1、項(xiàng)目編號(hào)口口 口口 口口山西省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書申請(qǐng)技術(shù)名稱： 按照三、四級(jí)手術(shù)管理的呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù) 申請(qǐng)單位： 負(fù)責(zé)人： 登記證號(hào)： 通訊地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 電子信箱： 申請(qǐng)日期： 山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)填寫說(shuō)明一、本項(xiàng)申請(qǐng)僅適用于擬申請(qǐng)開(kāi)展按照三、 四級(jí)手術(shù)管理的呼吸內(nèi) 鏡診療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師（手術(shù)分級(jí)目錄見(jiàn)附件1）。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)在填寫申請(qǐng)書之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范 ，對(duì)照本 項(xiàng)目診療技術(shù)管理規(guī)范中申報(bào)條件及相應(yīng)的要求填寫各項(xiàng)內(nèi)容。二、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡 清晰易辨。三、本申請(qǐng)書應(yīng)附如下申請(qǐng)材料（復(fù)印件） ：1

2、. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本；醫(yī)院等級(jí)評(píng)審證書或省級(jí)衛(wèi)生 行政部門等級(jí)評(píng)審結(jié)果文件；2. 開(kāi)展該項(xiàng)目科室的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、 職稱證書和符合規(guī)范要求的專業(yè)培訓(xùn)證書；3. 與開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)相配套的設(shè)備目錄、性能、工作狀況說(shuō)明、產(chǎn)品 合格證；一次性耗材、藥品目錄；4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)本項(xiàng)目審查報(bào)告；5. 申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單 （包括姓名、 工作單位、 專業(yè)、職務(wù)、職稱情況） ；6. 與申請(qǐng)技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、診療護(hù)理規(guī) 范、感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范及與診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案；7. 與申請(qǐng)技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的知情同意書 ；8. 規(guī)定年限每年完成該項(xiàng)技

3、術(shù)病例的病歷號(hào)匯總表（按術(shù)式級(jí)別分 類匯總病案號(hào)、姓名、術(shù)式、診斷、手術(shù)結(jié)果，加蓋公章） 。9. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)能力為擬申報(bào)省級(jí)按照三級(jí)技術(shù)管理培訓(xùn)基地自 愿填寫，需按填寫內(nèi)容提供相關(guān)證明材料。四、申請(qǐng)書、申請(qǐng)材料 A4 紙雙面打印或復(fù)印，按上述順序一式 6 份（申請(qǐng)書和申請(qǐng)材料需分開(kāi)裝訂） ，申請(qǐng)材料需編排目錄 （見(jiàn)附件 2） 頁(yè)碼，裝訂成冊(cè)（左側(cè)裝訂） 。申請(qǐng)材料騎縫蓋申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。五、申請(qǐng)書與申請(qǐng)材料須制作電子文檔一份（各種證件復(fù)印件 須掃描制成 JPG 文件）。承諾書一、本申請(qǐng)書的內(nèi)容均為真實(shí)信息。二、嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定，建立和 完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)

4、范，確保醫(yī)療安全。三、及時(shí)整理、分析、總結(jié)病例資料及臨床應(yīng)用信息，按期接受評(píng) 估。四、如應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十一條所 規(guī)定情形的，立即暫停臨床應(yīng)用并上報(bào)衛(wèi)生行政部門。五、如應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十四條所 規(guī)定情形的， 報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生行政部門重新進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審 核。六、申請(qǐng)的醫(yī)療技術(shù)距上次同一醫(yī)療技術(shù)未通過(guò)臨床應(yīng)用能力技術(shù) 審核時(shí)間未滿 12 個(gè)月的不再申請(qǐng)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽章 :科室負(fù)責(zé)人簽章 :單位公章、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱登記號(hào)醫(yī)院性質(zhì)綜合性醫(yī)院?？漆t(yī)院其它：醫(yī)院等級(jí)級(jí)等其它：法人代表聯(lián)系電話單位地址郵政編碼編制床位張開(kāi)放床位張?jiān)诰幦藛T人申報(bào)負(fù)責(zé)

5、人手機(jī)辦公電話項(xiàng)目聯(lián)系人手機(jī)辦公電話電子郵箱傳真核準(zhǔn)登記的 與申報(bào)技術(shù) 相適應(yīng)的診 療科目開(kāi)展情況是否有核準(zhǔn)登記的呼吸相關(guān)疾病專業(yè)組：是口否口開(kāi)放床位：張是否有核準(zhǔn)登記的呼吸疾病相關(guān)科室：是否口開(kāi)放床位：張每年收治呼吸系統(tǒng)疾病患者例開(kāi)展呼吸系統(tǒng)疾病診療工作年限：年近5年累計(jì)完成呼吸內(nèi)鏡診療例近5年開(kāi)展按照四級(jí)手術(shù)管理的呼吸內(nèi)鏡診療例近5年開(kāi)展按照三級(jí)手術(shù)管理的呼吸內(nèi)鏡診療例、項(xiàng)目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場(chǎng) 所 情 況獨(dú)立病區(qū)其它場(chǎng)所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等） 名稱 名稱 名稱 名稱獨(dú)立病床平方米。 平方米。 平方米。 平方米?？偯娣e平方米型號(hào)及產(chǎn)地設(shè) 備 情 況必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備已開(kāi)展項(xiàng)

