1、環(huán)境設(shè)計(jì)現(xiàn)狀及發(fā)展摘要隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，時(shí)代的進(jìn)步，人們的生活水平和生 活質(zhì)量都有了極大的提高，同時(shí)對(duì)于所生活和生存的空間環(huán)境也提出 了更高的要求。環(huán)境設(shè)計(jì)為人們營(yíng)造了一個(gè)舒適、溫馨的生活、工作、休閑和娛 樂(lè)環(huán)境，逐漸受到了重視。文章簡(jiǎn)單分析了我國(guó)環(huán)境設(shè)計(jì)的現(xiàn)狀以及存在的一些問(wèn)題， 并提 出了相關(guān)的促進(jìn)我國(guó)環(huán)境設(shè)計(jì)發(fā)展的策略建議， 以期環(huán)境設(shè)計(jì)能夠?yàn)?人們營(yíng)造出更加美好的空間環(huán)境，獲得良好的發(fā)展。關(guān)鍵詞環(huán)境設(shè)計(jì)；現(xiàn)狀；問(wèn)題；策略一、環(huán)境設(shè)計(jì)概述環(huán)境設(shè)計(jì) 作為一門(mén)尚處于發(fā)展中的新興的邊緣學(xué)科， 它的產(chǎn)生和建立是在對(duì)現(xiàn) 代環(huán)境科學(xué)研究基礎(chǔ)之上的，其理論體系還相對(duì)不太完整，需要以后 逐步完善和健

2、全。隨著社會(huì)和時(shí)代的發(fā)展，人們生活水平和生活質(zhì)量的逐步提高， 人們的環(huán)境意識(shí)也逐漸產(chǎn)生，甚至一定程度上也可以說(shuō)是環(huán)境意識(shí)出 現(xiàn)了覺(jué)醒，環(huán)境設(shè)計(jì)走進(jìn)了大眾的視野。環(huán)境設(shè)計(jì)從廣義上說(shuō)，它具有非常寬廣的內(nèi)涵，當(dāng)代所有的藝術(shù) 和設(shè)計(jì)幾乎被其完全覆蓋，其系統(tǒng)體系具有一定的復(fù)雜性和綜合性。從狹義上說(shuō)，環(huán)境設(shè)計(jì)是以建筑內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境為主要設(shè)計(jì) 對(duì)象的空間設(shè)計(jì)，其中建筑內(nèi)部環(huán)境主要是指室內(nèi)空間環(huán)境， 包括家 具以及家具的擺設(shè)、燈光的照明設(shè)置和方位處理等多方面的室內(nèi)空間 設(shè)計(jì)。而外部空間設(shè)計(jì)主要是指室外空間設(shè)計(jì)，公園、廣場(chǎng)、水體、小 品等為主體的空間形態(tài)都是其設(shè)計(jì)的范疇， 建筑的內(nèi)部空間環(huán)境設(shè)計(jì) 和外部空間

3、環(huán)境設(shè)計(jì)是現(xiàn)代環(huán)境設(shè)計(jì)中發(fā)展迅速、 也是最為重要表現(xiàn) 最為突出的兩個(gè)方面。在我國(guó)，室內(nèi)環(huán)境設(shè)計(jì)和室外環(huán)境設(shè)計(jì)是環(huán)境設(shè)計(jì)中兩個(gè)主要的 種類(lèi)，如果再進(jìn)行具體的分類(lèi)又可以劃分為城市設(shè)計(jì)、城市規(guī)劃、城 市雕塑設(shè)計(jì)、建筑小品設(shè)計(jì)等多個(gè)方面，總之，環(huán)境設(shè)計(jì)是一個(gè)范疇 廣而復(fù)雜的綜合體系， 對(duì)城市良好空間環(huán)境的營(yíng)造具有十分重要的意 義。二、我國(guó)環(huán)境設(shè)計(jì)的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題分析從 20世紀(jì) 80 年代開(kāi) 始我國(guó)的環(huán)境設(shè)計(jì)發(fā)展開(kāi)始逐步起步，到 21 世紀(jì)的今天我國(guó)環(huán)境設(shè) 計(jì)的發(fā)展尚處于發(fā)展的初級(jí)階段。20 世紀(jì) 80 年代受改革開(kāi)放的影響，我國(guó)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)都發(fā)生了巨 大的變化， 伴隨著我國(guó)社會(huì)和時(shí)代的進(jìn)步以及經(jīng)濟(jì)的

