和執(zhí)業(yè)活動中法律責任的教育，提高其依法從業(yè)意識。 規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)不得發(fā)生的七種情形：未按規(guī)定承擔傳染病預防控制工作；未按規(guī)定及時報告?zhèn)魅静∫咔?；發(fā)現(xiàn)傳染病疫情時，未按規(guī)定救護、轉(zhuǎn)診；未按規(guī)定對本單位污染的場所、物品消毒或處置；未按規(guī)定對醫(yī)療器械消毒，或一次性醫(yī)療器具未予銷毀，再次使用；醫(yī)療救治過程中未按照規(guī)定保管醫(yī)學記錄資料；故意泄露傳染病病人及相關(guān)人個人隱私的有關(guān)信息、資料。 7、醫(yī)療廢物管理條例 應當依法集中處理的五類醫(yī)療廢物：一是感染性廢物；二是病理性廢物；三是損傷性廢物；四是藥物性廢物；五是化學性廢物。 在不具備集中處理條件的農(nóng)村，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應按縣衛(wèi)生行政部門及環(huán)保行政部門的要求

12、自行就地處置，做到使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物進行消毒并毀形；能夠焚燒的及時焚燒；不能焚燒的，消毒后集中填埋。 要點：n建立組織，制定控制感染規(guī)劃和管理制度，并組織實施；n確定一人兼職負責感染管理工作，負責技術(shù)指導、管理與監(jiān)督；接受培訓，并培訓職工；熟悉規(guī)范，落實管理規(guī)定。n醫(yī)務人員嚴格履行職責，執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；合理使用抗感染藥物；掌握醫(yī)院感染診斷標準；發(fā)現(xiàn)病例及時報告并處置；參加培訓，并做好自我保護。 8、醫(yī)院感染管理規(guī)范 9、消毒管理辦法 要點：1）建立管理組織，制定管理制度，執(zhí)行國家規(guī)范。2）工作人員應接受消毒技術(shù)培訓，掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

13、3）進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。一次性使用醫(yī)療用品用后及時進行無害化處理。4）發(fā)生感染性疾病暴發(fā)、流行時，應及時報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門，并采取有效消毒措施。5)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)購進消毒產(chǎn)品必須建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制度。 10、中華人民共和國母嬰保健法n醫(yī)療機構(gòu)的兩項職責： 為公民提供婚前保健服務； 要依法做好孕產(chǎn)期保健醫(yī)療服務。n母嬰保健技術(shù)行為人必須取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書和母嬰保健技術(shù)合格證書。n禁止進行胎兒性別鑒定。 11、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例 突發(fā)公共衛(wèi)生事件：是指突然發(fā)生，造成或可

14、能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、不明原因的群體性疾病、傳染病菌種毒種丟失、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。 應承擔的七項職責：按照指定開展突發(fā)事件日常監(jiān)測；提高應對救治能力；開展技能知識培訓，參加演練；發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生突發(fā)衛(wèi)生事件的，應當在2小時內(nèi)報告衛(wèi)生部門，同時向政府報告；應急預案啟動后，服從統(tǒng)一指揮；對致病人員提供醫(yī)療救護和現(xiàn)場救援；做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療，切斷傳染途徑，防止擴散。三、醫(yī)療機構(gòu)存在的違法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象1、撤并或分立的機構(gòu)未辦理執(zhí)業(yè)許可證變更或重新登記手續(xù)繼續(xù)執(zhí)業(yè)（屬無證執(zhí)業(yè)）；買賣、轉(zhuǎn)讓、租借本單位執(zhí)業(yè)許可證給他人執(zhí)業(yè)；使用過期、失效執(zhí)業(yè)許

15、可證執(zhí)業(yè)。2、超登記科目范圍、變更地點、名稱、負責人執(zhí)業(yè)，或基層醫(yī)療機構(gòu)以全科服務的名義擅自開設(shè)專科或開展?？菩缘脑\療服務。3、科室、業(yè)務用房租借、承包或外包給非衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)或者允許其以本單位名義開展診療活動。4、未經(jīng)批準引進或聘用外地未依法辦理變更登記的醫(yī)師執(zhí)業(yè)。5、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。6、未經(jīng)批準或備案擅自開展“義診”。7、不按期申請執(zhí)業(yè)許可證校驗。8、不按規(guī)定處理醫(yī)療廢物，污染周圍環(huán)境；不嚴格遵守消毒管理辦法，手術(shù)器械未達到滅菌要求，甚至重復使用一次性使用的輸液器和注射器。9、超越醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)能力開展手術(shù)等診療技術(shù)服務。違法開展鑒定胎兒性別等違法技術(shù)。10、不了解急危

16、病人的處置原則以及轉(zhuǎn)診的相關(guān)規(guī)定，延誤救治、留滯病人或轉(zhuǎn)診方式錯誤。 11、診療護理行為違反規(guī)范常規(guī)。12、醫(yī)療行為違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)：（1）醫(yī)師違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法發(fā)生第36-39條規(guī)定的15種違法行為；（2）護士違反護士管理辦法發(fā)生第27-29條規(guī)定的3種違法行為；（3）違反醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，發(fā)生第56-58條規(guī)定的11種行為。（4）違反放射防護有關(guān)規(guī)定，受檢者得不到應有放射防護。 產(chǎn)生違法執(zhí)業(yè)行為的主要原因1、法律意識淡薄，法律知識缺乏，對法律法規(guī)、規(guī)范常規(guī)重視不夠，對依法改變現(xiàn)狀認識不足。2、依法行醫(yī)的3種意識不強：依法管理的責任意識； 維護患者權(quán)利意識； 依法行醫(yī)，加強自律，維護權(quán)益

