1、最新資料推薦第七單元消化系統(tǒng)疾病第七單元消化系統(tǒng)疾病【字體：大中小】 【打印】本單元思路重點內(nèi)容：潰瘍、肝炎、肝硬化的組織學(xué)表現(xiàn)；肝癌、胃癌、腸道癌、食道癌的肉眼和組織學(xué)分型復(fù)習(xí)方法：表格對比記憶法 第一節(jié) 消化性潰瘍 主要發(fā)生于胃和十二 指腸，胃潰瘍點25%,十二指腸潰瘍占70%,胃和十二指腸同時 發(fā)生潰瘍者稱復(fù)合性潰瘍， 占5%。一、病理變化肉眼觀：潰瘍通常為一個， 多位于小彎側(cè)，邊緣整齊， 常深達肌層。直徑多在2. 5cm 以內(nèi)。光鏡下的潰瘍組織由粘膜側(cè)到漿膜面依次為滲出層、壞死層、肉芽組織層和瘢痕組織四層結(jié)構(gòu)。滲出層由白細胞和纖維素構(gòu)成，具下為纖維素樣壞死層。肉芽組織由新生的毛細血管和

2、成纖維細胞組成，排列與潰瘍面垂直。瘢痕組織與潰瘍面平行，常發(fā)生玻璃樣變。潰瘍底部常可見增生性動脈內(nèi)膜炎或伴有血栓及血栓機化。潰瘍處肌層大多消失，潰瘍周圍粘膜上皮可見增生性改變。潰瘍的分層（重要?。?. 滲出層2. 壞死層3.肉芽組織層4. 瘢痕組織二、并發(fā)癥 （一）幽門梗阻：約發(fā)生于3%的患者，是長期慢性潰瘍所形成的大量瘢痕致使幽 門狹窄。（二）穿孔：約發(fā)生于5%的患者。十二指腸潰瘍病較胃潰瘍病更易發(fā)生穿孔。十二指腸潰瘍穿孔多見于前壁潰瘍。潰瘍病穿孔可引起腹膜炎。（三）出血：潰瘍底較大血管被腐蝕則引起大出血。發(fā)生于10%15%勺患者， 可引起失血性休克、嘔吐咖啡樣物或排黑便。（四）癌變：主要見

3、于長期胃潰瘍病的患者。癌變率僅1%或1%以下。癌變之潰瘍體積增大， 邊緣隆起而不整齊， 潰瘍底污穢常有較 多壞死組織。2019-3-43.上消化道大出血最常見的病因是 A.胃十二指腸潰瘍 B. 門靜脈高壓癥 C. 應(yīng)激性潰瘍 D. 膽道出血 E.胃癌 【答疑編號21070101:針對該題提問】參考答案：A 第二節(jié) 病毒性肝炎病毒性肝炎由甲、乙、丙、丁、戊、 己、庚型肝炎病毒引起。甲型和戊型肝炎由腸道傳染，乙型、丙型和丁型肝炎由非腸道途徑傳染。一、病毒性肝炎的基本病理變化 以肝細胞的彌漫性變質(zhì) 性炎（變性、壞死）為主，伴有不同程度的炎細胞浸潤、 肝細胞 再生和纖維組織增生等變化。病毒性肝炎的基本

4、病理變化（重要！） 變質(zhì)：（1） 變性：肝細胞水腫（胞質(zhì)疏松化、 氣球樣變）和嗜酸性變（核變小，胞質(zhì)嗜酸性增強）（2） 壞死：包括嗜酸性壞死（單個肝細胞凋亡，由嗜酸性變發(fā)展而來，形成嗜酸性小體） 和溶解性壞死（多見，由重度細胞水腫發(fā)展而來）。根據(jù)壞死范圍溶解性壞死可分為點狀壞死：單個或數(shù)個肝細胞的壞死碎片狀壞死：界板肝細胞的灶狀壞死崩解橋接壞死：連接兩個壞死區(qū)的帶狀壞死大片狀壞死：幾乎累及整個肝小葉 滲出：（3）炎細胞浸潤：以淋巴細胞和單核細胞為主，呈灶狀或散在浸潤于匯管區(qū)或肝小葉內(nèi)。增生：（4）增生：肝細胞再生， 纖維組織增生？肝硬化 毛玻璃樣肝細胞：在HE染色光鏡下，慢性乙肝及HBsAg攜

