1、2011年高血壓和2型糖尿病患者管理項目工作計劃1、 工作目標1. 建立健全符合我鎮(zhèn)在經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全鎮(zhèn)慢性病管理系統(tǒng)，通過實施基本公共衛(wèi)生服務高血壓、2型糖尿病患者管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。2. 對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達85%以上，農(nóng)村達65%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病農(nóng)村管理率達到35%以上，城市管理率達到55%以上。2、 主要任務（一）高血壓患者管理根據(jù)高血壓

2、患者管理服務規(guī)范對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。2. 建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達到全國高血壓登記規(guī)范要求。在旗疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛(wèi)生服務項目

3、機構(gòu)對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的機構(gòu)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、超、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。（二）2型糖尿

4、病患者管理根據(jù)2型糖尿病患者管理服務規(guī)范，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。旗疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構(gòu)對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，并上報到期疾病預防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。3.健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、腹部超和認知功