17、的意識。3、經(jīng)濟利益驅(qū)動，擅自擴大診療范圍，不合理診治，檢查；使用違法藥械；以不實宣傳或義診招徠病人，追求不合理的經(jīng)濟利益。4、對全科醫(yī)療和專科醫(yī)療的具體內(nèi)涵理解不足，盲目開展專科技術(shù)服務。 四、違法執(zhí)業(yè)的法律責任n相關(guān)法律法規(guī)均規(guī)定了具體法律責任。n衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)發(fā)現(xiàn)并查實違法行為將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)授權(quán)，視違法性質(zhì)給予行政、紀律處分或處罰；情節(jié)嚴重會被追究刑事責任。n醫(yī)療活動中造成醫(yī)療事故，承擔民事賠償責任或被追究刑事責任。n執(zhí)法缺位、越位將被責問，衛(wèi)生部制定了衛(wèi)生行政執(zhí)法責任制若干規(guī)定和衛(wèi)生監(jiān)督稽查工作規(guī)范，衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法將更加規(guī)范、有力。五、違法執(zhí)業(yè)案例1、無證行醫(yī)：（1）案情：衛(wèi)生監(jiān)督所接

18、舉報，有人在家中非法行醫(yī)，經(jīng)受理并核實后立案。經(jīng)查實，當事人是鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)師，未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證私自在自己家中從事診療活動達4月余，尤其是在非典期間為發(fā)熱患者診治，具有一定社會危害性。（2）合議：違反條例第24條，屬無證行醫(yī)。（3）處罰：根據(jù)條例第44條、細則第77條予以取締；沒收非法行醫(yī)器械；罰款8000元。（4）當事人不服，經(jīng)行政復議及人民法院一審、二審審理，均維持衛(wèi)生監(jiān)督所的行政處罰決定。 2、聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)：（1）案情：某市衛(wèi)生監(jiān)督所對取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場監(jiān)督，抽查七位從事診療工作的人員證件，其中六人無醫(yī)師或護士執(zhí)業(yè)證書。（2）合議認定：屬于醫(yī)療機構(gòu)任用非衛(wèi)生技

19、術(shù)人員從事醫(yī)療技術(shù)工作，違反了條例第28條“醫(yī)療機構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作”的規(guī)定。（3）行政處罰：按照條例第48條、細則第81條，責令立即改正，并處以罰款4500元。（根據(jù)細則第81條，任用非衛(wèi)生技術(shù)人員超過2人，可依法吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。） 3、超執(zhí)業(yè)科目范圍行醫(yī)：（1）案情：衛(wèi)生監(jiān)督所接舉報，對某醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)開設(shè)“骨質(zhì)增生科”未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，屬于超診療科目范圍開展醫(yī)療活動。檢查醫(yī)務人員2人，其中一人只有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書，另一人執(zhí)業(yè)證書的執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)，分別屬于非醫(yī)師執(zhí)業(yè)和超醫(yī)師執(zhí)業(yè)科目范圍執(zhí)業(yè)。（2）合議：醫(yī)院違反條例第26條規(guī)定，診療活動超出

20、登記科目范圍；違反細則第28條規(guī)定，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療技術(shù)工作。（3）行政處罰：按條例第47、48條，細則第80、81條規(guī)定，對該醫(yī)院給予警告；責令立即改正；并處以罰款4000元。 4、出租房屋給他人違法行醫(yī)（1）案情：與外地研究部門合作以中藥治療乙肝，通過媒體不實宣傳。衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)診療科室具有外包性質(zhì)；外來行醫(yī)者無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；病毒數(shù)量檢測存在虛假性；醫(yī)療廣告未經(jīng)審批等違法事實。（2）合議認定：科室外包屬無證行醫(yī)；無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行醫(yī)及無基因擴增技術(shù)上崗證，屬非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療技術(shù)工作；擅自刊播醫(yī)療廣告，違反了醫(yī)療廣告管理辦法。（3）行政處罰：按條例第44條，細則

21、第77條，責令立即停止該項診療活動，并處罰款8000元；違法發(fā)布醫(yī)療廣告移交工商行政部門查處；責令當事人依法向受損害的就診人退賠。 依法執(zhí)業(yè)促進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展n依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)的監(jiān)督執(zhí)法力度逐步加強，違法執(zhí)業(yè)行為會受到行政、紀律處分或處罰。n醫(yī)療活動中違反診療護理規(guī)范常規(guī)的行為，往往是在發(fā)生醫(yī)療糾紛時被暴露出來，一旦證實，即構(gòu)成醫(yī)療行為的違法性，造成糾紛處理的被動，會在民事訴訟中敗訴，甚至被追究刑事責任。n醫(yī)療機構(gòu)應當依法執(zhí)業(yè)，加強醫(yī)療和預防保健服務質(zhì)量監(jiān)控，有效防止醫(yī)療活動中發(fā)生違法行為，奠定醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展和醫(yī)療安全的堅實基礎(chǔ)。 第二節(jié) 防范醫(yī)療事故和糾紛保障醫(yī)療安全n相關(guān)概念n處理

22、醫(yī)療事故和糾紛的法律制度n醫(yī)療事故和糾紛的防范與處理n依法執(zhí)業(yè)保障醫(yī)療安全n醫(yī)療事故和糾紛案例1、醫(yī)療糾紛 是指發(fā)生在醫(yī)患之間，因患方對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的醫(yī)療服務不滿或?qū)υ\療結(jié)果及產(chǎn)生的原因不認同而發(fā)生的爭議。 不同的法規(guī)文本對醫(yī)療糾紛有不同的提法。 當前，侵害患者人身權(quán)，已成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的新因素。 影響醫(yī)患關(guān)系因素較多，時有發(fā)生的醫(yī)療糾紛涉及醫(yī)患雙方合法權(quán)益、醫(yī)療秩序、醫(yī)療安全以及醫(yī)學科學發(fā)展等問題受到社會各界廣泛關(guān)注。 一、相關(guān)概念 2、醫(yī)療侵權(quán)n醫(yī)療行為侵權(quán)的四個要件： 即違法性、主觀過錯、損害后果及過錯與損害后果的因果關(guān)系。n醫(yī)療行為具有兩重性，即救死扶傷和損害人身。n不傷害原則

