1、急性心肌梗死合并急性肺水腫臨床路徑一、急性心肌梗死合并急性肺水腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流 程一適用對象.第一診斷為急性心肌梗死、急性肺水腫二診斷依據(jù).急性心肌梗死主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂, 引起血栓性阻塞所致.存在以下任何一項(xiàng)時(shí),可以診斷心肌 梗死.1 .心臟生物標(biāo)志物最好是肌鈣蛋白增高或增高后降 低,至少有1次數(shù)值超過參考值上限的 99百分位即正常上 限,并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：1心肌缺血臨床癥 狀;2心電圖由現(xiàn)新的心肌缺血變化,即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯按心電圖是否有 ST段抬高,分為急性 ST段 抬高型心肌梗死 STEMI和非STEMI,3心電圖由現(xiàn)病理性 Q波;4影像

2、學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn) 動異常.2 .突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡,涉及心臟停跳,常伴有 提示心肌缺血的病癥、推測為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù),死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前,或心臟生物標(biāo)志物在血中由現(xiàn)之 前.3 .在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動脈介人治療 (PCI)的患者,心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限提示圍手術(shù) 期心肌壞死.按習(xí)用裁定,心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上 限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死,其中包括1種已經(jīng)證實(shí) 的支架血栓形成相關(guān)的亞型.4 .基線肌鈣蛋白值正常、 行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG) 患者,心臟生物標(biāo)志物升高

3、超過正常上限,提示圍手術(shù)期心 肌壞死.按習(xí)用裁定,將心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限 的5倍并發(fā)生新的病理性 Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯, 或冠 狀動脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動脈閉塞,或有心肌 活力喪失的影像學(xué)證據(jù),定為與 CABG相關(guān)的心肌梗死.5 .有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn).急性肺水腫突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安 并有恐懼感,呼吸頻率可達(dá)30-50次/分；頻繁咳嗽并咯由大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快,心尖部可聞及奔馬律；兩肺布滿濕啰音及哮鳴音.(三)治療方案的選擇.1 .目前對急性心肌堵塞并發(fā)心力衰竭的嚴(yán)重程度及血 液動力學(xué)特點(diǎn)有兩種分類方法.一種是Killip分級,主

4、要根據(jù)臨床病癥和體征來判定.另一種是Forrester分型,主要根據(jù)血液動力學(xué)檢查結(jié)果來判定2 .急性心肌堵塞并發(fā)心力衰竭的治療原那么是以血液動 力學(xué)檢查為指導(dǎo),并與患者的臨床表現(xiàn)和對治療的反響相結(jié) 合,正確判斷,對治療手段和藥物劑量等做由相應(yīng)的調(diào)整, 以期獲得更好的療效.對急性心肌堵塞患者判斷是否有呼吸困難、肺部羅音、 第三心音和奔馬律等心功能不全的病癥和體征,是否有心源 性休克,并根據(jù)胸片的血?dú)夥治龅葯z查結(jié)果來進(jìn)一步確認(rèn)患 者是否有肺瘀血或肺水腫、低氧血癥以及嚴(yán)重程度如何.輕度心力衰竭killip II級時(shí),利尿劑治療例如緩慢 靜脈注射吠塞米20-40 mg ,必要時(shí)1-4h重復(fù)1次有迅速

5、 反響.合并腎功能衰竭或長期應(yīng)用利尿劑者,可能需較大的 劑量.如無低血壓,可靜脈應(yīng)用硝酸酯但需預(yù)防低血壓產(chǎn)生. 如無低血壓、低血容量或明顯的腎功能衰竭, 那么應(yīng)在24h內(nèi) 開始應(yīng)用ACEI ,如不能耐受 ACEI那么改為ARB.嚴(yán)重心力衰竭killip III級或急性肺水腫患者,盡早使 用機(jī)械輔助通氣治療,除非合并低血壓,均應(yīng)給予靜脈滴注 硝酸酯類,例如硝酸甘油初始劑量為0.25ug/kg min ,每5min增加1次劑量,并根據(jù)收縮壓調(diào)整劑量.肺水腫合并 高血壓是靜脈滴注硝普鈉的最正確適應(yīng)證,常從小劑量 10ug/min開始,并根據(jù)血壓逐漸增加至適宜劑量.利尿劑需適量；當(dāng)血壓明顯降低時(shí),可靜