4、快速發(fā)展， 城市 化進(jìn)程不斷加快， 建筑規(guī)模也逐漸擴(kuò)大， 城市建設(shè)中的環(huán)境設(shè)計(jì)也受 到了越來(lái)越高的重視， 施工隊(duì)伍也開(kāi)始具有廣闊的發(fā)展空間， 同時(shí)社 會(huì)對(duì)于環(huán)境設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)人才的需求也開(kāi)始逐步增大， 環(huán)境設(shè)計(jì)也一度成 為社會(huì)和教育中的急需學(xué)科， 為培養(yǎng)環(huán)境設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)人才許多高校也紛 紛進(jìn)行環(huán)境設(shè)計(jì)的專(zhuān)業(yè)設(shè)置， 而在高校環(huán)境設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)教育教學(xué)中如何 培養(yǎng)出更多的高素質(zhì)、高水平、高能力的環(huán)境設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)人才，不斷適 應(yīng)社會(huì)發(fā)展下的環(huán)境設(shè)計(jì)方面的社會(huì)人才需求， 時(shí)至今日仍然值得我 們思考。我國(guó)的環(huán)境設(shè)計(jì)不僅僅是建筑領(lǐng)域的環(huán)境設(shè)計(jì)， 還和國(guó)外的環(huán)境 設(shè)計(jì)有著一定的區(qū)別，我國(guó)的環(huán)境設(shè)計(jì)不但是對(duì)城市規(guī)劃、園林、室 內(nèi)

5、設(shè)計(jì)等藝術(shù)的整合設(shè)計(jì)，而且在設(shè)計(jì)之中還融合了豐富的文化內(nèi)涵， 蘊(yùn)涵著生活的意義，所以，我國(guó)的環(huán)境設(shè)計(jì)是一門(mén)具有豐富內(nèi)涵、范 圍寬廣的學(xué)科體系。雖然說(shuō)在我國(guó)經(jīng)歷了三十多年的研究和發(fā)展，經(jīng)過(guò)了很多的實(shí)踐, 但直到現(xiàn)在它的學(xué)科理論建設(shè)還不健全，還需要繼續(xù)進(jìn)一步完善。一城市監(jiān)管機(jī)制制約了環(huán)境設(shè)計(jì)的品質(zhì)。在現(xiàn)代城市生活中，城建、規(guī)劃部門(mén)對(duì)城市建筑的設(shè)計(jì)具有監(jiān)管 的責(zé)任和義務(wù)，城市園林部門(mén)對(duì)城市的綠化工作具有管理的職責(zé)，市政部門(mén)對(duì)于道路交通具有監(jiān)督和管理的職責(zé)， 環(huán)衛(wèi)部門(mén)對(duì)城市環(huán)境場(chǎng) 所的好壞具有日常維護(hù)的職責(zé)等等，可以說(shuō)不同的城市管理部門(mén)具有 不同的管理職責(zé)，其目的都是為了共同努力建設(shè)一個(gè)美好的城市空間

6、 環(huán)境。然而，我們也應(yīng)該能注意到，這種城市空間環(huán)境的縱向管理，不 管是在城市公共空間環(huán)境設(shè)計(jì)方面，還是在城市公共空間環(huán)境的日常 管理中，都相對(duì)缺乏一定的協(xié)調(diào)性。協(xié)調(diào)性的缺乏一定程度上使城市空間環(huán)境的藝術(shù)品質(zhì)受到了影 響，造成了城市環(huán)境藝術(shù)品質(zhì)相對(duì)不高，整體性和系統(tǒng)性相對(duì)缺乏， 無(wú)法較好體現(xiàn)出城市空間環(huán)境所具有的藝術(shù)品味， 也無(wú)法較好反映出 其所應(yīng)該達(dá)到和具有的水準(zhǔn)。二環(huán)境設(shè)計(jì)的公眾參與度欠缺?，F(xiàn)階段，在我國(guó)諸多的環(huán)境設(shè)計(jì)中，不管是建筑設(shè)計(jì)，還是雕塑設(shè)計(jì)，甚至是公眾使用率較高的公共空間景觀設(shè)計(jì)等等，公眾參與度都比較欠缺，甚至是零參與。一方面，主要是在進(jìn)行環(huán)境設(shè)計(jì)時(shí)沒(méi)有對(duì)公眾的意見(jiàn)和想法進(jìn)行 合理