5、帶者的肝組織內(nèi)常可見細胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細顆粒狀物質(zhì)、不透明似毛玻璃樣的細胞，稱為毛玻璃樣肝細胞。免疫組化和免疫熒光檢查 HbsAg為陽性。電鏡下見滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生、池內(nèi)含有大量HBsAg顆粒。二、臨床病理類型和病變特點分為急性、慢性及重型肝炎三大類：(一) 急性普通型肝炎可分為黃疸型和無黃疸型。病變以肝細胞變性為主， 其中以肝細胞胞質(zhì)疏松化和氣球樣變、肝細胞嗜酸性變和嗜酸性小體形成為主。壞死病變較輕， 表現(xiàn)為肝小葉內(nèi)散在的點狀壞死。黃疸型急性普通型肝炎壞死灶稍多、稍重，可見毛細膽管腔內(nèi)膽栓形成。(二)慢性普通型肝炎 1995 年我國提出了根據(jù)病理變化的程度將慢性肝炎分為輕、中、重度3類：(1)輕

6、度慢性肝炎：有點灶狀壞死， 偶見輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。(2)中度慢性肝炎：肝細胞壞死明顯， 可見中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死。肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存(3)重度慢性肝炎：3 / 14 最新資料推薦肝細胞壞死嚴(yán)重且廣泛，有重度的碎片狀壞死及大范圍橋接壞 死。壞死區(qū)出現(xiàn)肝細胞不規(guī)則再生。小葉周邊及小葉內(nèi)纖維組織增生，并可形成纖維條索狀連接，分隔肝小葉結(jié)構(gòu)， 晚期出現(xiàn)小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉。（三）重型肝炎 病情嚴(yán)重， 根據(jù)起病急緩及病變程度， 可分為急性重型和亞急性重型兩種。（1）急性重型肝炎：起病急，病變發(fā)展迅猛， 病死率高， 故又稱暴發(fā)型或

7、電擊型 肝炎。病理變化表現(xiàn)為肝細胞壞死嚴(yán)重而廣泛，壞死自小葉中央開始，向四周擴展， 呈彌漫性片狀（壞死面積約占2/3 ）。肝竇內(nèi)及匯管區(qū)有多量淋巴細胞及吞噬細胞浸潤。肝細胞再生現(xiàn)象不明顯。肉眼觀， 肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚， 重量減至600800g,質(zhì)地柔軟，包膜皺縮。切面呈黃色或褐紅色， 故又稱急性黃色（或紅色）肝萎縮。本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡過急性期， 部分病例可發(fā)展為亞急性重型肝炎。（2）亞急性重型肝炎多數(shù)是由急性重型肝炎遷延而來，或一開始病變就比較緩和呈亞急性經(jīng)過。病理特點是大片的肝細胞壞死（壞死面積約占50%）同時出 現(xiàn)肝細胞結(jié)節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和

8、膠原纖維化，致使再生的肝細胞失去原有依托呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。小葉內(nèi)外有大量炎細胞浸潤。結(jié)節(jié)間小膽管增生， 常見膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮， 呈黃綠色， 故又稱亞急性黃色肝萎縮， 病程長者可出現(xiàn)壞死后性肝硬化之改變。補充表格1 :各型肝炎的重要鑒別點（重要?。└渭毎麎乃李愋屠w維組織其他 急性普通型以肝細胞變性為主，壞死較輕，表現(xiàn)為肝小葉內(nèi)散在的點狀壞死肝細胞胞質(zhì)疏松化和氣球樣變、肝細胞嗜酸性變和嗜酸性小體形成慢性普通型 輕度點灶狀壞死， 偶見輕度碎片狀壞死 匯管區(qū)纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整中度中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死 肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存重

9、度 重度的碎片狀壞死及大范圍橋接壞死 形成纖維條索狀連接，分隔肝小葉結(jié)構(gòu)，晚 期出現(xiàn)小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉。重型 急性肝細胞壞死嚴(yán)重而廣泛，呈彌漫性片狀（壞死面積約占2/3 ）肝細胞再生現(xiàn)象不明顯； 急性黃色（或紅色）肝萎縮 亞急性大片的肝細胞壞死（壞死面積約占50%)肝細胞結(jié)節(jié)狀再生；亞急性黃色肝萎縮2019-1-46.病毒性肝炎中見明顯碎片狀壞死和橋接壞死的是A.急性黃疸型肝炎 B. 亞急性重型肝炎 C.慢性持續(xù)性肝炎 D. 慢性普通型肝炎 E. 急性重型肝炎【答疑編號21070102:針對該題提問】參考答案：D 2003-3-7.一肝炎患者作肝穿刺活檢，鏡下見肝細胞點狀壞死，匯管區(qū)見少

