1、深究商行信用風(fēng)險(xiǎn)化解措施年，百年一遇的金融海嘯席卷全球。許多頗具實(shí)力的歐美金融機(jī)構(gòu)或多或少都受到了嚴(yán)重打擊。有著 158 年歷史的華爾街老店雷曼兄弟也不例外。其破壞力之大、影響面之廣遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了當(dāng)初的預(yù)期。各國(guó)都在極力扭轉(zhuǎn)乾坤，其效果卻是戚微。危機(jī)仍在不斷蔓延著， 一波未平一波又起， 人們的驚呼中迎來(lái)了第二波金融風(fēng)暴。在世界經(jīng)濟(jì)高度一體化的今天， 我國(guó)想要置身其外是不可能的事。而事實(shí)上我國(guó)也采取各種措施來(lái)緩解金融危機(jī)帶來(lái)的影響，如擴(kuò)大內(nèi)需等。由此場(chǎng)全球金融風(fēng)暴我們不得不去思考一些問(wèn)題。最基本的便是金融市場(chǎng)上的最基本、 最古老、最危險(xiǎn)的金融風(fēng)險(xiǎn)信用風(fēng)險(xiǎn)。信用帶來(lái)的危害可大可小但卻也是至關(guān)重要的。因

2、為經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)最終都會(huì)集中反應(yīng)或表現(xiàn)在信用體系上， 一定程度上信用風(fēng)險(xiǎn)決定了金融體系能否穩(wěn)定、健康、持續(xù)的發(fā)展。商業(yè)銀行作為金融體系一員， 信用風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其的影響自然不能被忽視。一、商業(yè)銀行信用風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵及其主要形式所謂信用風(fēng)險(xiǎn)， 是指?jìng)鶆?wù)人或者交易對(duì)手未能履行合同規(guī)定的義務(wù)或信用質(zhì)量發(fā)生變化，影響金融產(chǎn)品價(jià)值， 從而給債權(quán)人或者金融產(chǎn)品持有人造成經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)。信用風(fēng)險(xiǎn)使人們常說(shuō)的最為復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn)類型。而商業(yè)銀行的信用風(fēng)險(xiǎn)是指商業(yè)銀行在受經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中由于不確定性風(fēng)險(xiǎn)因素的影響， 使其實(shí)際收益偏離預(yù)期收益， 從而導(dǎo)致遭受損失或獲取額外收益的可能性。信用風(fēng)險(xiǎn)包括兩中形式一種是違約風(fēng)險(xiǎn)，一種是結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)。

3、違約風(fēng)險(xiǎn)是指借款人、 證券發(fā)行人或交易對(duì)方因種種原因， 不愿或無(wú)力履行合同條件而構(gòu)成違約， 致使銀行、投資者或交易對(duì)方遭受損失的可能性?？梢葬槍?duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)、也可針對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)。結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)是指交易雙方在結(jié)算過(guò)程中， 一方支付了合同資金但另一方卻違約的風(fēng)險(xiǎn)。常在外匯交易中出現(xiàn)。二、研究信用風(fēng)險(xiǎn)的必要性美聯(lián)儲(chǔ)前主席格林斯潘曾說(shuō)過(guò)銀行之所以對(duì)現(xiàn)代社會(huì)做出了巨大貢獻(xiàn)， 一大原因就在于他們?cè)敢獬袚?dān)風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)著名銀行家愛(ài)德華費(fèi)拉斯也曾指出銀行是因?yàn)槌袚?dān)風(fēng)險(xiǎn)而盈利，是因?yàn)闆](méi)有有效管理風(fēng)險(xiǎn)而虧本。從這兩句話中我們就不難看出， 沒(méi)有很好的管理風(fēng)險(xiǎn)能力銀行的生存能力就要受到質(zhì)疑。也由此可見(jiàn)，商業(yè)銀行的核心能力就是管理信用

4、風(fēng)險(xiǎn)的能力， 因?yàn)樾庞蔑L(fēng)險(xiǎn)管理好了，銀行能順利的運(yùn)行，獲得自己應(yīng)得的利潤(rùn)；管理不好，虧本是自然嚴(yán)重時(shí)甚至是銀行倒閉也是有可能的。所以說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)管理是銀行的價(jià)值所在。我們都知道，我國(guó)的資本市場(chǎng)發(fā)展并不發(fā)達(dá)， 這就意味著對(duì)銀行的貸款依賴程度很高，從銀行貸款是企業(yè)常見(jiàn)的一種融資方式。不論國(guó)內(nèi)國(guó)外，這種現(xiàn)象都不足為奇。同時(shí)這也是銀行發(fā)展的一種動(dòng)力，銀行要想健康、平穩(wěn)發(fā)展，也需要業(yè)務(wù)來(lái)支撐。一般來(lái)說(shuō)銀行的利息收入是總收入的3上甚至達(dá)到70。有著這些業(yè)務(wù)的往來(lái)，風(fēng)險(xiǎn)就應(yīng)運(yùn)而生。信用風(fēng)險(xiǎn)也在貸款中潛伏著。由于信息的不對(duì)稱， 一旦銀行的風(fēng)險(xiǎn)管理不合格， 那么銀行在進(jìn)行信貸業(yè)務(wù)時(shí)，承擔(dān)了信貸者的投資風(fēng)險(xiǎn)、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)還

