1、膽脹（結(jié)石性膽囊炎）中醫(yī)診療方案膽囊炎是常見(jiàn)疾病，按發(fā)病急緩可分為急性和慢性兩種，膽囊炎又根據(jù)其內(nèi)有無(wú)結(jié)石分為結(jié)石性和無(wú)結(jié)石性膽囊炎。膽囊炎，與膽石病常為因果關(guān)系。膽囊炎癥多先有膽囊結(jié)石，當(dāng)膽石引起膽囊管梗阻時(shí)，膽汁淤積，細(xì)菌繁殖，發(fā)生感染而致膽囊炎;也有一部分無(wú)結(jié)石性膽囊炎，是由于膽囊功能異常，排空功能障礙，或致病細(xì)菌自血循環(huán)傳播而引起。膽管炎癥可由于膽管結(jié)石和腸道致病細(xì)菌逆行感染引起，少數(shù)由膽管癌和膽道蛔蟲(chóng)病所致。而膽道經(jīng)常的感染發(fā)生炎癥，尤其是大腸桿菌和厭氧菌屬的感染，又是原發(fā)性膽管結(jié)石的致病因素。本病屬于中醫(yī)的膽脹、脅痛范疇。一、診斷西醫(yī)診斷參照普通高等教育“十一五”國(guó)家規(guī)劃教材外科學(xué)

2、（第六版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。中醫(yī)診斷參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材中醫(yī)外科學(xué)（ 2002 版，主編 趙尚華）的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 病史：患者常有右脅隱痛史、厭油、勞累或生氣后常引起疼痛發(fā)作，有的并有典型的膽絞痛史或黃疸史。2. 癥狀：（ 1）腹痛，常為右上腹或上腹中部，大多向右肩背部放射。（ 2）大多數(shù)患者在腹痛發(fā)作的同時(shí)，均有不同程度的惡寒發(fā)熱。（ 3）可伴惡心嘔吐、黃疸等癥狀。3. 體征：在慢性間歇期體征不明顯，急性炎癥期可有體溫上升或黃疸，上腹部壓痛明顯，或有反跳痛，或可觸到腫大之膽囊，莫菲氏征陽(yáng)性，波阿氏征陽(yáng)性。4. 檢查（ 1) 慢性間歇期實(shí)驗(yàn)室檢查變化不明顯，急性發(fā)

3、作期可見(jiàn)白細(xì)胞上升，中性升高，GPT、轉(zhuǎn)肽酶、膽紅素均升高，尤其是直接膽紅素升高明顯，提示梗阻性黃疸。（ 2)B 型超聲：膽道系統(tǒng)炎癥可見(jiàn)到膽管壁或膽囊壁毛糙不光滑或增厚， 正常膽囊壁厚度不超過(guò) 0.4cm，若超過(guò)此限度往往表示有過(guò)慢性炎癥。若在 B 超上見(jiàn)有強(qiáng)光團(tuán)并拖0有聲影者則表示該處為結(jié)石。（ 3) CT、 MRI 為膽道疾病的診斷提供了更為準(zhǔn)確有效的信息，但多在與其他原因引起的膽道梗阻作鑒別時(shí)應(yīng)用，不做為診斷膽石癥的常規(guī)手段。西醫(yī)鑒別診斷1急性胰腺炎，臨床表現(xiàn)為急性上腹痛，多位于中上腹部，呈持續(xù)性鈍痛、鉆痛或絞痛，常陣發(fā)性加劇，并向左腰背部放射，常伴中度發(fā)熱、惡心、嘔吐，易與膽石癥混淆

4、。但急性胰腺炎血清與尿淀粉酶明顯升高（500U)，而膽石癥血淀粉酶也可升高。但很少超過(guò) 500U，且膽石癥有結(jié)石的X 線征象。2胰頭癌及壺腹周圍癌主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸，有進(jìn)行性消瘦、上腹部持續(xù)性鈍痛、肝腫大及膽囊脹大等癥狀，約半數(shù)病人可觸及脹大的膽囊，如阻塞性黃疸病人同時(shí)可觸及脹大的膽囊，對(duì)于鑒別胰頭癌或壺腹癌與膽石癥有非常重要的意義。膽石癥雖能引起阻塞性黃疸，但膽囊多因慢性炎癥而縮小。 B 型超聲、 CT及 MRI等檢查有助于鑒別診斷。中醫(yī)辨證分型：（1） 氣滯證：證候：右上腹脹滿隱痛，或陣發(fā)性絞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞滿，厭食油膩，舌質(zhì)淡紅，舌苔白或微黃，脈弦細(xì)或弦緊。證候分析：膽石阻滯

