1、終末期腎臟病臨床路徑（2009年版）一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為終末期腎臟?。↖CD-10：N18.0）行自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)(ICD-9-CM-3：39.27)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行診斷。1.有或無慢性腎臟病史。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：腎小球?yàn)V過率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，殘余腎功能每周Kt/V小于2.0。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行治療。1.血液透析：有腹膜透析絕對(duì)

2、禁忌癥，需要建立血液透析通路。對(duì)于糖尿病腎病、伴嚴(yán)重心血管并發(fā)癥等患者，可酌情提早建立血管通路。2.征得患者或其代理人的同意，自愿選擇。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N18.0疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-7天（工作日）完善檢查。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH；（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖；（4）

3、雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超（血液透析）。 2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行淺靜脈DSA、MRA或CTA。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，預(yù)防性使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第3-8天（視病情決定）。1.麻醉方式：局部麻醉。 2.術(shù)中用藥：常規(guī)局部麻醉用藥，肝素，生理鹽水。3.輸血：視術(shù)中出血情況。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-6天。術(shù)后用藥：根據(jù)患者情況選擇抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，用藥時(shí)間1-2天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.傷口愈合好。2.無需要繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。3.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)內(nèi)瘺的保養(yǎng)（血液透析

4、）。（十一）變異及原因分析。1.有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進(jìn)入本路徑。2.達(dá)到慢性腎臟病5期，但尿量不少、營養(yǎng)良好、沒有癥狀，預(yù)計(jì)1年內(nèi)不會(huì)進(jìn)入透析者，不進(jìn)入本路徑。3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。4.伴有合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。據(jù) 二、終末期腎臟病的臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為終末期腎臟?。↖CD-10：N18.0）行自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)(ICD-9-CM-3：39.27)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天時(shí)間住院第1天住院第2-7天住院第3-8天（手術(shù)

5、日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定內(nèi)瘺建立部位和日期 向患者及其家屬或委托人交待病情 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)彩超檢查結(jié)果確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食 患者既往的基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩

6、查、鐵代謝、iPTH 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超 淺靜脈DSA、MRA或CTA（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行上肢動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)2)藥品及物品準(zhǔn)備 備術(shù)前抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食 明日恢復(fù)因手術(shù)停用的藥物 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原

7、因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-9天（術(shù)后第1日）住院第5-10天（術(shù)后第2日）住院第10-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書寫 注意觀察體溫、血壓、動(dòng)脈靜脈內(nèi)瘺部位血管雜音等 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病歷書寫 換藥 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： 止痛（根據(jù)情況） 抗菌藥物（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑： 自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診 拆線重點(diǎn)護(hù)理工