10、量淋巴細胞浸潤及輕度纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。上述病變符合 A.急性普通型肝炎 B.輕度慢性肝炎 C. 中度慢性肝炎 D.重度慢性肝炎 E.早期肝硬化【答疑編號21070103:針對該題提問】參考答案：B 2019-4-92. 肝體積明顯縮小， 外觀黃綠色， 表面呈結(jié) 節(jié)狀，光鏡下見肝細胞大片壞死，同時可見肝細胞再生結(jié)節(jié)，明顯淤膽，大量炎癥細胞浸潤， 結(jié)節(jié)間纖維組織及小膽管明顯增生， 根 據(jù)上述病變應(yīng)診斷為 A. 急性黃疸性普通型肝炎 B.重度慢性 肝炎C. 急性重型肝炎 D. 亞急性重型肝炎 E. 門脈性肝硬 化 【答疑編號21070104:針對該題提問】參考答案：D 2004-41.急

11、性普通型病毒性肝炎， 其壞死病變主要為A.點狀壞死 B.橋接壞死 C. 碎片狀壞死 D. 大片壞死 E.灶性壞死【答疑編號21070105:針對該題提問】參考答案:A第三節(jié)門脈性肝硬化由多種原因?qū)е赂渭毎麖浡宰冃詨乃?，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細胞結(jié)節(jié)狀增生， 這三種改變 反復(fù)交錯進行， 使肝小葉結(jié)構(gòu)被改建， 肝臟變形、 變硬而形成肝 硬化。分為門脈性、 壞死后性、 膽汁性、 寄生蟲性等多種類型， 其中最常見的是門脈性肝硬化。在我國，門脈性肝硬化最常見的病因是病毒性肝炎。一、病理變化由于肝細胞反復(fù)壞死增生，致使正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由增生的纖維組織將再生之肝細胞結(jié)節(jié)分割包繞， 形成大小不等，

12、圓形或橢圓形的肝細胞團， 稱假小葉。假小葉的中央靜脈缺如、 偏位或有兩個以上。肝細胞索排列紊亂。假小葉周圍膽管和纖維組織增生，并有慢性炎細胞浸潤。肉眼觀，早、中期肝體積正?；蚵栽龃螅|(zhì)地稍硬。后期體積縮小， 重量減輕， 可減至1000g以下。表面呈小結(jié)節(jié)狀，最大結(jié)節(jié)直徑不超過1. 0cm。切面見小結(jié)節(jié)間為條索狀纖維組織。結(jié)節(jié)因脂肪變或淤膽呈黃色或黃綠色。二、臨床病理聯(lián)系（內(nèi)科重要知識點，病理從略） （一） 門脈高壓 是由于門靜脈、 中央靜脈和小葉下靜脈受壓，肝靜脈 和肝動脈之間形成吻合支的結(jié)果主要臨床表現(xiàn)有：（1）胃腸道淤血、 水腫，致患者食欲不振和消化不良；（2）脾臟腫大可引起脾功能亢進；（

13、3）腹水形成， 表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量草黃色的清亮液體，腹水形成的主要原因：（略）（4）側(cè)支循環(huán)形成（指部分門靜脈血經(jīng)門-腔靜脈吻合支繞過肝臟直接回流到體靜脈循環(huán) 。側(cè)支循環(huán)形成后可引起：食管下段靜脈叢曲張， 破裂可引起大出血， 甚至導(dǎo)致死亡；直 腸靜脈叢曲張，形成痔核，破裂導(dǎo)致便血；臍周淺靜脈高度擴張， 形成海蛇頭現(xiàn)象）。2019-2-42.對肝硬化有確診價值的是 A. 肝腫大質(zhì)地偏硬B.脾腫大 C.球蛋白升高 D.肝穿刺活檢有假小葉形成E.食道吞鋼X線檢查有蟲蝕樣充盈缺損【答疑編號21070106:針對該題提問】參考答案：D （二）肝功能不全肝功能不全可造成：（1）激素滅活功能下降，表現(xiàn)為睪

14、丸萎縮、男性乳腺發(fā)育和蜘蛛痣；（2）出血傾向：主要原因是肝合成凝血因子和纖維蛋白減少；脾功能亢進引起血小板減少也是造成出血傾向的原因之一；（3）黃疸：肝細胞壞死造成膽汗淤積，出現(xiàn)肝細胞性黃疸；（4）肝昏迷：是肝功能極度衰竭的結(jié)果,主要原因是從腸道吸收的含氮物質(zhì)不能在肝臟解毒， 引起氨中毒。第四節(jié) 原發(fā)性肝癌一、肝癌的肉眼分型（1）巨塊型（2） 多結(jié)節(jié)型（3）彌漫型：瘤組織在肝內(nèi)彌漫分布， 結(jié)節(jié)不明顯，常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā) 生。二、肝癌的組織學(xué)類型（1）肝細胞性肝癌：癌細胞具有肝細胞的分化特點。癌組織中有大量纖維結(jié)締組織增生分割稱為硬化性肝細胞性 肝癌。癌組織中纖維組織大量增生且呈分層狀者，稱為