23、：醫(yī)療損害的底線原則，強調(diào)醫(yī)生高度負責，培養(yǎng)保護病人健康安全的理念，使損害不可超過合理限度，而并非是消除所有損害。n醫(yī)療侵權(quán)引起的訴訟叫做醫(yī)療侵權(quán)訴訟，要證明醫(yī)療行為與損害無關(guān)，必須有證據(jù)。n民訴法規(guī)定七種證據(jù)：書證、物證、證人證言、視聽資料、當事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄 。 3、醫(yī)療事故n條例對醫(yī)療事故定義明確。n條例規(guī)定了處理原則。 n條例是處理醫(yī)療事故爭議的專門性法規(guī)，適用范圍不包括醫(yī)療事故以外原因引起的醫(yī)療糾紛。n條例中不屬于醫(yī)療事故的六項免責規(guī)定。n免責規(guī)定是一把保護傘，理解才能運用好。 醫(yī)療事故等級n判定等級的要點：是以客觀、可檢出、有標準的損害程度為依據(jù)；是確定賠償數(shù)額的重要因

24、素；與醫(yī)護人員的責任程度無關(guān)。n醫(yī)療事故分為四級十二等237種情形：一級：死亡為甲等；重度殘疾，生活不能自理為乙等，分五種情形；二級：中等殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙，分甲、乙、丙、丁四等80種情形；三級：輕度殘疾、器官組織損傷致一般功能障礙，分甲、乙、丙、丁、戊五等135種情形；四級：造成患者明顯人身損害的其他后果，無功能障礙或其他并發(fā)癥，包括16種情形。（具體案例） 醫(yī)療機構(gòu)的舉證責任：n主觀性病歷資料原件；n客觀性病歷資料原件；n搶救急?；颊?，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記的病歷資料原件；n封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)對這些物品、實物作出的

25、檢驗報告；n與鑒定有關(guān)的其他資料。n無正當理由未如實提供上述資料，導致技術(shù)鑒定不能進行的，應當承擔責任。 醫(yī)療機構(gòu)不配合技術(shù)鑒定的責任 n不如實提供相關(guān)材料或不配合相關(guān)調(diào)查，導致鑒定不能進行的，應當承擔醫(yī)療事故責任。患者提出判定事故等級及責任程度的，衛(wèi)生部門可委托醫(yī)學會進行等級判定，二級、三級無法判定等的，按同級甲等定。責任程度按完全責任判定。n無故不參加隨機抽取專家的，經(jīng)患者同意后，由患者和醫(yī)學會按照有關(guān)規(guī)定隨機抽取。n醫(yī)療機構(gòu)對判定或者鑒定結(jié)論不服，提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者再次鑒定申請的，衛(wèi)生行政部門不予受理。4、當前發(fā)生醫(yī)療糾紛的主要原因（1）醫(yī)學普及性不足，醫(yī)患認識有差距；（2）醫(yī)療服

26、務存在缺陷；（3）責任心不強；（4）執(zhí)業(yè)品德缺陷；（5）法律意識差；（6）醫(yī)患之間溝通不足，信任度不高；（7）少數(shù)患者謀求不恰當利益；（8）某些宣傳的不良導向。二、處理醫(yī)療事故和糾紛的法律制度1、醫(yī)療事故處理條例 體現(xiàn)三項民法原則：（1）訴訟后行政不受理原則；（2）民事責任賠償原則；（3）尊重患者生命健康權(quán)原則： 1）規(guī)定了醫(yī)療事故的三類責任： 第55條規(guī)定行政責任；第50條規(guī)定民事責任； 第55條規(guī)定刑事責任； 2）第56條、第58條嚴格約束醫(yī)方11種行為 2、民法通則 規(guī)定了民事法律責任的三項歸責原則：n過錯責任原則：公民法人由于過錯侵害他人財產(chǎn)、人身的，應當承擔民事責任。n公平責任原則：

27、當事人對造成損害都沒有過錯，可以根據(jù)實際情況，由當事人分擔民事責任。n無過錯責任原則：沒有過錯，但法律規(guī)定應當承擔民事責任的，應當承擔民事責任。n規(guī)定了人身損害的經(jīng)濟賠償原則。 3、最高院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 提出兩項原則n舉證責任倒置原則：指基于法律規(guī)定，將通常情形下本應由提出主張的一方當事人（一般是原告）就某種事由不負擔舉證責任，而由他方當事人（一般是被告）就某種事實存在或不存在承擔舉證責任，如果該方當事人不能就此舉證證明，則推定原告的事實主張成立的一種舉證責任分配制度。n推定過錯責任原則n在侵權(quán)行為法上，就是受害人在訴訟中，能證明違法行為與損害事實之間的因果關(guān)系的情況下，如果加害人

28、不能證明損害的發(fā)生自己無過錯，那么就從損害事實的本身推定被告在致人損害的行為中有過錯，并為此承擔賠償責任。4、最高人民法院關(guān)于參照醫(yī)療事故處理條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知 n明確條例的法律適用；n明確醫(yī)療事故司法鑒定交由醫(yī)學會組織；n明確醫(yī)療事故引起的賠償責任參照條例第49-52條規(guī)定辦理；n將醫(yī)療糾紛分為醫(yī)療事故引起的賠償糾紛和因醫(yī)療事故以外原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，規(guī)定后者適用民法通則的。 5、合同法 醫(yī)療服務合同違約訴訟早已開了先河。n早在2004年8月，最高人民法院以公報公布一起醫(yī)療服務合同違約案。n公共醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)在非緊急情況下履行醫(yī)療服務合同時，未經(jīng)同意擅自改變雙方約定的方