6、目開(kāi)展時(shí)間例數(shù)（例/年）手術(shù)成功率存活情況所申請(qǐng)技術(shù)項(xiàng)目:開(kāi)展時(shí)間例數(shù)（例/年）:手術(shù)成功率存活情況:該項(xiàng)目病例病案號(hào)注：綜合技術(shù)情況是指所在科室開(kāi)展的與該申請(qǐng)項(xiàng)目相關(guān)并能體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平的技術(shù)。三、相關(guān)輔助設(shè)施情況呼吸內(nèi)鏡工作室2m 積 面類口 無(wú) 口 有 口 無(wú) 口 有 口 無(wú) 口 有口 無(wú) 口 有 室 術(shù) >口 無(wú) 口 有關(guān)r 相備 要設(shè) 、干救 急 等 口昔 口刖 無(wú)屁 族 有W 儀 一，.顫 材除 耗三/ 、 口昔總匕匕 AS厶冃 相功 和測(cè) 設(shè)度否 鏡和 內(nèi)飽 的氧 作血口 操含是 了 z( 診儀口R品: 鏡護(hù)藥 內(nèi)監(jiān)救 吸電急 呼心和 則備備 滿配設(shè)mi 一 惑 §

7、; 憲管口 否 口 是 要 合 符 否 是1名 姓業(yè) 專重癥監(jiān)護(hù)室否 口 是 患 危 足 滿 否 是關(guān)備名 姓業(yè) ?；疽蠛粑鼉?nèi)鏡診療相關(guān)的麻醉技術(shù)、并發(fā)癥綜合處理和搶救能力有口無(wú)口主要相關(guān)設(shè)備麻醉 科項(xiàng)目相關(guān)姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)人員(13人）工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類醫(yī)主要相關(guān)學(xué) 影 像 科設(shè)備項(xiàng)目相關(guān)姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)人員(13人）四、項(xiàng)目所在科室人員情況1. 科室人員情況職稱結(jié)構(gòu)總 計(jì) 人 數(shù)他 其師 醫(yī)正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)

8、職稱合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱n學(xué)結(jié)一力士 博科2. 主要工作人員情況姓名性別出生年月學(xué)歷職稱專業(yè)從事本專業(yè) 的時(shí)間是否參加相 關(guān)培訓(xùn)3.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱取得任職 資格年限專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍聯(lián)系電話電子郵箱醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)從事臨床診療工作年限年從事呼吸系統(tǒng)診療年限年累計(jì)參與呼吸內(nèi)鏡診療 技術(shù)操作例數(shù)例該項(xiàng)目的專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷起止時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)老師參與例數(shù)考核情況是否參加國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指定的四級(jí)呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地培訓(xùn)合格：是口 否口專業(yè)工作（含臨床實(shí)踐、教學(xué)與主要科研情況）簡(jiǎn)述:4項(xiàng)目主要人員簡(jiǎn)況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱取得任職 資格年限專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍聯(lián)系電話電子郵箱

9、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)從事臨床診療工作年限年從事呼吸系統(tǒng)診療年限年累計(jì)參與呼吸內(nèi)鏡診療 技術(shù)操作例數(shù)例該項(xiàng)目的專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷起止時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)老師參與例數(shù)考核情況是否參加國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指定的四級(jí)呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地培訓(xùn)合格：是口 否口專業(yè)工作（含臨床實(shí)踐、教學(xué)與主要科研情況）簡(jiǎn)述：注：如項(xiàng)目主要人員為多人，可復(fù)制本頁(yè)表填寫，并按順序插于本頁(yè)后面。五、該項(xiàng)目的基本概況和可行性論證（可加頁(yè)）1、國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況（包括該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用時(shí)間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理 部門的準(zhǔn)入情況）2、適應(yīng)證3、禁忌證4、不良反應(yīng)5、質(zhì)量控制措施6、療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法7、與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險(xiǎn)、

10、療程、療效、費(fèi)用等方面）&風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案六、該項(xiàng)目相關(guān)技術(shù)管理制度1、術(shù)前和術(shù)后管理制度嚴(yán)格遵守本系統(tǒng)疾病診療規(guī)范：是否口嚴(yán)格遵守本診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南：是否口嚴(yán)格掌握診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證：是否口內(nèi)鏡設(shè)備清洗消毒嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)范：是口 否口手術(shù)由本院具有臨床應(yīng)用能力在職的醫(yī)師決定：是口否口按照四級(jí)手術(shù)管理的技術(shù)由任職 3年以上主治醫(yī)師決定和實(shí)施：是口 否口是否有術(shù)前的手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施：是口 否口是否有術(shù)后的治療與管理方案：是否口2、告知制度開(kāi)展本診療技術(shù)前是否向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的：是口 否口是否向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)