6、脈滴注多巴胺 5-15ug/kg.min和或多巴酚丁胺.如存在腎灌注不良時(shí),可使用小劑量多巴胺(<3ug/kg.min).考慮早期血運(yùn)重建治 療.1 .一般治療：取坐位,心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測.2 .吸氧：宜使用面罩給氧,流量 810L/min.經(jīng)吸氧 治療后PaO2仍不能到達(dá)6.6kPa(50mmHg) 以上者,需考 慮氣管插管和輔助呼吸.3 .嗎啡：一般劑量為每次 35mg ,以1mg/min 的速 度緩慢靜脈注射；無效者,1530分鐘后可重復(fù)注射.嗎 啡有時(shí)會引起血壓下降甚至休克,常見的副作用還有嘔吐.對下壁心肌堵塞者慎用,支氣管喘息等慢性肺疾患、意識不 清及高碳酸血癥者禁用

7、.4 .利尿劑：速尿20-80mg 靜推,并根據(jù)病情需要重復(fù) 給藥,或布美他尼肌肉或靜脈注射一次0.52.0mg ,監(jiān)測每小時(shí)尿量和血液動力學(xué)改變,注意補(bǔ)鉀.5 .抗心肌缺血和其他治療(硝酸酯類、B受體阻滯劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑醛固酮受體拮抗劑、鈣拮抗劑、他 汀類藥物) 非ST段抬高型心肌梗死：保守治療外,1 選擇性PCI治療： 高危患者心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓宜早發(fā)病48h內(nèi)行PCI;中?；颊甙镾T段壓低=0.1mv ,cTnT、 I增高者可選用48h內(nèi)PCI;其余中低危患者宜選擇擇期 PCI. 2 CABG :對于左主干病變,3支血管病變,或累及前降支 的2支血管病變,且

8、伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇 CABG o 3主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)： 在強(qiáng)化藥物治療后仍有心 肌缺血復(fù)發(fā),在完成冠狀動脈造影和血運(yùn)重建前血流動力學(xué) 不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù).ST段抬高型心肌梗死：1 .再灌注治療1溶栓治療用法：人重組組織型纖溶酶原激活劑 阿替普酶：有 2種給藥方案：全量90min 加速給藥法：首先靜脈推注 15mg,隨后0.75mg/kg 在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注最大 劑量不超過 50mg,繼之0.5mg/kg 于60min 持續(xù)靜 脈滴注最大劑量不超過35mg.半量給藥法:50 mg溶于50ml專用溶劑,首先靜脈推注8 mg ,之后42mg 于90min

9、內(nèi)滴完.近來研究說明,半量給藥法血管開通 率偏低,因此,建議使用按體重計(jì)算的加速給藥法.鏈 激酶150萬U, 60min內(nèi)靜脈滴注.尿激酶 150萬u溶于100ml生理鹽水,30min內(nèi)靜脈滴入.溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U 或低分子肝素,共3-5d o瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水,2min以 上靜脈推注,30min后重復(fù)上述劑量.替奈普酶：一般為 30-50mg 溶于10ml生理鹽水靜脈推注.根據(jù)體重調(diào)整 劑量:如體重60 kg ,劑量為30mg;體重每增加10kg , 劑量增加5mg ,最大劑量為50mg尚缺乏國人的研究 資料.2 PCI治療3 .抗栓和抗心肌缺血

10、治療1 抗栓治療：抗血小板治療拜阿司匹林、：氯叱格雷、GPIIb/IIIa受體拮抗劑；抗凝治療普通肝素、低分子肝素、 磺達(dá)肝癸鈉、比伐盧定、口服抗凝劑治療.2抗心肌缺血和其他治療硝酸酯類、B受體阻滯劑、血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑醛固酮受體拮抗劑、鈣拮抗劑、他汀類 藥物3 . CABG4 .干細(xì)胞治療四標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-14天.五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1 .第一診斷必須符合急性心肌梗死、急性肺水腫.2 .如患有其他非心肺疾病,但在住院期間不需特殊處理檢查和治療,也不影響第一診斷時(shí),可進(jìn)入路徑.六必需的檢查工程.1 .血常規(guī)、尿常規(guī).2 .肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物 如BNP或NT-Pr

11、o BNP、血清心肌損傷標(biāo)志物如 TNT或TNI、CK-MB 、凝血功能、D-二聚體、血?dú)夥治?3 .心電圖、心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動圖、24小時(shí)動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心肌缺血評估低危、非急診 血運(yùn)重建患者.七由院標(biāo)準(zhǔn).1 .病癥緩解.2 .生命體征穩(wěn)定.3 .心電穩(wěn)定.4 .原發(fā)病得到有效限制. 八變異及原因分析.1 .病情危重,需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸.2 .等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù).3 .冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù).4 .由現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、急性心肌梗死合并急性肺水腫臨床路徑表單適用對象： 患者姓名：第一診斷為 急性心肌梗死、急性肺水腫住院號：性另:

12、年齡：門診號：住院日期：年 月一日住院日期:年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天發(fā)病時(shí)間：年 月日時(shí)分到達(dá)急診時(shí)間：年 月 日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診科10分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30分鐘主口完成病史采集與體格檢查口心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診口描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價(jià)口持續(xù)心電監(jiān)測殳 診 療口生命體征監(jiān)測,完善檢查口無創(chuàng)血壓監(jiān)測口對急性心肌梗夕匕合并急性肺水腫作出 初步診斷和病情判斷血氧飽和度監(jiān)測口完善檢查_L作口向患者家屬交待病情口進(jìn)一步搶救治療口盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口持續(xù)心電監(jiān)測口常規(guī)護(hù)理口無創(chuàng)血壓監(jiān)測口特級護(hù)理血氧飽和度監(jiān)測重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度臨時(shí)醫(yī)囑：監(jiān)測等重口描記18

13、導(dǎo)聯(lián)心電圖口吸氧口血?dú)?、血常?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、BNR口臥床點(diǎn)電解質(zhì)、肝腎功能、血糖口記24小時(shí)出入量口靜脈應(yīng)用利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)口是否介入或溶栓口利尿劑囑抗血小板、抗缺血、他汀類、ARB/ACEI類治療嗎啡3-5mg iv 酌情口拍床為胸片口做床旁超聲心動圖口糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要口協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費(fèi)口護(hù)理常規(guī)護(hù)理口入院宣教口特級護(hù)理工作口靜脈取血病情口無 口有, 原因：口無 口有, 原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天主 要 診 療 活 動口上級醫(yī)師查房口制訂下一步診療方案口完成病歷書寫口完成上級醫(yī)師查房記錄口進(jìn)一步完善

14、檢查口對各系統(tǒng)功能做出評價(jià) 口密切觀察生命體征口上級醫(yī)師查房口完成上級醫(yī)師查房記錄 口根據(jù)病情調(diào)整診療方案 口復(fù)查后關(guān)檢查口上級醫(yī)師查房口完成三級醫(yī)師查房記錄 口根據(jù)病情調(diào)整診療方案 口常規(guī)治療口復(fù)查電解質(zhì)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口常規(guī)護(hù)理口特級護(hù)理口重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)心電、血壓和血 氧飽和度監(jiān)測等口吸氧口臥床口記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：口利尿劑口抗血小板、抗缺血、他汀類、ARB/ACEI類治療口糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂口抗心律失常必要時(shí)口復(fù)查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、心肌標(biāo)志物長期醫(yī)囑：口常規(guī)護(hù)理口特級護(hù)理口重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等口吸氧口臥床口記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查心電圖、床為胸片

15、酌情口復(fù)查電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物口用約同前口完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等長期醫(yī)囑：口常規(guī)護(hù)理口特級護(hù)理口重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等口吸氧口臥床口記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查心電圖、床為胸片酌情口復(fù)查電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、BNP口用約同前,根據(jù)情況調(diào)整主要 護(hù)理 工作口常規(guī)護(hù)理 口特級護(hù)理 口靜脈取血口常規(guī)護(hù)理 口特級護(hù)理口常規(guī)護(hù)理 口特級護(hù)理病情 變異 記錄口無 口有, 原因：1.2.口無 口有,原因：1.2.口無 口有,原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第5-6天住院第6-13天住院第10-14天出院日主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)師查房口完成上級醫(yī)師查房記錄口根據(jù)病情調(diào)整診療方案口常規(guī)治療口病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房口上級醫(yī)師查房,根據(jù)病情 調(diào)整診療方案,評估治療 效果,判斷可否出院口完成上級醫(yī)師查房記錄口常規(guī)治療口通知患者和家屬口通知住院處口向患者交待出院后注意事 項(xiàng),預(yù)約復(fù)診日期口完成病歷書寫口將出院記錄副本交給患者口如果患者不能出院,在病 程記錄中說明原因和繼續(xù) 治療的方某重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口常規(guī)護(hù)理口 一級或一級護(hù)理轉(zhuǎn)入普 通病房后口吸氧必要時(shí)口重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)心電、血 壓和血氧飽和度監(jiān)測等口臥床口記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查心電圖、床為胸片酌情