29、案，屬于履行合同義務不符合約定的行為。 6、關(guān)于司法鑒定管理問題的決定 該決定將對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定產(chǎn)生重要影響：n法院可以直接委托進行異地鑒定；n規(guī)避當?shù)匦l(wèi)生行業(yè)的內(nèi)部保護現(xiàn)象；n專家須在鑒定書上簽字或蓋章；n鑒定專家應當出庭接受質(zhì)詢；n鑒定機構(gòu)之間沒有級別和隸屬關(guān)系，鑒定結(jié)論效力一致。n進一步告戒醫(yī)療機構(gòu)要依法執(zhí)業(yè)防范糾紛。三、醫(yī)療事故和糾紛的防范與處理1、醫(yī)療事故的構(gòu)成要件n主體要件 主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員。n違法要件（1）違法：行為違反條例第五條規(guī)定；（2）不作為的違法行為： 判定不作為違法行為的前提有二： 當事人有實施該行為的特定義務而未履行； 行為人有履行義務的實際可能，而未能履

30、行。 n過失要件（1）診療護理過失行為：醫(yī)療活動中，行為人主觀上違反必要的注意義務（并非故意），在客觀上造成患者人身損害的一種心理態(tài)度和診療行為。（2）過失分為兩種： 疏忽大意過失： 過于自信過失：n人身損害要件 患者人身損害后果是診療護理工作中直接造成的不良后果，包括醫(yī)療事故分級標準中所列舉的四級十二等237種人身損害的情形。 如：護士誤將亞硝酸鈉誤為葡萄糖，造成患者死亡的嚴重后果； 施行膽囊手術(shù)時，誤傷膽總管予以修復或不得不行膽腸吻合手術(shù)。 n行為與損害存在因果關(guān)系要件 *兩者缺一不可，且必須存在因果關(guān)系。 *因果關(guān)系有多種類型。 *醫(yī)療機構(gòu)應特別注意異步及助成因果關(guān)系： 異步：搶救重傷員

31、，未能履行注意義務，病情判斷不當，或轉(zhuǎn)診時違反規(guī)定等過失行為造成患者人身損害加重，承擔本不應該承擔的責任； 助成：聽信患者要求提供幫助，不當使用藥品造成患者不良后果，承擔了不該承擔的責任。 2、履行職責防范醫(yī)療事故和糾紛 （1）加強三基三嚴培訓與管理：n普及法律法規(guī)知識，嚴格依法執(zhí)業(yè)。n以嚴格要求、嚴密組織和嚴謹態(tài)度開展經(jīng)常性的培訓，讓每位醫(yī)務人員都能夠掌握基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)技能。n增強質(zhì)量意識，提高醫(yī)療和預防保健服務水平。n依法急救處置，嚴格把握轉(zhuǎn)診時機并正確轉(zhuǎn)送急危重病人。（2）完善并認真落實各項工作制度： 落實關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量及安全的八項管理制度：n首診負責制度n三級醫(yī)師查房制度n疑難

32、危重病人會診討論制度n術(shù)前討論制度n死亡病例討論制度n分級護理制度n查對制度n重大醫(yī)療過失責任追究制度 （3）落實病歷書寫管理制度，防止文書缺陷 病歷書寫制度的重點：1）遵守病歷書寫基本規(guī)范（試行）基本要求；2）重視門診病歷及門診登記的書寫；3）遵守住院病歷書寫規(guī)范：主觀性資料5項；客觀性資料14項；4）注意書寫要點：時效性，必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成；真實性，全面如實書寫問診、查體、輔助檢查及治療操作等情況；完整性，各項內(nèi)容項目齊全完整，語言流暢邏輯性強；履行告知義務；保護患者的隱私；5）注意病歷書寫常發(fā)生的缺陷。 病歷管理制度的重點： 遵守病歷管理規(guī)定，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料

33、，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料；只受理患者復印復制客觀性病歷資料的申請；按規(guī)定封存、啟封主觀性病歷資料。 病歷是優(yōu)勢證據(jù)： 是醫(yī)務人員依據(jù)職權(quán)制作的公文書證，證明力一般大于其他書證。如不依法書寫和管理，訴訟時會因舉證不能而敗訴。 （4）落實處方管理制度，促進合理用藥 醫(yī)師處方的權(quán)限： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權(quán)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師有與注冊執(zhí)業(yè)地點、科目范圍相應的處方權(quán)； 藥學專業(yè)技術(shù)人員的責任： 調(diào)劑處方藥品憑處方，認真審核、準確調(diào)配，并向患者交待、指導；確認處方的合法性，審核處方適宜性、安全性，是否濫用、有無失誤；落實四查十對；有權(quán)拒絕不規(guī)范、不合法處方。（5）遵守知

34、情同意簽字制度 “知情同意”是醫(yī)療服務中一個現(xiàn)實的新問題，已成為醫(yī)療侵權(quán)賠償又一因素。1）知情同意權(quán)人身權(quán)組成部分：2）知情同意權(quán)的含義：不僅是讓患者參與，更是體現(xiàn)對其人格、尊嚴和個性化權(quán)利的尊重；是現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的基本理論準則，也是當前醫(yī)患關(guān)系的“新支點”。 醫(yī)療知情權(quán)的行使者應是患者本人，患者自愿放棄、委托或無民事行為能力，親屬可以行使。3）如何尊重患者的知情同意權(quán)：n讓患者真正知情；n幫助患者作出正確的選擇；n尊重患者的自愿和自主；n緊急情況下，醫(yī)務人員不能拒絕急救處置，應及時告知患者近親屬、關(guān)系人或醫(yī)療機構(gòu)負責人；n醫(yī)方不能以告知作為推卸應負責任的手段或憑據(jù)；n在無因管理情況下，也要尊重