15、纖維板層性肝細胞性肝癌。（2）膽管上皮癌：較少見，具有膽管上皮細胞的分化特點， 可呈腺癌或?qū)嵭园﹫D 象。（3）混合性肝癌：具有肝細胞性肝癌和膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)。第五節(jié)胃癌、食管癌和大腸癌 一、胃癌 好發(fā)部位為胃竇部，特別是小彎側(cè)，占75%左右。臨床上一般將胃癌分為早期胃癌和進展期胃癌。（一）早期胃癌的特點早期胃癌為局限于粘膜及粘膜下層的胃癌9 / 14最新資料推薦早期胃癌肉眼觀可分為隆起型、表淺型和凹陷型表淺型又可分為表淺隆起型、表淺平坦型和表淺凹陷型。組織學(xué)類型與進展期胃癌相同。早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療預(yù)后良好。（二）進展期胃癌的病理變化（1）肉眼類型：息肉型潰瘍型浸潤型 癌組織在胃壁內(nèi)彌漫浸

16、潤，使胃壁彌漫增厚，又稱皮革胃。（2）組織學(xué)類型管狀腺癌：癌細胞排列成腺管狀，占胃癌的絕大多數(shù)；粘液腺癌：表現(xiàn)為在粘液湖中可見腺管狀或乳頭狀排列的癌細胞；印戒細胞癌：由彌漫分布的印戒樣癌細胞構(gòu)成；乳頭狀腺癌：癌細胞排列成乳頭狀結(jié)構(gòu)；未分化癌：細胞較小， 大小較一致， 彌漫分布或排列成小條索，無腺管形成。2019-1-42.局限于粘膜及粘膜下層的胃癌是A. 原位癌B.浸潤型癌C.早期癌D.進展期癌E.晚期癌【答疑編號 21070107:針對該題提問】參考答案：C 2003-3-8.胃癌最好發(fā)的部位是 A. 幽門管 B. 胃竇大彎側(cè) C. 胃體大彎側(cè) D. 胃竇小彎側(cè) E. 賁門小彎側(cè)【答疑編號2

17、1070108:參考答案:針對該題提問】D 二、食管癌食管癌由食管表面被覆粘膜鱗狀上皮或 腺體發(fā)生食管癌以食管中段最多見， 下段次之，上段最少（一）進展期食管癌的肉眼類型（1）潰瘍型 （2）蕈傘型：扁平腫塊，呈蘑菇狀突向食管腔內(nèi)。（3）髓質(zhì)型：癌組織在食管壁內(nèi)彌漫浸潤, （4）縮窄型：癌組織在食管壁內(nèi)彌漫浸潤, 環(huán)形狹窄。（二）組織學(xué)類型使食管壁均勻增厚。常累及食管壁全周，造成食管腔（1）鱗狀細胞癌：最為多見， 占90%左右（2）腺癌：其發(fā)生大多與Barretts 粘膜有關(guān)，只有極少數(shù)來自粘膜下腺 體。（3）小細胞癌：極為少見，來自神經(jīng)內(nèi)分泌細胞。（三）蔓延和轉(zhuǎn)移途徑食管癌多直接侵入周圍器官，

18、也可沿淋巴道和血行轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、肝臟和肺臟等器官。2003-1-115.食管癌分型不包括 A. 髓質(zhì)型 B. 縮窄、硬化型 C. 蕈傘形 D. 潰瘍型 E. 梗阻型【答疑編號21070109:針對該題提問】參考答案：E 三、 大腸癌以直腸最多見， 乙狀結(jié)腸次之，兩者占全部大腸癌的2/3以上。大腸腺瘤和潰瘍性結(jié)腸炎為主要的大腸癌癌前病變（一）大腸癌的病理變化（1）肉眼類型：息肉型：腫瘤呈息肉狀突向腸腔；潰瘍型：常呈盤狀，周圍隆起，中心壞死形成潰瘍；膠樣型：外觀和切面呈半透明狀， 組織學(xué)上多為印戒細胞癌和粘液腺癌；浸潤型：癌組織在腸壁內(nèi)彌漫浸潤，常累及腸壁全周， 造成腸腔狹窄。（2）組織學(xué)類型與胃癌相似， 但在直腸肛管區(qū)有時可發(fā)生鱗狀細胞癌（二）大腸癌的分期（Dukes分期） A 期：尚未穿透肌層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)可以治愈；B 期：己經(jīng)穿透肌層擴展到腸周圍組織，但仍無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年存活率約為70%;