7、的征求或參考，以致于公眾對(duì)環(huán)境設(shè)計(jì)的參與度比較低， 還處在 相對(duì)欠缺的狀態(tài)。大部分環(huán)境設(shè)計(jì)都是由單位或者是個(gè)人來(lái)完成的，環(huán)境設(shè)計(jì)甚至 變成了階級(jí)意志與個(gè)人宣泄個(gè)性的產(chǎn)物和場(chǎng)所， 忽略了環(huán)境設(shè)計(jì)所具 有的復(fù)雜性和整體性，以致于在實(shí)際項(xiàng)目完成后公眾滿意度不高。另一方面，公眾對(duì)于環(huán)境設(shè)計(jì)還沒(méi)有比較清晰、 明確的認(rèn)識(shí)和理 解，不能清晰認(rèn)識(shí)到環(huán)境設(shè)計(jì)對(duì)于城市空間環(huán)境所發(fā)揮的作用和促進(jìn) 城市生活品質(zhì)的提高的重要意義，對(duì)環(huán)境設(shè)計(jì)重要性的認(rèn)識(shí)存在著不 足，甚至有些人對(duì)環(huán)境設(shè)計(jì)的理解還停留在以前的簡(jiǎn)單的植一些樹(shù)、 種一些草、養(yǎng)一些花的層面，對(duì)新時(shí)代、新時(shí)期的環(huán)境設(shè)計(jì)缺乏必要 的了解，所以，就自然不愿意參與到環(huán)境

8、設(shè)計(jì)中去，導(dǎo)致公眾參與度 相對(duì)欠缺。三地域特色和時(shí)代風(fēng)格相對(duì)缺乏。在近幾年的現(xiàn)代城市建筑上我們可以發(fā)現(xiàn)玻璃幕墻的應(yīng)用越來(lái) 越多，帽子工程也越來(lái)越多地出現(xiàn)在我國(guó)各大城市中，城市公園、廣 場(chǎng)綠化過(guò)程中簡(jiǎn)單的大草坪設(shè)計(jì)方法的應(yīng)用也是處處皆是， 這些都充 分說(shuō)明了城市的環(huán)境設(shè)計(jì)地域特色和時(shí)代風(fēng)格的缺乏，環(huán)境設(shè)計(jì)觀念還存在著一定的陳舊性，不能和時(shí)代相結(jié)合，進(jìn)行與時(shí)俱進(jìn)的創(chuàng)新， 以致于不符合現(xiàn)代城市建設(shè)和發(fā)展的需要。有些城市在環(huán)境設(shè)計(jì)時(shí)不能根據(jù)自身的地域特色進(jìn)行良好的環(huán) 境設(shè)計(jì)，甚至出現(xiàn)了千城一面的現(xiàn)象。現(xiàn)代城市環(huán)境設(shè)計(jì)中地域特色和時(shí)代風(fēng)格的缺乏， 一定程度上導(dǎo) 致了我國(guó)環(huán)境設(shè)計(jì)發(fā)展的滯后性，不利于環(huán)境設(shè)

9、計(jì)的健康、快速發(fā)展。四環(huán)境設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)人才的缺乏。環(huán)境設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)人才在現(xiàn)階段還比較缺乏。環(huán)境設(shè)計(jì)不但涵蓋了建筑設(shè)計(jì)、城市規(guī)劃、室內(nèi)設(shè)計(jì)、景觀設(shè)計(jì)、 園林設(shè)計(jì)等多個(gè)學(xué)科，美術(shù)、雕塑、裝飾文化在環(huán)境設(shè)計(jì)中也有涉及， 甚至人體工程學(xué)、心理學(xué)等看似和環(huán)境設(shè)計(jì)不相關(guān)聯(lián)的學(xué)科在環(huán)境設(shè) 計(jì)中也有涉及，所以可以說(shuō)環(huán)境設(shè)計(jì)是一個(gè)復(fù)雜而范圍寬廣的學(xué)科。而在當(dāng)前高校環(huán)境設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)中環(huán)境設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)大多是由 原來(lái)的室內(nèi)設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)直接改變專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)而來(lái)的， 在專(zhuān)業(yè)的內(nèi)容設(shè)置以 及基礎(chǔ)課程的設(shè)置中也沒(méi)有過(guò)多的改變， 甚至有的高校還是采用原來(lái) 的教學(xué)內(nèi)容，無(wú)法滿足正常的教學(xué)需要，這就一定程度上為環(huán)境設(shè)計(jì) 專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)埋下了隱患。