35、患者權(quán)益及知情同意權(quán)；n正確認識知情同意和告知義務是尊重的前提。 4）法定的知情同意書簽字人：n病歷書寫基本規(guī)范第十條規(guī)定了六種有效知情同意簽字人。n當前，知情同意權(quán)引發(fā)的醫(yī)療侵權(quán)賠償糾紛較多，應引起醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的高度重視。n醫(yī)療活動中，應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答咨詢，并避免對患者產(chǎn)生不利后果，努力避免疏忽告知或告知存在瑕疵構(gòu)成的侵權(quán)過錯。（6）培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力是履行告知義務的基本功1）溝通是用醫(yī)學語言實現(xiàn)醫(yī)患互動；2）醫(yī)患溝通是醫(yī)務人員的必修課；3）掌握醫(yī)患溝通的原則和技巧；4）醫(yī)務人員的溝通藝術(shù)；5）患者歡迎善于溝通的醫(yī)務人員： 善于說服他人；善于

36、識別醫(yī)患溝通時的紅綠燈；善于增強患者康復信念和信心；善于運用心理暗示；善于在溝通時與患者保持情感同步；善于化解溝通中的阻力等。3、制定并落實醫(yī)療事故防范和處理預案 內(nèi)容應包括：（1）積極預防醫(yī)療事故； （2）嚴格執(zhí)行報告制度 及時發(fā)現(xiàn)，逐級報告，調(diào)查核實，并向患者通報、解釋；（3）及時處置醫(yī)療事故 ，努力減輕損害 ；（4）依法保管好有關(guān)證據(jù) 依法封存、啟封主觀性病歷資料及現(xiàn)場相關(guān)物品；（5）依法處理死亡患者遺體 。 4、發(fā)揮醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員作用（1）設(shè)置醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門和組織，加強監(jiān)督與防范，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，避免醫(yī)療事故。（2）專（兼）人員履行五項職責：制定工作計劃制度，建立監(jiān)控指標

37、體系和科學評價方法，研究日常監(jiān)控工作措施；加強日常監(jiān)控，組織檢查、考核、評價，判定指標完成情況，提出改進措施；監(jiān)督法規(guī)執(zhí)行情況，提出合理化建議，促進醫(yī)療服務質(zhì)量提高；承擔醫(yī)患溝通職責，認真接待來訪、投訴，提供醫(yī)療糾紛處理程序的相關(guān)咨詢服務；做好醫(yī)療事故及糾紛的處理工作。（3）提高投訴接待和妥善處理糾紛的能力 n認真接待，傾聽意見；耐心細致，有理有節(jié)；解釋說明，避免新的沖突；n調(diào)查核實，采取措施；減輕損害，消除隱患；及時向患者反饋有關(guān)情況，及時報告有關(guān)情況；分析管理的薄弱環(huán)節(jié)，采取對應措施，加強監(jiān)控和管理。（4）向患者提供服務 n向咨詢?nèi)私榻B醫(yī)療服務特色，解答疑問；n向糾紛投訴人告知處理程序和解

38、決途徑，權(quán)利和義務。以積極、熱情、周到的服務有效縮小醫(yī)患認識距離，提高信任度，平抑過高期望值，為提高衛(wèi)生院社會信譽度發(fā)揮應有的重要作用。 5、妥善處理醫(yī)療糾紛（1）關(guān)注醫(yī)療服務中醫(yī)患關(guān)系的敏感環(huán)節(jié) n醫(yī)學不僅是技術(shù)，也是藝術(shù)，n滿足群眾需要，醫(yī)療機構(gòu)應當搭建與社會及公眾之間溝通的橋梁，融洽情感，普及醫(yī)學知識。n提供的服務與群眾期望合拍，防范糾紛發(fā)生，實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系和諧。 （2）關(guān)注的敏感環(huán)節(jié)：n開展健康教育，普及醫(yī)學知識；n克服醫(yī)療服務缺陷，加強依法執(zhí)業(yè)教育，尊重患者權(quán)利；n倡導人文化服務，關(guān)心、愛護、尊重患者，提高醫(yī)患之間信任度；n發(fā)生糾紛時，認真溝通，勇于承擔過錯責任，維護患者合法利益；n加

39、強社會聯(lián)系，減少某些宣傳的不良影響。 （3）明確醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務 在醫(yī)療服務中：n患者的權(quán)利：平等醫(yī)療權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)、監(jiān)督權(quán)、獲取資料權(quán)、診治選擇權(quán)、合理診治權(quán)、合理付費權(quán)、損害索賠權(quán)等權(quán)利；n患方的義務：尊重醫(yī)務人員、遵守醫(yī)療工作制度、遵守醫(yī)囑配合治療、自我保健促進康復、支持醫(yī)學科技發(fā)展等；n醫(yī)方的權(quán)利：維護醫(yī)療秩序權(quán)、受尊重權(quán)、特殊診療干預權(quán)、獲取正常報酬權(quán)等；n醫(yī)方的義務：合理診治患者疾病并減輕其痛苦，尊重患者知情權(quán)、隱私權(quán)等各種權(quán)利。 在處理醫(yī)療事故與糾紛中：n患方的權(quán)利：復印復制客觀性病歷資料，要求封存主觀性病歷資料；申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和再鑒定；隨機抽取鑒定專家；申請衛(wèi)

40、生行政部門處理；向人民法院提起醫(yī)療侵權(quán)訴訟；選擇解決醫(yī)療賠償爭議的途徑；n患方的義務：支付復印病歷和申請鑒定的費用；遵守一年的申請鑒定期限；不干擾鑒定，不擾亂醫(yī)療秩序；不得滋事，不得搶奪病歷資料；親屬對死因有爭議時，不拒絕醫(yī)方尸檢建議，依法及時處理遺體等；n發(fā)生糾紛后，醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)維護合法權(quán)益；更應當特別注意尊重患者的權(quán)利，妥善處理糾紛，積極配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，履行舉證責任。（4）熟悉解決醫(yī)療糾紛的主要途徑 當前，有多種可選擇途徑：n雙方平等協(xié)商；n一方申請衛(wèi)生行政部門處理；n一方向人民法院提起訴訟；n雙方協(xié)商并申請仲裁委員會調(diào)解；n少數(shù)省規(guī)定了部分糾紛可申請“消協(xié)”調(diào)解。（5）掌握處理醫(yī)療

