江蘇省城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險_第1頁
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文檔簡介

1、江蘇省城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書  申請單位  申請時間      江蘇省勞動和社會保障廳印制 填寫說明一、本表用鋼筆填寫,要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機構(gòu)不填寫。三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)管理的部門。四、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格的意向。五、最后一欄由省勞動保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。六、醫(yī)療機構(gòu)向省勞動保障行政部門提交本申請書時，要附以下材料：1執(zhí)業(yè)許可

2、證副本；2大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；3上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；4符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；5藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；6勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。  單位名稱 機構(gòu)代碼 法人代表 所有制形式 機構(gòu)類別 醫(yī)院等級 郵政編碼 單位地址 基本醫(yī)療保險管理部門 聯(lián)系人 聯(lián)系電話

3、60;執(zhí)業(yè)許可證號 單位開戶銀行及帳號 衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成 總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī) 生    護(hù) 士    醫(yī)技人員    其他人員    合 計    科室設(shè)置及病床數(shù)科 室床位數(shù)科 室床位數(shù)科 室床位數(shù)                                    申請內(nèi)容   （申請單位印章）法人代表簽字 年 月

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