5、有宏觀風(fēng)險(xiǎn)。在世界銀行對(duì)全球銀行危機(jī)的研究表明， 導(dǎo)致銀行破產(chǎn)的最常見(jiàn)的原因就是信用風(fēng)險(xiǎn)。客戶因?yàn)榉N種原因不能按合同償還本息造成銀行的巨大損失。一個(gè)客戶可能不能造成致命損失， 但是多個(gè)客戶就難以想象后果。所以研究信用風(fēng)險(xiǎn)是很有必要的。三、我國(guó)商業(yè)銀行信用風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀和問(wèn)題分析我國(guó)商業(yè)銀行信用風(fēng)險(xiǎn)具體的表現(xiàn)可以歸結(jié)起來(lái)在個(gè)人或企業(yè)、中介機(jī)構(gòu)、地方政府和司法失信。下文就從這四個(gè)方面描述現(xiàn)行商業(yè)銀行信用風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)狀。1企業(yè)失信總的來(lái)說(shuō)可以從三個(gè)方面著手第一，在注冊(cè)資金上作假。企業(yè)要想在銀行貸款， 必須經(jīng)過(guò)一些審核， 符合條件者銀行才能擔(dān)當(dāng)部分風(fēng)險(xiǎn)貸款給企業(yè)， 這其中就包括企業(yè)資產(chǎn)審核， 注冊(cè)金金額限制

6、審核。在我國(guó)，相當(dāng)一部分企業(yè)的注冊(cè)金存在不實(shí)現(xiàn)象。企業(yè)主投機(jī)取巧通過(guò)臨時(shí)拼湊資金來(lái)當(dāng)做注冊(cè)資金。一旦通過(guò)了銀行審定，就把拼湊的錢(qián)還掉。這樣一旦企業(yè)出現(xiàn)危機(jī)， 銀行的承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)就將無(wú)形中增大； 第二，在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)上作假。為了蒙蔽銀行，企業(yè)會(huì)做家長(zhǎng)爭(zhēng)取銀行貸款時(shí)虛增利潤(rùn)和資產(chǎn)，降低本企業(yè)的資產(chǎn)負(fù)債率。這樣就使得銀行無(wú)法清楚地掌握企業(yè)的運(yùn)行狀態(tài)； 第三，利用各種手段逃菲銀行債務(wù)，造成銀行的損失。據(jù)調(diào)查顯示，將近 70的企業(yè)選擇拖欠貸款、稅款等逃廢銀行貸款。有的是公然賴賬、惡意拖延時(shí)間不在貸款催收通知書(shū)上簽字直到訴訟失效為止； 有的是做破產(chǎn)銷債， 表面上企業(yè)是破產(chǎn)了而實(shí)際上是企業(yè)為了逃廢銀行債務(wù)，暗中把

7、資產(chǎn)轉(zhuǎn)移后再申請(qǐng)破產(chǎn)的。這樣銀行追不到貸款也只能自認(rèn)損失； 還有的是采取金蟬脫殼法將企業(yè)的有效資產(chǎn)拿出來(lái)成來(lái)新的公司， 而貸款卻掛在了破產(chǎn)后的企業(yè)名義上，這就使得銀行貸款成了一死帳而無(wú)法短時(shí)間內(nèi)收回。下表是各大商業(yè)銀行同期不良貸款比較表從表中也能看出不良貸款對(duì)銀行造成的損失程度， 同時(shí)也表明商業(yè)銀行的信用風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性。2中介機(jī)構(gòu)失信。有些會(huì)計(jì)事務(wù)所為謀一舉私利幫助企業(yè)出具假驗(yàn)資， 作假帳、發(fā)布一些虛假財(cái)務(wù)信息迷惑銀行管理者而錯(cuò)將款項(xiàng)貸出； 有些資產(chǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)故意高估借款企業(yè)的資產(chǎn)或抵押物的價(jià)值， 給銀行錯(cuò)誤信息， 在信息不對(duì)稱的前提下商業(yè)銀行作出錯(cuò)誤判斷， 造成最后信用風(fēng)險(xiǎn)提高。3地方政府的