41、糾紛的注意事項n及時啟動醫(yī)療糾紛處理預案。n正視現(xiàn)實、運用法規(guī)，冷靜、理智、克制，不回避矛盾，積極探討解決途徑，防止事態(tài)激化。n主動與患者接觸溝通，態(tài)度誠懇，盡量滿足合理要求，原則問題不一味忍讓。及時嚴正制止破壞行為并保留證據(jù)。n正確對待媒體，配合有關(guān)部門調(diào)查取證，必要時律師介入。院長親自關(guān)注，對糾紛過程、性質(zhì)及可能產(chǎn)生的法律后果做到心中有數(shù)，為最終妥善解決糾紛作好充分準備。（6）協(xié)商解決醫(yī)療糾紛值得提倡n如糾紛事出有因，應以誠懇態(tài)度與患者協(xié)商解決。不可掩蓋事實，也不可利誘病人。告知患者真實情況，權(quán)利和義務及解決糾紛的法定途徑，待患者權(quán)衡并信任后，自愿選擇平等協(xié)商解決，簽訂有效的協(xié)議書。n協(xié)商

42、解決省時省力省費用，應體現(xiàn)平等主體的真實意愿，不可強加與人，程序不能從簡。對爭議的事實要經(jīng)調(diào)查核實后向患者通報解釋，取得理解認可。協(xié)議在雙方知情基礎(chǔ)上形成，內(nèi)容應合法，經(jīng)濟補償應合理。涉及重大醫(yī)療過失或醫(yī)療事故，應在簽字后一周內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門書面報告，并附具協(xié)議書。“仲裁調(diào)解書”是協(xié)商解決的最高、最穩(wěn)妥的法律文書形式。 四、依法執(zhí)業(yè)加強自律 1、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員關(guān)注維權(quán)n侵害醫(yī)方合法權(quán)益的行為時有發(fā)生，有打砸醫(yī)院事件的，打傷醫(yī)務人員的等，單起最高賠償額92萬元，不僅造成醫(yī)方經(jīng)濟損失、損害醫(yī)務人員工作積極性，也造成不良社會影響，危害公眾利益。n在糾紛中醫(yī)方被侵害的主要權(quán)益有財產(chǎn)權(quán)、醫(yī)療

43、秩序權(quán)、名譽權(quán)及工作人員人身權(quán)等。n少數(shù)地方發(fā)生患者集團化暴力維權(quán)沖突，使“私了”被少數(shù)患者非理智行為所異化，增加了解決醫(yī)療糾紛的難度，以至少數(shù)城市讓公安部門在醫(yī)院設(shè)立警務點來維護醫(yī)療秩序，令人擔憂。n要為維護醫(yī)療機構(gòu)合法權(quán)益大聲疾呼！如果醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的合法權(quán)益得不到保護，必然會影響醫(yī)療工作秩序，影響醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展，影響醫(yī)務人員工作熱情和進行醫(yī)學探索的積極性，最終會影響公眾利益。 2、法律法規(guī)保護醫(yī)方的合法權(quán)益n保護財產(chǎn)權(quán)：憲法，民法通則n維護正常醫(yī)療秩序權(quán)：治安管理處罰條例n保護名譽權(quán)：民法通則n保護人身權(quán)：憲法n行政機關(guān)負有法律責任：行政訴訟法 3、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員更應注意

44、自律n自律是職責要求：醫(yī)療機構(gòu)肩負治病救人的神圣職責，只有以群眾利益為本，加強自律、糾正偏差，提高服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全、病人安全。n談維權(quán)必先自律：醫(yī)務人員的醫(yī)德自律已進入新的境界；群眾法律意識增強，醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)意識必須強化；在醫(yī)方缺乏自律而引發(fā)的醫(yī)療糾紛中，醫(yī)務人員無法實現(xiàn)維權(quán)愿望。n醫(yī)院自律與維權(quán)的原則應該是加強自律，依法維權(quán)。醫(yī)院要堅持自律為先，弘揚白求恩精神，堅持以人為本，以民為先，以病人為中心的服務宗旨，盡可能讓病人滿意，是維護權(quán)益的前提。n中華全國醫(yī)院自律公約十項自律規(guī)定： 依法治院，依法行醫(yī)，嚴格遵守國家法律法規(guī)和部門規(guī)章；嚴格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，貫徹落實衛(wèi)生部

45、加強行風建設(shè)的要求；尊重患者的醫(yī)療權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等各項權(quán)利；醫(yī)療服務要做到使患者明白就醫(yī)，明白醫(yī)療花費，知道醫(yī)院診療流程及相關(guān)規(guī)定，依法就醫(yī)；要以病人為中心，尊重醫(yī)學原則，合理用藥，合理檢查，合理收費，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務；教育醫(yī)務人員愛崗敬業(yè)，對工作認真負責，對技術(shù)精益求精，努力提高醫(yī)療技術(shù)水平；確保醫(yī)療安全，妥善處理醫(yī)療糾紛；努力創(chuàng)造條件，營造良好的人文、綠色醫(yī)療環(huán)境；嚴禁虛假宣傳和不正當競爭；誠懇接受社會監(jiān)督，加強科學管理，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量。4、古往今來醫(yī)界總是強調(diào)自律 n唐代醫(yī)圣孫思邈強調(diào)：謙恭，禮節(jié)，無自妄尊。nHippocrates強調(diào):竭力為患者，杜絕錯誤診治。n香港醫(yī)