10、另外，高校環(huán)境設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)也缺乏優(yōu)秀的師資隊(duì)伍。眾所周知，高素質(zhì)、高水平、高能力的師資隊(duì)伍是人才培養(yǎng)的基 本保障，而現(xiàn)階段高校優(yōu)秀師資隊(duì)伍的缺乏為環(huán)境設(shè)計(jì)人才培養(yǎng)提出 了更多挑戰(zhàn)。三、促進(jìn)我國(guó)環(huán)境設(shè)計(jì)發(fā)展的策略建議一加強(qiáng)城市管理部門(mén)對(duì)環(huán) 境設(shè)計(jì)的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一。營(yíng)造良好的城市空間環(huán)境，必須要使環(huán)境設(shè)計(jì)得到政府的高度重視，就現(xiàn)階段的環(huán)境設(shè)計(jì)而言，要進(jìn)一步增強(qiáng)政府對(duì)于環(huán)境設(shè)計(jì)的重 視程度，逐步健全城市監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)于環(huán)境設(shè)計(jì)的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一。這就要求不但要有一個(gè)環(huán)境治理的長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃，而且還要有走可持 續(xù)發(fā)展道路的長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，并制定相關(guān)聯(lián)的具體的管理措施。同時(shí)要建立環(huán)境設(shè)計(jì)相關(guān)的管理機(jī)構(gòu)， 充分發(fā)揮其協(xié)調(diào)作用，并

11、 對(duì)城市空間環(huán)境進(jìn)行統(tǒng)一的設(shè)計(jì)和管理， 使不同地域的空間環(huán)境具有 不同的景觀構(gòu)成，以滿足社會(huì)和時(shí)代發(fā)展下人們生活質(zhì)量的提高對(duì)于 環(huán)境質(zhì)量的要求，同時(shí)也是適應(yīng)現(xiàn)代環(huán)境設(shè)計(jì)本身所具有的整體性和 復(fù)雜性的必然要求。不但有利于促進(jìn)城市環(huán)境質(zhì)量的提高， 而且還有利于人們生活品 質(zhì)的提升，同時(shí)一定程度上也提升了城市品質(zhì)和城市魅力， 進(jìn)而為提 升城市形象奠定了基礎(chǔ)。二提高公眾參與度。針對(duì)現(xiàn)階段我國(guó)環(huán)境設(shè)計(jì)公眾參與度不高的問(wèn)題， 我們要積極尋 求有效解決措施，提高環(huán)境設(shè)計(jì)公眾的參與度?？梢酝ㄟ^(guò)電視、報(bào)紙等媒介加強(qiáng)對(duì)于環(huán)境設(shè)計(jì)的宣傳， 并逐漸適 當(dāng)加大宣傳力度，重點(diǎn)宣傳環(huán)境設(shè)計(jì)對(duì)于城市空間環(huán)境具有的作用以 及在