11、風(fēng)險(xiǎn)：是口 否口是否向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知術(shù)后注意事項(xiàng)：是口 否口是否向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施：是口 否口是否簽署知情同意書： 是口 否口3、隨訪制度是否建立診療質(zhì)量管理制度： 是口 否口是否建立診療后隨訪制度：是口 否口是否按制度規(guī)定進(jìn)行隨訪：是口否口是否有隨訪記錄：是口 否口4、其他相關(guān)管理制度（根據(jù)本院實(shí)際情況填寫，可附頁(yè)）七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)能力（擬申報(bào)省級(jí)按照三級(jí)技術(shù)管理培訓(xùn)基地填寫）已開(kāi)展疾病診療時(shí)間年近三年累計(jì)收治本系統(tǒng)疾病厲1拓例呼吸內(nèi)科（結(jié)核病科）有口無(wú)口胸外科有口無(wú)口合計(jì)開(kāi)放床位張近三年本診療技術(shù)開(kāi)展情況（附病例號(hào)匯總表，按術(shù)式級(jí)別分

12、類匯總病案號(hào)、姓名、術(shù)式、診斷、手術(shù)結(jié)果，加蓋公章）時(shí)間2011 年2012 年2013 年至今全部?jī)?nèi)鏡診療病例數(shù)按照四級(jí)手術(shù)管理內(nèi)鏡診療例數(shù)按照三級(jí)手術(shù)管理內(nèi)鏡診療例數(shù)內(nèi)科胸腔鏡和超聲支氣管鏡診療例數(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)死亡率具備按照四級(jí)手術(shù)管理的本診療技術(shù)能力的醫(yī)師隊(duì)伍主任醫(yī)師名副主任醫(yī)師名高年資 主治醫(yī)師名學(xué)科帶頭人名博導(dǎo)名碩導(dǎo)名近3年舉辦的各級(jí)各類學(xué) 術(shù)活動(dòng)（會(huì)議、培訓(xùn)班、繼續(xù)教育項(xiàng)目）近三年醫(yī)院對(duì)?？平?jīng)費(fèi)投 入情況及使用用途本診療技術(shù)培訓(xùn)所需的設(shè) 備、設(shè)施條件和場(chǎng)地情況 （包括多媒體教室、內(nèi)鏡 操作模擬訓(xùn)練室）技術(shù)團(tuán)隊(duì)整體實(shí)力說(shuō)明（300字以內(nèi)）省級(jí)以上學(xué)術(shù)團(tuán)體及國(guó)家級(jí)、省級(jí)專業(yè)

13、雜志任職情況科研教學(xué)情況（承擔(dān)科研項(xiàng)目、獲獎(jiǎng)情況、專利、發(fā)表論著、專著、指導(dǎo)研究生 情況等）科室人員近3年發(fā)表在醫(yī)學(xué)核心期刊的本診療技術(shù)相關(guān)學(xué)術(shù)論文科室人員近3年作為主編、副主編、參編編寫的與內(nèi)鏡相關(guān)專著相關(guān)科室整體實(shí)力說(shuō)明（重癥監(jiān)護(hù)、麻醉、影像等）500字以內(nèi):5八、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：年月日九、申請(qǐng)單位意見(jiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人簽字（簽章）：?jiǎn)挝还履?月 日十、市級(jí)衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝还履?月 日附件1四級(jí)呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄一、經(jīng)支氣管鏡熱消融技術(shù)（包括電燒蝕、激光、氬等離子體凝固、微波等技術(shù)）二、經(jīng)支氣管鏡冷凍切除術(shù)三、氣管/支氣管內(nèi)支架植入術(shù)四、氣管和支氣管痿封

14、堵術(shù)五、支氣管腔內(nèi)近距離放射治療技術(shù)六、經(jīng)支氣管鏡光動(dòng)力治療技術(shù)七、支氣管鏡肺減容術(shù)八、經(jīng)支氣管鏡熱成形術(shù)九、硬質(zhì)氣管/支氣管鏡診療技術(shù)三級(jí)呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄一、經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)二、超聲支氣管鏡檢查術(shù)三、支氣管鏡電磁導(dǎo)航活檢術(shù)四、內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)五、氣管/支氣管內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)附件 2申請(qǐng)材料目錄（申報(bào)機(jī)構(gòu)請(qǐng)按此目錄排序，并編排頁(yè)碼，單項(xiàng)內(nèi)容較多的 可編排二級(jí)目錄）1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 副本； 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審證書或省級(jí) 衛(wèi)生行政部門等級(jí)評(píng)審結(jié)果文件；2. 開(kāi)展該項(xiàng)目科室的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 、護(hù)士執(zhí)業(yè) 證書、職稱證書和符合規(guī)范要求的專業(yè)培訓(xùn)證書；3. 與開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)相配套的設(shè)備目錄、 性能、 工作狀況說(shuō)明、 產(chǎn)品合格證；一次性耗