46、院管理局行政總裁指出，一旦醫(yī)師群體不能履行自律責任，醫(yī)療道德及操守為社會所詬病，公眾必將群起而攻之，甚至剝奪其專業(yè)自主權(quán)。5 5、“注意”成為醫(yī)師自律的義務 n醫(yī)務人員應當履行職務上的注意義務，就是指在每一項具體醫(yī)療行為中的注意義務，主要包括問診、診斷、治療三個方面。如問診是否充分，診斷是否正確，治療是否及時、規(guī)范等。n“注意義務”是高標準要求。n“注意義務”是醫(yī)療服務特點決定的，是最大限度地保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的需要。n深刻理解醫(yī)療預防保健服務中“注意義務”的內(nèi)涵。五、依法自律保障醫(yī)療安全 1、法官分析醫(yī)療侵權(quán)訴訟（1）醫(yī)方何以多敗訴：1）手術(shù)技術(shù)過錯：術(shù)中疏忽大意損傷臨近臟器；2）診治行為

47、過錯致事故：患者因車禍骨折，給予髓內(nèi)釘固定，但取出過早造成再次骨折；3）不作為過錯導致?lián)p害：宮外孕致失血性休克，急需輸血，醫(yī)方卻以未能及時交費為由拒絕救急處置，構(gòu)成不作為過錯；4）醫(yī)療行為過失造成過錯：患者因小腿纖維瘤手術(shù)，醫(yī)師未做病理卻以不能排除惡性為由，一并切除部分神經(jīng)纖維致六級傷殘；5）履行職責不到位：患者中度脫水，醫(yī)囑為一級護理，卻要求患者去作常規(guī)檢查，而未能及時輸液，亦未按一級護理執(zhí)行醫(yī)囑，延誤救治時機；6）醫(yī)療行為存在過錯：患者左腎多發(fā)結(jié)石，體質(zhì)差，基層醫(yī)院條件有限，卻勉強手術(shù)，術(shù)后發(fā)生尿漏又未及時處理造成輸尿管狹窄；7）其他情形：不能提供病歷資料或病歷涂改、偽造，有增減痕跡造成舉

48、證不能，被推定過錯；違法聘用無資質(zhì)人員行醫(yī)；執(zhí)業(yè)醫(yī)師跨類別、超范圍或異地執(zhí)業(yè)等。 （2）法官對醫(yī)師自律的建議1）應強化醫(yī)務人員的工作責任心、責任感、職業(yè)道德和情操；2）增強嚴格依法執(zhí)業(yè)、尊重患者權(quán)利意識，自覺約束醫(yī)療活動中的醫(yī)療行為；3）加強學習，不斷提高政治素質(zhì)和業(yè)務素質(zhì)；4）針對醫(yī)療行為的特點，準確掌握相關(guān)法律法規(guī)所確定的義務和責任的內(nèi)涵。 2、醫(yī)療行為自律是訴訟抗辯成功的基礎(chǔ) 訴訟策略：n實事求是，闡述理由，坦誠面對過錯；關(guān)注醫(yī)與法溝通，利于法官認可和法庭調(diào)解。n關(guān)注證據(jù)，并以真實有效的資料舉證；重視舉證責任，從醫(yī)學和事實角度闡述觀點。 抗辯策略：n一是為不承擔民事責任抗辯；二是為只承擔

49、有限責任抗辯；三是為合理賠償抗辯。n依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療行為自律是有效證據(jù)源泉，是抗辯成功的基礎(chǔ)。n3、醫(yī)療行為自律是訴訟勝訴或敗訴的關(guān)鍵 第三節(jié)：認定醫(yī)療事故必須具備下列五個構(gòu)成要件 第一，醫(yī)療事故的責任主體必須是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務第一，醫(yī)療事故的責任主體必須是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員人員n案例；案例；某衛(wèi)生院值班醫(yī)生由于家中有事，就讓一位剛剛衛(wèi)校某衛(wèi)生院值班醫(yī)生由于家中有事，就讓一位剛剛衛(wèi)校畢業(yè)的學生頂替自己上夜班。晚上收治了一名患大葉性肺炎畢業(yè)的學生頂替自己上夜班。晚上收治了一名患大葉性肺炎的病人，遂給予輸液治療。夜里，當?shù)谝黄恳后w滴完后，病的病人，遂給予輸液治療。夜里，當?shù)谝黄恳后w滴完后，病人家屬

50、找醫(yī)生續(xù)下一瓶液體。該學生睡眼惺忪，在昏暗的房人家屬找醫(yī)生續(xù)下一瓶液體。該學生睡眼惺忪，在昏暗的房間中信手拿起一個間中信手拿起一個“葡萄糖葡萄糖”液瓶，以為是那瓶已事先加入抗液瓶，以為是那瓶已事先加入抗生素準備繼續(xù)給病人用的液體，換上液體后，繼續(xù)給病人滴生素準備繼續(xù)給病人用的液體，換上液體后，繼續(xù)給病人滴注。大約注。大約10分鐘后，病人突然大聲驚叫，繼之抽搐，迅速死分鐘后，病人突然大聲驚叫，繼之抽搐，迅速死亡。再仔細檢查輸入藥物，發(fā)現(xiàn)是將裝在葡萄糖瓶中的煤油亡。再仔細檢查輸入藥物，發(fā)現(xiàn)是將裝在葡萄糖瓶中的煤油誤輸給病人了。誤輸給病人了。n分析：本案不屬于醫(yī)療事故。因為該學生沒有本案不屬于醫(yī)療事