8、失信。地方失信包括以下幾個(gè)方面第一， 新官不管舊賬的現(xiàn)象， 上一任領(lǐng)導(dǎo)欠下的銀行債務(wù)， 新任負(fù)責(zé)人不承認(rèn)以致擱置一旁不予治理， 使得銀行貸款成為壞賬；第二，地方政府為了當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展，出面給企業(yè)連線從銀行獲得貸款， 在貸款下來(lái)后就不再管理企業(yè)或個(gè)人是否已還銀行貸款，不從中協(xié)調(diào)雙方的事物進(jìn)展。4司法失信。在受理銀行訴訟案上相關(guān)司法部門(mén)以立案條件不符合、政府干預(yù)大等理由不立案，不出面處理；對(duì)一些有勝算的案件不認(rèn)真執(zhí)行，導(dǎo)致商業(yè)銀行在贏了官司的情況下還要賠錢(qián)這一現(xiàn)象，而這一事件也已司空見(jiàn)慣的事；有些司法部門(mén)的考核制度也間接地影響了銀行信用風(fēng)險(xiǎn)，在有的部門(mén)以個(gè)人的業(yè)績(jī)與結(jié)案率直接掛鉤，顯而易見(jiàn)，銀行訴訟案

9、一般需要處理的時(shí)間都是較長(zhǎng)的，有些人為了提高自己的業(yè)績(jī)自然就會(huì)潦草結(jié)案來(lái)處理一些案件，而不管最后的雙方利益如何。從上述這些現(xiàn)象來(lái)看， 我國(guó)的商業(yè)銀行的信用風(fēng)險(xiǎn)在不斷地提高，而信用風(fēng)險(xiǎn)又是所有風(fēng)險(xiǎn)中的最為基礎(chǔ)、最為重要的風(fēng)險(xiǎn)。從銀行的長(zhǎng)久發(fā)展來(lái)看， 找出信用風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的所在是很有必要的。上文中信用風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)狀來(lái)看， 我國(guó)商業(yè)銀行在長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程中已經(jīng)遺留下了很多問(wèn)題。隨著商業(yè)銀行商業(yè)化改革不斷地深入，商業(yè)銀行管理者已經(jīng)意識(shí)到了風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性， 而相關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)也對(duì)商業(yè)銀行的風(fēng)險(xiǎn)管理逐步加強(qiáng)和完善了。雖然已經(jīng)在降低信用風(fēng)險(xiǎn)上已經(jīng)取得了一定的成就，但仍存在著很多問(wèn)題。通過(guò)對(duì)突出問(wèn)題的分析， 我們可以找到

10、其中一些造成商業(yè)銀行信用風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的根源所在。1 資本不充足，風(fēng)險(xiǎn)資產(chǎn)規(guī)模較大。由于我各國(guó)商業(yè)銀行的資產(chǎn)質(zhì)量并不高， 資產(chǎn)補(bǔ)充也是有一定限制的，所以商業(yè)銀行要想提高資本充足率就必須要努力降低信貸資產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)敞口規(guī)模。由于我國(guó)現(xiàn)行的評(píng)定制度不嚴(yán)明， 商業(yè)銀行沒(méi)有對(duì)企業(yè)評(píng)估的內(nèi)部評(píng)級(jí)的規(guī)章制度，也就無(wú)法對(duì)企業(yè)進(jìn)行內(nèi)部的評(píng)級(jí)。這樣商業(yè)銀行只能通過(guò)降低信貸存量規(guī)模，甚至是減少了一些優(yōu)質(zhì)客戶的信貸業(yè)務(wù)來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)敞口規(guī)模。2 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)。我國(guó)商業(yè)銀行高級(jí)管理層的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)雖然已經(jīng)初步形成了， 但是并沒(méi)有在全體員工中普及 沒(méi)有將這一基調(diào)貫穿到業(yè)務(wù)拓展的全過(guò)程中去，不能形成全行認(rèn)同的風(fēng)險(xiǎn)管理文化。其中，也不乏某些

