1、醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申請單位：章法定代表人主要負責人章登 記 號口口口口口口口口醫(yī)療機構(gòu)代碼申請日期年 月 日中華人民共和國國家衛(wèi)生和方案生育委員會制填表說明1 .此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用.2 .附表14-2 醫(yī)療機構(gòu)代碼根據(jù)衛(wèi)統(tǒng)發(fā)1991第6號文件?衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫存治理辦法暫行?和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫.3 .附表14-2 隸屬關系 在后面的括號中填寫應選工程的號,只能填一個.4 .附表14-2 所有制形式在后面的括號中填寫應選工程的號,只能填一個.5 .附表14-2 效勞對象 填寫要求同4.6 .附表14-2 法定代表人醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的,填寫其法定代表人的

2、姓名；醫(yī)療機構(gòu)不屬于法人單位的,填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構(gòu)主要負責人情況.7 .附表14-3 在每項空格中填寫相應工程的人數(shù).8 .附表14-3 治理人員 指醫(yī)療機構(gòu)的負責人和職能科室的各級治理人員,財會人員除外.9 .附表14-3 康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員.10 .附表14-4 普通設備 按醫(yī)療機構(gòu)根本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫.11 .附表14-5 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12 .附表14-5平均每一門診診療人次醫(yī)療費元計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)元上一年全年門診診

3、療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入.13 .附表5-6 平均每一出院者住院醫(yī)療費元計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)元上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入.14 .附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費元計算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費元出院者平均住院日醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年 月登記號醫(yī)療機構(gòu)代碼所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其它中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)盟屬 隸屬省轄市區(qū)、地轄市屬 縣旗屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬 村屬其它主管單位名稱效勞對象社會內(nèi)部境外人員社會

4、+境外人員醫(yī)療機構(gòu)地址 郵政編碼法 定 代 表 人姓名性別男女主 要 負 責 人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷占地一2回積m建筑一2回積m建筑面積中一一1一一2業(yè)務用房回積m資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元效勞方式口門診 口急診 住院家庭病床 口出診 口其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)西醫(yī)主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)土醫(yī)生中醫(yī)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士醫(yī)生西藥主任四菊師副主任四菊師主管四約師西藥劑師西藥劑土人員中藥主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑土人員檢驗主任

5、檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗土人員護理主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員人員創(chuàng)寸技主任技師副主任技師主管技師技師技士員口月微主任技師副主任技師主管技師技師技士員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其營養(yǎng)師其他：其W中技人員其他初級衛(wèi)技人員其中醫(yī)學徒營養(yǎng)土助產(chǎn)士其他技士中XW高級工程師工程師助理工程師技術貝員研究研究員副研究員助理研究員實習研究員教學教 授副教授講師助教財會高級會計師會計師助理會計師會計員人員3!人員工人鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員康復治療其他人員儀器設備情況名稱數(shù)量名稱1、伽馬刀10、Y -照相機大2、核磁共振成像儀MRD11、體外循環(huán)機3、全身CT12、腹腔鏡手術用型4、頭部CT13、

6、碎石機儀5、鉆-60治療儀14、彩色多普勒成像儀器6、加速器15、自動生化分析儀10萬元以上設7、500 mA X光機16、血液透析機備8、800 mA X光機17、環(huán)氧乙烷消毒設備9、1000 mA以上X光機普通設備注：普通設備欄如不夠,請自行另附頁上一年度業(yè)務工作概況月艮務量門診診療人次急診診 療人次入院病 人人次床位周 轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平 均住院日床位使用 率%家庭病床 張出診人次收入 來源力兀國家撥款業(yè)務收入專項補助集 資捐貸款其它經(jīng)常性撥款專堂r款門診 收入分類力兀藥品費檢查費W ,貝診療費其 他住院 收入分類力兀藥品費檢查費床位費診療費其 他支出力兀人 員 開 支藥品 購置設備 購置消

7、耗品 購置維修儀器 折舊其 它根本工資補助工資離退休人員經(jīng)費平均每一門診診療人次醫(yī)療費元平均每一出院者住院醫(yī)療費元出院者平均每天住院醫(yī)療費元計算機 應用口門診病人治理住院病人治理口病案首頁治理口醫(yī)療統(tǒng)計病房醫(yī)囑治理藥品治理口營養(yǎng)膳食治理口科研工程治理后勤治理財務治理人事治理其它提交文件、證件和上級主管部門意見申請 校驗 提交 的文 件、 證件上級主管部門簽署意 見年 月 日 章審查、主管領導意見、局長核批審 查 人 員 意 見簽字:領導意見簽字:局領 導審批意 見簽字:核準校驗事項執(zhí)業(yè)許可證登記號： 醫(yī)療機構(gòu)代碼醫(yī)療機構(gòu)類別名稱地址： ：法定代表人：主要負責人：所有制形式：注冊資金資本：職工人數(shù)：效勞對象：效勞方式