51、故。因為該學生沒有得到任何部門的批準和認可，不屬于醫(yī)務人員。得到任何部門的批準和認可，不屬于醫(yī)務人員。但由于是因?qū)W生的過失導致了病人的死亡，根但由于是因?qū)W生的過失導致了病人的死亡，根據(jù)刑法的規(guī)定，該學生應承擔刑事責任。據(jù)刑法的規(guī)定，該學生應承擔刑事責任。而正是由于值班醫(yī)生的嚴重不負責任才導致了而正是由于值班醫(yī)生的嚴重不負責任才導致了事故的發(fā)生。如果值班醫(yī)生不讓學生頂替自己事故的發(fā)生。如果值班醫(yī)生不讓學生頂替自己值班或該學生稍加查對，這起嚴重的事故就不值班或該學生稍加查對，這起嚴重的事故就不會發(fā)生了。會發(fā)生了。當然當然 值班醫(yī)生值班醫(yī)生和衛(wèi)生院也要承擔和衛(wèi)生院也要承擔一定的民事責任。一定的民事責

52、任。第二，醫(yī)療事故責任人必須有違法過失行為第二，醫(yī)療事故責任人必須有違法過失行為n案例：案例：某某衛(wèi)生室值班村醫(yī)生在夜間睡覺時被衛(wèi)生室值班村醫(yī)生在夜間睡覺時被一名患者叫醒，患者稱前左胸部及后背疼痛，一名患者叫醒，患者稱前左胸部及后背疼痛，村醫(yī)生未作任何檢查，隨便給了點止痛的藥村醫(yī)生未作任何檢查，隨便給了點止痛的藥片?；颊呋丶曳幒髸r間不長，病情加重經(jīng)片。患者回家服藥后時間不長，病情加重經(jīng)搶救無效死亡。搶救無效死亡。n分析：分析：本例患者，如本例患者，如值班村值班村醫(yī)生能按診療規(guī)范及醫(yī)生能按診療規(guī)范及時確診、對癥治療，時確診、對癥治療，視病情確定是否轉(zhuǎn)院治療，一視病情確定是否轉(zhuǎn)院治療，一條條生命

53、就不至于過早地失去。其違規(guī)過失行為導致生命就不至于過早地失去。其違規(guī)過失行為導致的嚴重后果，構(gòu)成了事故，要承擔一定的責任。絕的嚴重后果，構(gòu)成了事故，要承擔一定的責任。絕大多數(shù)醫(yī)務人員的過失行為是因違反診療護理規(guī)范、大多數(shù)醫(yī)務人員的過失行為是因違反診療護理規(guī)范、常規(guī)產(chǎn)生的常規(guī)產(chǎn)生的第三，構(gòu)成醫(yī)療事故的行為必須是發(fā)生在診療護理工第三，構(gòu)成醫(yī)療事故的行為必須是發(fā)生在診療護理工作中的行為，包括為此服務的后勤和管理工作作中的行為，包括為此服務的后勤和管理工作n案例：案例：一位老人因感冒去某醫(yī)院看病，在掛號處因故一位老人因感冒去某醫(yī)院看病，在掛號處因故換了三次科室，掛號員不耐煩了，就在掛號單上寫了換了三次

54、科室，掛號員不耐煩了，就在掛號單上寫了三個字：老混蛋。老人候診時看到這三個字，氣得當三個字：老混蛋。老人候診時看到這三個字，氣得當場心臟病發(fā)作，最后因搶救無效死亡。場心臟病發(fā)作，最后因搶救無效死亡。n分析：當醫(yī)患雙方經(jīng)過掛號這一締約程序后，醫(yī)患分析：當醫(yī)患雙方經(jīng)過掛號這一締約程序后，醫(yī)患關(guān)系就是一種平等有償?shù)尼t(yī)療合同關(guān)系關(guān)系就是一種平等有償?shù)尼t(yī)療合同關(guān)系,本案中，老人本案中，老人是在候診時死亡的，按現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定，老人還未進是在候診時死亡的，按現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定，老人還未進入診療護理過程中，不屬于醫(yī)療事故。入診療護理過程中，不屬于醫(yī)療事故。本案中，掛號本案中，掛號員不但沒有協(xié)助病員，反而出言辱罵，

55、是典型的違約員不但沒有協(xié)助病員，反而出言辱罵，是典型的違約行為，醫(yī)院和掛號員應承擔對老人的違約損害賠償責行為，醫(yī)院和掛號員應承擔對老人的違約損害賠償責任，而不是承擔醫(yī)療事故的責任任，而不是承擔醫(yī)療事故的責任。第四，過失行為必須造成患者人身損害第四，過失行為必須造成患者人身損害n案例：案例：某縣一小學教師因難產(chǎn)導致內(nèi)陰嚴重破裂，接生醫(yī)生為其做了某縣一小學教師因難產(chǎn)導致內(nèi)陰嚴重破裂，接生醫(yī)生為其做了縫合手術(shù)。術(shù)后一個星期，她由家人接回學校。回家后，其陰部一直疼縫合手術(shù)。術(shù)后一個星期，她由家人接回學校?；丶液螅潢幉恳恢碧弁床恢?，像針扎一般難受，尤其是夫妻兩人偶爾過性生活時更是像觸電痛不止，像針扎一

56、般難受，尤其是夫妻兩人偶爾過性生活時更是像觸電一樣，疼痛難忍。無奈，她只好求助于醫(yī)院治療，先后在多家醫(yī)院求治一樣，疼痛難忍。無奈，她只好求助于醫(yī)院治療，先后在多家醫(yī)院求治均未能治愈，但長期用藥卻使腸胃嚴重受損。無休止的疼痛使得王某經(jīng)均未能治愈，但長期用藥卻使腸胃嚴重受損。無休止的疼痛使得王某經(jīng)常請假，晚上睡不好，白天精神恍惚，情緒也越來越差。更嚴重的是，常請假，晚上睡不好，白天精神恍惚，情緒也越來越差。更嚴重的是，夫妻正常的性生活根本無法過，造成兩人感情不和，夫妻感情破裂，幾夫妻正常的性生活根本無法過，造成兩人感情不和，夫妻感情破裂，幾近離婚。近離婚。10 年后，王某再次到縣人民醫(yī)院，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)陰左側(cè)年后，王某再次到縣人民醫(yī)院，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)陰左側(cè)黏膜下