12、促進(jìn)公眾城市生活品質(zhì)方面具有的重要意義， 讓公眾對(duì)環(huán)境設(shè)計(jì) 對(duì)營(yíng)造美好城市空間環(huán)境和提高公眾生活質(zhì)量的重要性有一個(gè)清楚 而明確的認(rèn)知，進(jìn)而提高公眾參與的積極性和主動(dòng)性。在網(wǎng)絡(luò)迅速發(fā)展的今天，也可以利用網(wǎng)絡(luò)媒介讓公眾積極參與到 環(huán)境設(shè)計(jì)中，可以讓公眾通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)于實(shí)際項(xiàng)目的環(huán)境設(shè)計(jì)發(fā)表自己 的看法，進(jìn)行留言或者發(fā)表評(píng)論，或者是對(duì)一些環(huán)境設(shè)計(jì)方案進(jìn)行滿 意度投票，讓公眾積極而廣泛地參與進(jìn)來(lái)，讓環(huán)境設(shè)計(jì)不再是階級(jí)意 志的產(chǎn)物，不再是個(gè)人個(gè)性宣泄的場(chǎng)所，在營(yíng)造美好城市空間環(huán)境的 同時(shí)提高公眾的滿意度，進(jìn)而提高公眾生活的幸福感。三加大地域特色和時(shí)代風(fēng)格的融入。在現(xiàn)代城市環(huán)境設(shè)計(jì)中我們一定要將積極轉(zhuǎn)變環(huán)境設(shè)

13、計(jì)理念，以不斷適應(yīng)現(xiàn)代城市建設(shè)和發(fā)展的需要，在環(huán)境設(shè)計(jì)時(shí)也要和城市的地 域特色相結(jié)合，積極營(yíng)造具有城市地域特色的城市空間環(huán)境， 避免出 現(xiàn)千城一面的尷尬現(xiàn)象。同時(shí)也可以學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外和國(guó)內(nèi)的環(huán)境設(shè)計(jì)相關(guān)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，并要根據(jù)自身實(shí)際情況進(jìn)行必要的創(chuàng)新，也要在科技高速發(fā)展下加大對(duì) 現(xiàn)代科技的運(yùn)用，走一條具有自己城市特色的環(huán)境設(shè)計(jì)發(fā)展道路， 隨 著時(shí)代的發(fā)展而與時(shí)俱進(jìn)，提升城市魅力，進(jìn)而提升城市形象。四加強(qiáng)環(huán)境設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)。我國(guó)環(huán)境設(shè)計(jì)的發(fā)展需要更多的環(huán)境設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)人才提供強(qiáng)有力的支撐，所以，在我國(guó)環(huán)境設(shè)計(jì)發(fā)展中要加強(qiáng)對(duì)于環(huán)境設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)人才 的培養(yǎng)。而高校作為人才培養(yǎng)的主要陣地應(yīng)該為社會(huì)培養(yǎng)和輸送更多

14、的 合格、優(yōu)秀的環(huán)境設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)人才。在高校環(huán)境設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)教育教學(xué)中要能夠根據(jù)環(huán)境設(shè)計(jì)所涉及的 學(xué)科和知識(shí)，進(jìn)行相應(yīng)的基礎(chǔ)課程和課程內(nèi)容設(shè)置， 還要根據(jù)社會(huì)發(fā) 展不斷提高學(xué)生整體素質(zhì)，使培養(yǎng)出的專(zhuān)業(yè)人才符合社會(huì)發(fā)展需要。與此同時(shí)， 還要加強(qiáng)高校環(huán)境設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)師資隊(duì)伍建設(shè)， 以優(yōu)厚條 件吸引優(yōu)秀的、具有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、高素質(zhì)、高水平、高能力的環(huán)境設(shè)計(jì) 專(zhuān)業(yè)人才進(jìn)入高校任教， 為高校環(huán)境設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)提供重要保障。參考文獻(xiàn) 1 吳雙淺談我國(guó)環(huán)境藝術(shù)設(shè)計(jì)的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì) 中 國(guó)市場(chǎng) ,2017,1676-762 梁亞旭我國(guó)環(huán)境藝術(shù)設(shè)計(jì)的現(xiàn)狀及發(fā)展趨 勢(shì)綜述 文藝生活 ,2014,04158-1593 劉曉娜環(huán)境

15、藝術(shù)設(shè)計(jì)的多學(xué) 科交叉特性研究 哈爾濱理工大學(xué) ,2010 作者蘇明明單位遼寧對(duì)外經(jīng) 貿(mào)學(xué)院國(guó)際商學(xué)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HA

16、P) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎

17、 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重

18、癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; G少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)

19、行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2

20、d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌

21、、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌

22、的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP

23、重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原

24、體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸

25、道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)， 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，

26、起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別

27、于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10

28、20ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如