5、， 肝失條達(dá)，阻于脅絡(luò)，故見(jiàn)右上腹脹滿隱痛， 或陣發(fā)性絞痛，痛引肩背；肝氣橫逆，常易侵犯脾胃，運(yùn)化失常，故胃脘部痞滿，厭食油膩；脈弦為肝郁之象。（2）濕熱證：證候：右上腹疼痛，呈陣發(fā)性加劇，甚則絞痛難忍，痛引肩背，伴沉重感。高熱寒戰(zhàn)，口苦咽干，惡心嘔吐，或出現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃，大便秘結(jié)，右上腹壓痛，重者肌緊張，拒按，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。證候分析：濕熱膽石蘊(yùn)結(jié)于肝膽，肝絡(luò)失和，不通則痛，故見(jiàn)右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，甚則絞痛難忍， 右上腹壓痛拒按， 肝氣竄絡(luò)， 則痛引肩背；濕熱內(nèi)蘊(yùn)則高熱寒戰(zhàn)；口苦咽干為少陽(yáng)膽經(jīng)受病之主證；肝木克脾土，脾胃互為表里，則胃失和降，出現(xiàn)惡心

6、嘔吐；濕熱交蒸，膽液不循常道而外溢，故見(jiàn)鞏膜黃染；濕熱下注膀胱則尿黃；濕熱蘊(yùn)結(jié)于腸胃，氣機(jī)阻滯，腑氣不通則大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑，均為肝1膽濕熱之征。（3）膿毒證：證候：右脅劇痛不已，腹脹而滿，拒按，寒戰(zhàn)高熱，或寒熱往來(lái)，口苦咽干，身目黃染，甚或神昏譫語(yǔ)，四肢厥冷，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。證候分析：病在肝膽，結(jié)石阻滯，肝郁氣滯，不通則痛，故右脅劇痛，腹脹而滿，拒按，濕熱夾毒，熱毒熾盛。則寒戰(zhàn)高熱；寒熱往來(lái)，口苦咽干為少陽(yáng)膽經(jīng)病主證；熱毒迫使膽汁外溢， 故身目黃染； 熱毒內(nèi)陷心包， 擾亂心神， 則神昏譫語(yǔ)；濕熱郁阻陽(yáng)氣，不能外達(dá)，則四肢厥冷；舌紅絳為熱毒入營(yíng)血之特征；苔黃燥是熱毒

7、傷津之表現(xiàn)；脈滑數(shù)為熱毒內(nèi)熾之象。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)膽石癥與膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn):二、治療（一）中醫(yī)治療1、辯證施治：1.1 氣滯證：右上腹脹滿隱痛，或陣發(fā)性絞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞滿，厭食油膩，舌質(zhì)淡紅，舌苔白或微黃，脈弦細(xì)或弦緊治法：疏肝利膽、行氣止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡 10g香附 10g枳殼 10g金錢草 20g海金沙（包煎） 20g牡丹皮 10g梔子 10g茯苓 10g甘草 6g芍藥 10g川芎 10g1.2 濕熱證：右上腹疼痛，呈陣發(fā)性加劇，甚則絞痛難忍，痛引肩背，伴沉重感。高熱寒戰(zhàn)，口苦咽干，惡心嘔吐，或出現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃，大便秘結(jié)，右上腹壓痛，重者肌緊張，拒按，有時(shí)可觸及腫大的

8、膽囊。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。治法：清膽利濕，通氣通腑。方藥：茵陳蒿湯合大柴胡湯加減：茵陳 30g梔子 10g大黃（后下） 10g柴胡 10g郁金 10g金錢草 30g海金沙（包煎） 20g石韋 15g赤芍 10g牡丹皮 10g竹茹 10g甘草 5g1.3 膿毒證：右脅劇痛不已，腹脹而滿，拒按，寒戰(zhàn)高熱，或寒熱往來(lái)，口苦咽干，身目黃染，甚或神昏譫語(yǔ)，四肢厥冷，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。2治法：清熱解毒涼血。方藥：黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減。黃連 10g黃柏 10g梔子 10g生地 10g丹皮 10g金銀花 30g連翹 10g木香 6g枳實(shí) 10g芒硝（后下） 10g柴胡 10g茵陳 30g金

9、錢草 30g甘草 5g2、中成藥：消炎利膽片、膽石利通膠囊。（二）西醫(yī)治療膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。1. 非手術(shù)療法 主要適應(yīng)證為：初次發(fā)作的青年患者；經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；臨床癥狀不典型者；發(fā)病已逾 3 天，無(wú)緊急手術(shù)指征，且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。常用的非手術(shù)療法：主要包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、抗感染、解痙止痛和支持對(duì)癥處理。2口服膽酸溶石：由于鵝去氧膽酸（CDCA)效果

