1、1 電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)面臨的主要問(wèn)題 11 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)相對(duì)滯后 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)是電子商務(wù)和網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)得以發(fā)展的重要基礎(chǔ)， 現(xiàn)階段我國(guó)電子商務(wù)在發(fā)展過(guò)程中由于各方面的原因還沒(méi)有建設(shè)完成先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)， 使得我國(guó)電子商務(wù)環(huán)境下企業(yè)的網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)面臨嚴(yán)重的問(wèn)題。電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)作為一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)設(shè)施， 是電子商務(wù)高速發(fā)展的重要標(biāo)志， 目前我國(guó)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)相對(duì)滯后， 不能有效滿(mǎn)足電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)發(fā)展的需要， 甚至在很大程度上阻礙了電子商務(wù)及網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的健康長(zhǎng)期發(fā)展，這是其在發(fā)展過(guò)程中面臨的最顯著問(wèn)題之一。12 對(duì)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的重視程度較低網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)尤其獨(dú)特的發(fā)展模式對(duì)傳統(tǒng)營(yíng)銷(xiāo)造成了巨大的打擊， 成為現(xiàn)代商業(yè)企業(yè)在發(fā)展

2、電子商務(wù)過(guò)程中的必然選擇。但是， 很多企業(yè)對(duì)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的重視程度較低， 未能從根本上認(rèn)識(shí)到網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的重要性， 其在整個(gè)發(fā)展過(guò)程中依舊沿襲著傳統(tǒng)營(yíng)銷(xiāo)的模式，受傳統(tǒng)營(yíng)銷(xiāo)思想的影響較為嚴(yán)重。由于缺乏充分的認(rèn)識(shí)， 進(jìn)而使得網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)在發(fā)展的過(guò)程中處處碰壁， 最終限制了電子商務(wù)企業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展， 也不利于整個(gè)電子商務(wù)環(huán)境的健康長(zhǎng)期發(fā)展。13 缺乏先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)人才電子商務(wù)和網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)根本上是現(xiàn)代科技和理念不斷發(fā)展的產(chǎn)物， 因此其對(duì)人才的要求較高， 網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)人才的培育需要較長(zhǎng)的時(shí)間和較大的成本， 隨著越來(lái)越多企業(yè)開(kāi)始實(shí)施網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)， 使得網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)人才出現(xiàn)嚴(yán)重的供求失衡， 我國(guó)現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)人才難以適應(yīng)電子商務(wù)快速

3、發(fā)展的需要， 對(duì)現(xiàn)代商業(yè)企業(yè)的網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)造成了很大的不利影響。我國(guó)高校在電子商務(wù)及網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)人才培養(yǎng)方面具有一定的滯后性， 新的網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)人才要想真正適應(yīng)電子商務(wù)的發(fā)展需要進(jìn)行大量的實(shí)踐， 因此網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)人才的匱乏是現(xiàn)階段我國(guó)電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)發(fā)展面臨的重要問(wèn)題之一。14 相關(guān)的配套服務(wù)不完善不同于傳統(tǒng)營(yíng)銷(xiāo)，網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)都是依賴(lài)于虛擬網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)， 因此其相關(guān)的配套服務(wù)在很大程度上得不到保障， 電子商務(wù)模式下， 消費(fèi)者對(duì)企業(yè)的售后服務(wù)以及物流服務(wù)都提出了更為嚴(yán)格的要求， 這就使得企業(yè)必須要依據(jù)自身的發(fā)展實(shí)際， 為消費(fèi)者提供更為完善的相關(guān)配套服務(wù)， 但是相關(guān)配套服務(wù)的完善需要企業(yè)支付大量的成本，這在

