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先天性心臟病貧困患者醫(yī)療救助活動(dòng)申請(qǐng)表患者情況登記表姓名性 別出生日期年 月 日民 族戶口所在地省（市） 市（縣）身份證號(hào)病情診斷單純室間隔缺損（VSD）、房間隔缺損（ASD）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA），或肺動(dòng)脈瓣狹窄家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動(dòng)力人口當(dāng)?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會(huì)或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府負(fù)責(zé)人電話/手機(jī)申請(qǐng)人的戶口或身份證明粘貼處：申報(bào)日期： 年 月 日 附件一 經(jīng)濟(jì)狀況證明申請(qǐng)人家庭經(jīng)濟(jì)收入狀況證明：上一年度全年經(jīng)濟(jì)收入狀況全年固定收入其他收入說(shuō)明父親母親其他有經(jīng)濟(jì)收入的家庭成員合計(jì)本年度當(dāng)前經(jīng)濟(jì)收入狀況月平均固定收入其他收入說(shuō)明父親母親其他有經(jīng)濟(jì)收入的家庭成員合計(jì)單位、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府或街道居民委員會(huì)蓋章年 月 日 附件二術(shù)后小結(jié)手術(shù)醫(yī)療報(bào)告：術(shù)后回訪報(bào)告：注：術(shù)后回訪一般安排在手術(shù)出院六個(gè)月之后

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