1、入 院 記 錄姓名：潘根榮工作單位和職業(yè)：其他性別:男家庭地址：襄陽北路 44弄7號(hào)年齡:40歲入院日期:200 6 - 0 7-25蠟否：已蠟病史采集日期：20 0 6 -07-25籍貫：上海市病史記錄日期：2006 - 0 725民族：漢族病情陳述者：患者本人主訴:右肘后受撞擊后肘關(guān)節(jié)疼痛、月中脹、活動(dòng)不能7小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于2 006年7月25日上午10時(shí)許不慎摔倒，右肘后撞擊地面，當(dāng)時(shí) 即感覺右肘后部疼痛劇烈、局部迅速出現(xiàn)月中脹并有皮下瘀血，皮膚軟組織出現(xiàn)微小裂 傷。右肘關(guān)節(jié)傷后不能主動(dòng)屈曲。右牌外側(cè)部亦有疼痛不適感?；颊弑谎杆偎屯以?急診室，攝片后診斷為“右尺骨鷹嘴骨折、移位”

2、，建議其手術(shù)治療，并收入病房治療。 受傷以后神智清楚，大小便無異常，無發(fā)熱。精神狀態(tài)可。過去史：既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史及心腦肺等慢性疾患史。否 認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)其他外傷手術(shù)史，無輸血史。個(gè)人史：出生并長期居住于原籍。正常預(yù)防接種。否認(rèn)疫水接觸史。不吸煙，少量飲酒。已焙，配偶體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。體格檢查T:36. 7 c P:72 次/分R:16 次/分BP: 1 3 5/80m m Hg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，步入病房。對(duì)答切題，查體合作。全身皮膚和粘 膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱對(duì)稱 ，無畸形。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常、對(duì) 稱。耳廓無

3、畸形，外耳道通暢無流液。鼻無畸形，鼻中膈無偏曲，通氣正常，口唇無紫荊， 兩側(cè)扁桃體未見月中大，伸舌居中。頸軟，氣管居中，未見靜脈怒張，未觸及甲狀腺月中大。胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸節(jié)律均勻、對(duì)稱。兩肺呼吸音消，未聞及干、濕羅音。心界正常， 心尖搏動(dòng)位于第五肋間鎖骨中線內(nèi)1 cm,心率7 2次/分甘齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音1次/每分。雙腎區(qū)無叩擊痛。 肛門及外生殖器無異常。脊柱、四肢見專科情況。?？魄闆r：脊柱生理彎曲，無棘突壓痛、叩擊痛，各段活動(dòng)度正常。右上肢長臂石膏托固 定可靠，拆除后見右肘后月中脹、皮下瘀血，淺表皮膚軟組織挫裂傷，出血已止。右

4、肘關(guān)節(jié)主 動(dòng)屈曲不能，被動(dòng)活動(dòng)則引起疼痛。右手各各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，手內(nèi)在肌力5級(jí)。左上肢無異 常。右牌及股外側(cè)局限性輕壓痛，右牌關(guān)節(jié)活動(dòng)無異常。未引出B a b inski征(-)。輔助檢查：右肘正側(cè)位片(我院2006 07 -2 5 ):右尺骨鷹嘴骨折 移位明顯。最后診斷：(2 0 0 6-07-25)初步診斷：1 .右尺骨鷹嘴骨折；1 .右尺骨鷹嘴骨折；2 .右牌外側(cè)軟組織挫傷。2.右牌外側(cè)軟組織挫傷。葛鳧病 程 記 錄2 0 0 6- 0 7-2 51 7:00 （首次）患者潘根榮，男,40歲用右肘后受撞擊后肘關(guān)節(jié)疼痛、月中脹、活動(dòng)不能7小時(shí)入院。 病史特點(diǎn)如下：1 .中年男性，傷后時(shí)間短

5、；2 .患者于2006年7月25日上午1 0時(shí)許不慎摔倒，右肘后撞擊地面，當(dāng)時(shí)即 感覺右肘后部疼痛劇烈、局部迅速出現(xiàn)月中脹并有皮下瘀血，皮膚軟組織出現(xiàn)微小裂傷。 右肘關(guān)節(jié)傷后不能主動(dòng)屈曲。右牌外側(cè)部亦有疼痛不適感?；颊弑谎杆偎屯以杭痹\ 室,攝片后診斷為“右尺骨鷹嘴骨折、移位”，建議其手術(shù)治療，并收入病房治療。3 .體征：右上肢長臂石膏托固定可靠，拆除后見右肘后月中脹、皮下瘀血，淺表皮膚軟 組織挫裂傷，出血已止。右肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲不能，被動(dòng)活動(dòng)則引起疼痛。右手各各關(guān)節(jié)活動(dòng) 正常，手內(nèi)在肌力5級(jí)。左上肢無異常。右牌及股外側(cè)局限性輕壓痛，右牌關(guān)節(jié)活動(dòng)無異常。4 .輔助檢查：右肘正側(cè)位片（我院2 0

6、06-0 7- 25 ）:右尺骨鷹嘴骨折，移位明顯。 初步診斷為：1.右尺骨鷹嘴骨折；2.右牌外側(cè)軟組織挫傷。診斷依據(jù)為：1）右肘后受撞擊后肘關(guān)節(jié)疼痛、月中脹、活動(dòng)不能。2.查體：右上肢長臂石膏托固定可靠 拆除后見右肘后月中脹、皮下瘀血，淺表皮膚軟組織挫裂傷，出血已止。 右肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲不能，被動(dòng)活動(dòng)則引起疼痛。右手各各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，手內(nèi)在肌力 5級(jí)。 左上肢無異常。右牌及股外側(cè)局限性輕壓痛。3 .輔助檢查：左肘正側(cè)位片（本院）：右尺骨 鷹嘴骨折，移位明顯。鑒別診斷：根據(jù)患者目前典型癥狀體征，診斷基本明確，主要考慮的是：1）有無肘關(guān)節(jié)周圍并發(fā)損傷；2）鷹嘴骨折的程度如何。均需要通過進(jìn)一步檢查和有關(guān)輔檢作出判斷。診療計(jì)劃：1 .按骨科護(hù)理常規(guī)，密切觀察生命體征及尿量；2 .完善術(shù)前常規(guī)檢查，繼續(xù)應(yīng)用上肢石膏托固定，抬高患肢。3 .擇日手術(shù)。葛鳧2 0 06- 0 7 -26劉