4、很大程度上會(huì)縮減企業(yè)的利潤(rùn)，電子商務(wù)企業(yè)在這方面的意愿較小， 因此使得電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)受到較大的影響。15 缺乏相關(guān)的政策支持雖然我國(guó)目前制定了相關(guān)的法律法規(guī)以完善電子商務(wù)的發(fā)展， 但是隨著科技的進(jìn)步現(xiàn)有的政策已經(jīng)難以適應(yīng)電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)發(fā)展的需要，我國(guó)現(xiàn)階段的政策大多數(shù)對(duì)電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)具有一定的限制作用，這在很大程度上限制了電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的進(jìn)一步發(fā)展。由于我國(guó)電子商務(wù)起步和發(fā)展的時(shí)間較短， 在短時(shí)間內(nèi)難以依賴(lài)自身的實(shí)力實(shí)現(xiàn)完善， 必須要借助于相關(guān)的政策支持， 由于缺乏必要的政策支持使得我國(guó)電子商務(wù)的發(fā)展受到諸多的阻礙， 這也在很大程度上限制了我國(guó)電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的進(jìn)一步發(fā)展。2 電子商務(wù)

5、網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)發(fā)展的對(duì)策建議 21 加快網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)平臺(tái)的建設(shè)進(jìn)一步加快網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)平臺(tái)的建設(shè)是促進(jìn)電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)健康發(fā)展的關(guān)鍵措施之一。首先， 要進(jìn)行電子商務(wù)技術(shù)的創(chuàng)新， 不斷采用新的技術(shù)對(duì)現(xiàn)有的平臺(tái)進(jìn)行規(guī)劃和完善， 使其能夠充分適應(yīng)現(xiàn)代電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的發(fā)展。其次， 要開(kāi)發(fā)和建設(shè)完善的網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)分析和安全管理平臺(tái)， 電子商務(wù)的發(fā)展有其自身的諸多風(fēng)險(xiǎn)， 這對(duì)電子商務(wù)的發(fā)展造成了很大的阻礙， 因此必須要加強(qiáng)對(duì)電子商務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)安全管理， 以充分完善現(xiàn)階段我國(guó)電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的健康發(fā)展。最后， 要充分借鑒國(guó)外電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)平臺(tái)建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)， 充分吸取以往的教訓(xùn)， 不斷對(duì)現(xiàn)有的平臺(tái)進(jìn)行完善， 以充分優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)平臺(tái)

6、，促進(jìn)電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的健康長(zhǎng)期發(fā)展。22 強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，增強(qiáng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的重視程度現(xiàn)代市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度不斷加深， 企業(yè)在電子商務(wù)領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)也越來(lái)越激烈， 因此電子商務(wù)企業(yè)必須要不斷強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，充分重視網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的發(fā)展。首先， 要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)營(yíng)銷(xiāo)的發(fā)展理念， 以全新的理念指導(dǎo)自身的網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)行為， 不斷借助于現(xiàn)代電子商務(wù)的發(fā)展來(lái)實(shí)施相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)。其次，要不斷加大對(duì)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的投入力度，通過(guò)價(jià)格、渠道、產(chǎn)品、促銷(xiāo)等措施來(lái)完善網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的發(fā)展。最后， 要以客戶(hù)為中心， 通過(guò)先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)模式來(lái)滿(mǎn)足客戶(hù)的相應(yīng)需求， 進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)有的營(yíng)銷(xiāo)策略， 以充分服務(wù)于企業(yè)電子商務(wù)的發(fā)展，增強(qiáng)企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。23 引進(jìn)和培育先

7、進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)人才網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)人才對(duì)電子商務(wù)及網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的發(fā)展都具有十分重要的作用， 必須充分重視對(duì)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)人才的引進(jìn)與培養(yǎng)。首先， 要從電子商務(wù)企業(yè)內(nèi)部著手， 對(duì)現(xiàn)有的營(yíng)銷(xiāo)人才進(jìn)行培育，使其充分掌握網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)發(fā)展的趨勢(shì)和主要方法， 在實(shí)踐過(guò)程中充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的重要作用。其次， 要不斷從先進(jìn)的電子商務(wù)企業(yè)以及研究機(jī)構(gòu)等引進(jìn)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)人才， 使其能夠在電子商務(wù)環(huán)境下充分發(fā)揮自身在網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)方面的能力。24 進(jìn)一步完善網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)相關(guān)配套服務(wù)完善相關(guān)的配套服務(wù)是大力發(fā)展電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的重要措施之一， 首先， 要建設(shè)完善電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的體系， 使得各環(huán)節(jié)能夠充分配合， 共同組成現(xiàn)階段電子商務(wù)發(fā)展的支撐體系，以此