11、管理人單純的認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)就是控制，對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)還只停留在理性認(rèn)識(shí)，談不上統(tǒng)籌考慮。3 內(nèi)控管理機(jī)制不完善，風(fēng)險(xiǎn)管理執(zhí)行力度不強(qiáng)。我國(guó)商業(yè)銀行的內(nèi)控還不能完全滿足防范和化解金融風(fēng)險(xiǎn)的需要，不能滿足銀行監(jiān)督的需要， 沒(méi)有一個(gè)全面完整的控制制度和操作規(guī)則。對(duì)客戶的資料不能做到完全共享。無(wú)法保證對(duì)客戶的嚴(yán)格審查， 這就使得了客戶與銀行間信息不對(duì)稱，造成風(fēng)險(xiǎn)的提高。4 法律制度環(huán)境不健全。信用制度的建立是信用風(fēng)險(xiǎn)控制和管理的重要基礎(chǔ)。但我國(guó)個(gè)人信用制度、 破產(chǎn)制度尚未建立， 無(wú)形中就保護(hù)了借款人或保證人的權(quán)利而忽視了銀行債權(quán)人的保護(hù)。這也給銀行的利益帶來(lái)啦一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，要從法律層面上對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制。5

12、 信用風(fēng)險(xiǎn)管理方法落后。我國(guó)商業(yè)銀行的風(fēng)險(xiǎn)管理還只是停留在定性管理階段， 很大的依賴專家管理，形式主義更為趨向。而忽視量化分析，缺乏對(duì)信用風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、 度量與監(jiān)測(cè)方面的管理，與國(guó)際上先進(jìn)銀行的大量運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)模型等方法上我國(guó)商業(yè)銀行也是遜色一籌。四、化解信用風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策措施1 培養(yǎng)信用風(fēng)險(xiǎn)的管理文化。對(duì)于各個(gè)企業(yè)文化都是很重要的， 商業(yè)銀行作為特殊企業(yè)也不在例外。商業(yè)銀行風(fēng)險(xiǎn)管理文化在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中就逐步形成了一種管理理念和銀行工作人員的價(jià)值觀。形成了一種對(duì)信用風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)， 那么在處理信用風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題上自然會(huì)得到更好的效果。銀行高層管理人員提高對(duì)信用風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)， 做好風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)工作和核心內(nèi)容， 銀

13、行工作人員都樹(shù)立起信用風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)， 經(jīng)信用風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)落實(shí)到每個(gè)員工身上， 保證各項(xiàng)制度的落實(shí)和信用風(fēng)險(xiǎn)管理體系發(fā)揮其應(yīng)有的作用。這樣就在商業(yè)銀行內(nèi)部建立起了一支高素質(zhì)的信用風(fēng)險(xiǎn)管理隊(duì)伍。2完善貸款風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量體系。加快商業(yè)銀行內(nèi)部企業(yè)信用評(píng)級(jí)體系建設(shè)。針對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的貸款體系風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的確定，其很大程度上是主觀上的確定，很大依賴認(rèn)為因素。我國(guó)應(yīng)該研究出適合中國(guó)國(guó)情的一些風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，然后對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行客觀的分析， 運(yùn)用數(shù)學(xué)模型、 金融工程技術(shù)對(duì)這些指標(biāo)系數(shù)得出科學(xué)的計(jì)算公式，根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)不同的貸款進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。對(duì)缺乏專業(yè)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)， 商業(yè)銀行自身要設(shè)立內(nèi)部的信用評(píng)級(jí)體系，不管對(duì)外對(duì)內(nèi)企業(yè)，都要用自身

14、的內(nèi)部評(píng)級(jí)體系去評(píng)定。我國(guó)現(xiàn)行的評(píng)級(jí)體系不全面，可以借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)完善。3 提高信息披露的質(zhì)量水平，確保數(shù)據(jù)資料的真實(shí)性。在信用風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀中， 有的企業(yè)就制造一些假的資料來(lái)蒙蔽銀行而造成信用風(fēng)險(xiǎn)提高。信用評(píng)級(jí)主要就是根據(jù)企業(yè)公開(kāi)的信息資料來(lái)評(píng)定的。企業(yè)制造的一些假賬、 假會(huì)計(jì)憑證等必然會(huì)影響大到評(píng)級(jí)的結(jié)果。所以提高信息披露的質(zhì)量水平是很必要的。制定制度保證銀行能得到企業(yè)的全部真實(shí)信息， 銀行自身也要培養(yǎng)人才去辨別真?zhèn)?、取精棄粕，提高評(píng)級(jí)水平。4 借鑒國(guó)際現(xiàn)金銀行的現(xiàn)金風(fēng)險(xiǎn)管理方法理念。雖然在金融風(fēng)暴過(guò)后， 某些國(guó)外先活躍銀行也受到了或重或輕的影響，但是他們的先進(jìn)管理思想是值得我國(guó)學(xué)習(xí)和借鑒

