1、附件一：受理編號(hào)：受理時(shí)間：湖南省建筑施工企業(yè)安全認(rèn)證申 請(qǐng) 表企業(yè)名稱（章）：填 報(bào) 日 期： 年月日填 表 說(shuō) 明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改。二、受理編號(hào)、受理時(shí)間由受理申請(qǐng)的評(píng)價(jià)單位填寫(xiě)。三、企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)，不應(yīng)有空項(xiàng)。如沒(méi)有填寫(xiě)的內(nèi)容請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”。 四、本表一律用中文填寫(xiě)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表及附件，一律使用A4型紙打印。六、本表可在湖南建筑信息網(wǎng)（）下載后用A4型紙打印。承 諾 書(shū)本單位承諾，在參加建筑施工企業(yè)安全認(rèn)證中所提交的資料和數(shù)據(jù)全部真實(shí)、合法、有效，復(fù)印件和原件內(nèi)容一致，并對(duì)因材料虛假所引發(fā)的一切后果負(fù)責(zé)。本單位經(jīng)自我考核評(píng)價(jià)后認(rèn)為達(dá)到以下等

2、級(jí)：合格 法定代表人簽字： 單位蓋章： 年 月 日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)地址（郵編）及注冊(cè)地營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時(shí)間聯(lián)系人職務(wù)手機(jī)號(hào)碼電話傳真電子郵箱建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)企業(yè)資質(zhì)等級(jí)及批準(zhǔn) 時(shí) 間證書(shū)編號(hào)主項(xiàng)增項(xiàng)（4）增項(xiàng)（1）增項(xiàng)（5）增項(xiàng)（2）增項(xiàng)（6）增項(xiàng)（3）增項(xiàng)（7）企業(yè)法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理職務(wù)職稱安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱企業(yè)總?cè)藬?shù)專職安全生產(chǎn)管理人數(shù)申請(qǐng)安全認(rèn)證之月起前12個(gè)月以來(lái)的安全生產(chǎn)事故情況 年共發(fā)生事故 起；死亡 人；重傷 人其中發(fā)生一般事故 起；較大及以上事故 起 年共發(fā)生事故 起；死亡 人；重傷 人其

3、中發(fā)生一般事故 起；較大及以上事故 起二、企業(yè)安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)申請(qǐng)安全認(rèn)證之月起前12個(gè)月以來(lái)受安全生產(chǎn)主管部門(mén)獎(jiǎng)勵(lì)情況時(shí)間獎(jiǎng)項(xiàng)工程項(xiàng)目名稱申請(qǐng)安全認(rèn)證之月起前12個(gè)月以來(lái)受安全生產(chǎn)主管部門(mén)處罰情況時(shí)間罰項(xiàng)工程項(xiàng)目名稱三、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人名單序號(hào)姓名職務(wù)安全生產(chǎn)考核情況考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)四、企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員名單序號(hào)姓名性別學(xué)歷技術(shù)職稱專業(yè)安全生產(chǎn)考核情況考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)五、特種作業(yè)人員名單序號(hào)姓名性別工種特種作業(yè)操作資格證書(shū)考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)附件二施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)自評(píng)匯總表評(píng)價(jià)類型：市場(chǎng)準(zhǔn)入發(fā)生事故不良業(yè)績(jī)資質(zhì)評(píng)價(jià)日常管理年終評(píng)價(jià)其他企業(yè)名稱：

4、 經(jīng)濟(jì)類型： 資質(zhì)等級(jí)： 上年度施工產(chǎn)值： 在冊(cè)人數(shù)： 評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)結(jié)果零分項(xiàng)（個(gè)）應(yīng)得分?jǐn)?shù)（分）實(shí)得分?jǐn)?shù)（分）權(quán)重系數(shù)加權(quán)分?jǐn)?shù)無(wú)施工項(xiàng)目表A-1安全生產(chǎn)管理0.3表A-2安全技術(shù)管理0.2表A-3設(shè)備和設(shè)施管理0.2表A-4企業(yè)市場(chǎng)行為0.3匯總分?jǐn)?shù)=表A-1表A-4加權(quán)值0.6有施工項(xiàng)目表A-5施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理0.4匯總分?jǐn)?shù)=匯總分?jǐn)?shù)×0.6+ 表A-5×0.4 評(píng)價(jià)意見(jiàn)：評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人（簽名）評(píng)價(jià)人員（簽名）企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）企業(yè)簽章年 月 日附件三企業(yè)在建工程項(xiàng)目匯總表企業(yè)名稱：（蓋章） 在建項(xiàng)目個(gè)數(shù)： 填報(bào)時(shí)間： 序號(hào)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目所在地工程類別工程規(guī)模及工程造價(jià)(萬(wàn)元

5、)開(kāi)工時(shí)間及形象進(jìn)度項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及建造師證注冊(cè)編號(hào)、安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)技術(shù)負(fù)責(zé)人及職稱證書(shū)編號(hào)專職安全員及安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)施工員及證書(shū)編號(hào)質(zhì)量員及證書(shū)編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)員及證書(shū)編號(hào)機(jī)械員及證書(shū)編號(hào)材料員及證書(shū)編號(hào)資料員及證書(shū)編號(hào)施工現(xiàn)場(chǎng)達(dá)標(biāo)驗(yàn)收情況附件四建筑施工安全檢查自評(píng)表 企業(yè)名稱： 經(jīng)濟(jì)類型： 資質(zhì)等級(jí)： 單位工程（施工現(xiàn)場(chǎng)）名 稱建筑面積（）結(jié)構(gòu)類型總計(jì)得分（滿分分值100分）項(xiàng) 目 名 稱 及 分 值安 全 管理（滿分分 值 為10分）文 明 施工（滿分分 值 為20分）腳 手 架（滿分分值 為 10分）基 坑 支護(hù) 與 模板 工 程（滿分分值 為 10分）“三寶”、“四 口”防護(hù)（滿分 分 值為 10分）施 工 用電（滿分分 值 為10分）物 料 提升 機(jī) 與外 用 電梯