8、來(lái)輔助電子商務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。其次， 要在各地區(qū)建立相應(yīng)的服務(wù)中心， 通過(guò)數(shù)據(jù)信息的形式使其為消費(fèi)者提供更為完善的配套服務(wù)， 進(jìn)而促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的一體化發(fā)展。最后， 要進(jìn)一步優(yōu)化電子商務(wù)企業(yè)的物流服務(wù)及售后服務(wù)， 保證消費(fèi)者切實(shí)享受到電子商務(wù)發(fā)展帶來(lái)的益處， 以此促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的發(fā)展。25 完善相關(guān)的政策和制度電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)在發(fā)展的過(guò)程中必須要從自身的發(fā)展實(shí)際出發(fā)， 向有關(guān)部門(mén)申請(qǐng)一定的政策支持， 使得網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的環(huán)境不斷得到優(yōu)化， 保證電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)實(shí)現(xiàn)健康長(zhǎng)期發(fā)展。同時(shí)， 電子商務(wù)企業(yè)必須要制定完善的內(nèi)部制度， 保證網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的各環(huán)節(jié)能夠被嚴(yán)格貫徹和落實(shí)， 完善企業(yè)的內(nèi)部控制， 強(qiáng)化對(duì)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的

9、管理， 以此來(lái)保證電子商務(wù)企業(yè)的網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)沿著正確的軌道前進(jìn)。所以， 完善的相關(guān)政策及制度是保證電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)健康長(zhǎng)期發(fā)展的重要措3 總結(jié)電子商務(wù)的發(fā)展為很多企業(yè)提供了全新的發(fā)展契機(jī)， 但是很多電子商務(wù)企業(yè)并沒(méi)有充分重視網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的作用， 這不僅是由于我國(guó)電子商務(wù)發(fā)展不健全造成的， 也是由于現(xiàn)階段我國(guó)整個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀所決定的。因此， 必須要以進(jìn)一步完善網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)來(lái)促進(jìn)我國(guó)電子商務(wù)的健康發(fā)展。電子商務(wù)企業(yè)必須加快網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)平臺(tái)建設(shè)、 重視網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)、 培育先進(jìn)人才、 完善相關(guān)的配套服務(wù)以及爭(zhēng)取制度層面的支持， 進(jìn)一步完善網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)， 以此支撐企業(yè)電子商務(wù)的發(fā)展， 為自身的發(fā)展創(chuàng)造更好的發(fā)展契機(jī)。作者張

10、馳單位黃淮學(xué)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總死亡率中排第56 位。 重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 。 在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecare unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、

11、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)M為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征， 在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。 在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介

12、紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 簡(jiǎn)單地講,是住院48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099X10 /減重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/mi

13、nPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣; 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; O尿(每日177 d mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) ( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南 ，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2

14、/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X109 /L) 血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)v100 x 109L) 體溫降低(中心體溫v 36 C) 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)的定義與SCAPK近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA) 制訂了成人HAP, VAP, HCAP 處理指南 。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院R2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者 30d內(nèi)有 感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)

15、用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入 HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系

16、統(tǒng)防御功能損傷(酒精中毒、 抽搐和昏迷) 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。 脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、 寒戰(zhàn)，體溫大于39.4， 多汗和胸膜痛疼， 多見(jiàn)于原先健康的年輕人。 而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易

17、合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá)25%， 約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線(xiàn)檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA （耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP

18、約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X 線(xiàn)的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP 中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特

19、別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎

20、、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急

21、促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏抱子蟲(chóng)肺炎（PCB PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X 線(xiàn)片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%

22、的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1. 病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（ PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院

23、的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。 因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml,真菌和寄生蟲(chóng)35ml,分支桿菌510ml。標(biāo)本