10、差，且有肝毒性和腹瀉的副作用，現(xiàn)很少應(yīng)用。 熊去氧膽酸（UDCA)效果優(yōu)于 CDCA，且基本沒(méi)有副作用， 每日劑量 813mg kg，療程一般為半年至兩年。主要用于結(jié)石直徑 15cm的膽固醇結(jié)石。孕婦、肥胖病、肝病及糖尿病患者不宜應(yīng)用。3手術(shù)治療適應(yīng)證：膽管結(jié)石伴嚴(yán)重梗阻、感染、中毒性休克或有肝臟并發(fā)癥者；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的梗阻和感染，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者； X 線造影發(fā)現(xiàn)膽道有機(jī)械性梗阻（狹窄或結(jié)石嵌頓 ) 者；伴有下列嚴(yán)重膽囊病變者：較大膽囊結(jié)石，癥狀發(fā)作頻繁，膽囊管結(jié)石嵌頓造成積水積膿，急性化膿性及壞疽性膽囊炎，或穿孔伴有彌漫性腹膜炎等。(1) 術(shù)前準(zhǔn)備：膽道疾病的診斷與手術(shù)方案確定后，除做好

11、病人的思想工作、消除顧慮、配合手術(shù)治療外，應(yīng)了解病人藥物過(guò)敏史、激素應(yīng)用情況，以防止嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生及皮質(zhì)功能不足造成術(shù)中、術(shù)后低血壓或嚴(yán)重意外。應(yīng)充分了解患者有無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科性疾病存在，尤其老年患者，常有各器官各系統(tǒng)3的退行性改變，如心血管疾病等。術(shù)前應(yīng)與內(nèi)科合作，改善有關(guān)疾病的狀況，以增加安全性，也可有針對(duì)性地減少這些器官的負(fù)荷，達(dá)到術(shù)后順利康復(fù)。測(cè)定凝血酶原時(shí)間。黃疸病人多有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)前 3 天應(yīng)注射維生素 K( 結(jié)合靜脈輸液， 每天給予維生素 K1 2030mg)，如仍不能糾正，非急癥，宜暫緩手術(shù)。對(duì)新近有膽系感染者，術(shù)前 2 天應(yīng)予抗生素治療；對(duì)術(shù)前有肺部感染者，應(yīng)在充分治

12、療后，術(shù)前術(shù)后亦應(yīng)使用抗生素治療；對(duì)較大、時(shí)間較長(zhǎng)的膽道手術(shù)者，術(shù)前宜用抗生素來(lái)預(yù)防感染治療。對(duì)有蛔蟲(chóng)感染者，術(shù)前應(yīng)做驅(qū)蛔治療。作有關(guān)輔助檢查。應(yīng)全面地了解肝功能，對(duì)乙肝五項(xiàng)也應(yīng)測(cè)定，測(cè)定腎功能，做胸透、心電圖等檢查，以便了解其他疾病存在與否，并及時(shí)處理。手術(shù)前應(yīng)禁食，必要時(shí)可進(jìn)行胃腸減壓。急癥手術(shù)要求在 46h 內(nèi)作好各種準(zhǔn)備，以保證急癥手術(shù)的施行。(2) 手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)： 是膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法， 可徹底消除病灶，手術(shù)效果滿意。手術(shù)方法有兩種：由膽囊底開(kāi)始的所謂逆行法和自膽囊頸開(kāi)始的順行法膽囊切除術(shù)，多采用前者。此法可避免膽管誤傷，而后者出血少，但如膽囊周圍炎癥水

13、腫嚴(yán)重時(shí)，手術(shù)常有困難。對(duì)適合病例，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。膽總管探查引流術(shù)：是治療膽管結(jié)石的基本方法。膽石癥通過(guò)積極的治療預(yù)后良好，當(dāng)合并膽囊穿孔、急性化膿性膽管炎、肝膿腫或急性出血壞死性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)預(yù)后較差。5. 預(yù)防預(yù)防膽結(jié)石的發(fā)生，必須少食糖。1. 要注意飲食衛(wèi)生，避免寄生蟲(chóng)感染。2. 宜進(jìn)食低脂肪飲食，多食新鮮蔬菜、水果、可食豬瘦肉、雞肉、鴨肉、蛋清。3. 忌食油炸食物、動(dòng)物脂肪及內(nèi)臟，慎食蛋黃、魚(yú)、甲殼類動(dòng)物。4. 忌煙酒及辛辣食物。5. 飲食調(diào)理飲食治療的目的是達(dá)到抑制結(jié)石的生成和緩解結(jié)石梗阻引起的疼痛。四、療效判定標(biāo)準(zhǔn)：41. 臨床治愈 : 癥狀和體征消失。影像學(xué)檢查結(jié)石消失。2顯效 : 癥狀和體征明顯減輕，影像學(xué)檢查結(jié)石明顯減少達(dá)1/2 以上，或結(jié)石變小在 1/2 以上者。3有效 : 癥狀和體征有減輕。影像學(xué)檢查結(jié)石較治療前減少或變小者。4. 無(wú)效 : 癥狀和體征有減輕或無(wú)變化。影像學(xué)檢查結(jié)石無(wú)改變者。五、中醫(yī)難點(diǎn)分析膽脹病機(jī)復(fù)雜，多伴兼癥