15、的。首先，我們要承認(rèn)信用風(fēng)險(xiǎn)具有普遍性。一般情況下，風(fēng)險(xiǎn)與回報(bào)是成正比的，風(fēng)險(xiǎn)越大，回報(bào)自然也越大，銀行要經(jīng)營(yíng)日常業(yè)務(wù)就必須要全面認(rèn)識(shí)這點(diǎn)， 而認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)不是說(shuō)去竭盡全力去杜絕所有的風(fēng)險(xiǎn)， 而是通過(guò)認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)如何經(jīng)營(yíng)控制風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制和技術(shù)， 將潛在的信用風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為未來(lái)的收益。其次，學(xué)習(xí)國(guó)外活躍銀行的靈活高效的信貸執(zhí)行機(jī)制。人不是萬(wàn)能的，在工作過(guò)程中總會(huì)出錯(cuò)的，在銀行工作者，一時(shí)的疏忽可能造成對(duì)銀行的巨大損失， 就要對(duì)工作人員的業(yè)務(wù)水平進(jìn)行提高，在審核材料作出準(zhǔn)確判斷是基本技能， 不是主觀意識(shí)錯(cuò)誤時(shí)可以不受到懲罰。這樣就可以采用雙線授權(quán)、雙線監(jiān)控手段降低犯錯(cuò)率。再次，權(quán)責(zé)制。權(quán)責(zé)不分也是

16、造成銀行信用風(fēng)險(xiǎn)的一大原因， 實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)制時(shí)， 工作人員會(huì)清楚考慮各個(gè)方面， 一旦貸款出現(xiàn)問(wèn)題自己是脫不了關(guān)系的，所以在處理業(yè)務(wù)時(shí)也會(huì)全面盡量去了解客戶的實(shí)際情況。綜合考慮，一般權(quán)責(zé)制內(nèi)人員不超過(guò)三人。實(shí)行三簽制因?yàn)檫B帶責(zé)任，每個(gè)人都會(huì)認(rèn)真做好本分工作。降低因認(rèn)為原因造成的信用風(fēng)險(xiǎn)。五、總結(jié)通過(guò)分析。可以看到目前，我國(guó)商業(yè)銀行面臨的風(fēng)險(xiǎn)管理難度和復(fù)雜性在不斷擴(kuò)大，商業(yè)銀行信用風(fēng)險(xiǎn)方面仍處于不完善的階段， 許多政策制度沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的為信用風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)。雖然采取一定措施候我國(guó)商業(yè)銀行信用風(fēng)險(xiǎn)管理得到了一定的提高，但與之國(guó)外活躍銀行相比差距仍是很大， 所以我國(guó)要全面提高各部門(mén)的信用風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、 建立科學(xué)的內(nèi)部

17、管理制度等， 形成一種銀行信用風(fēng)險(xiǎn)管理文化。落實(shí)每個(gè)工作人員的實(shí)際行動(dòng)上。只要共同、充分認(rèn)識(shí)到信用風(fēng)險(xiǎn)的存在及其產(chǎn)生原因， 才能采取合理、實(shí)用的政策解決信用風(fēng)險(xiǎn)管理問(wèn)題，這樣，相信我國(guó)的商業(yè)銀行的發(fā)展一定能邁上一個(gè)新的臺(tái)階， 并為我國(guó)金融產(chǎn)業(yè)打下一堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acq

18、uired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)理( 醫(yī)療 ) 相關(guān)性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特

19、的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺

20、實(shí)變體征和 (或 ) 濕性啰音。 WBC > 1099× 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU 的肺炎。 關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn) :意識(shí)障礙 ;呼吸頻率 >30 次 /minPaO25d 、機(jī)械通氣 >4d) 和存在高危因素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院 48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; 少尿 ( 每日 177 mol/L( 2mg/dl) 。次要

21、標(biāo)準(zhǔn) :呼吸頻率 >30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率 >30 次/min; 氧合指數(shù) ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥 （ WBC計(jì)數(shù) 4×109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100 × 109/L） 體溫降低（中心體溫36） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺

22、炎 （ SHAP）的定義與 SCAP相近。2005 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA)制訂了成人HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu); 最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療 ; 住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他

23、系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎

24、。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4， 多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎為重癥 CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期， CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為 64%。胸

25、部線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔， 可見(jiàn)肺氣囊， 病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP 中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占 1%5%，但其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體在 CAP中非典型病原體所致者占3%40%

26、。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA 檢測(cè)、 PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥 CAP病例的 12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心

27、肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。 此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)

28、行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎

29、， 特別是 HIV 感染的病人。 PCP常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 4 周， PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4 淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部30%的胸片可無(wú)明顯異常。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。“毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包

30、括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（ PSB）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病