1、英國皇家婦產(chǎn)科學院肩難產(chǎn)指南（2005年）1 .背景在胎頭娩出后，用正常的向下牽引娩胎肩失敗，需要增加額外的 產(chǎn)科操作來松解胎兒的雙肩，稱為肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)往往發(fā)生在胎兒前 肩嵌頓恥骨聯(lián)合或胎兒后肩嵌頓在舐岬時，但胎兒前肩嵌頓恥骨聯(lián)合 更為常見。肩難產(chǎn)的發(fā)生率各地的報告存在一定的差異，在以無選擇性的、以人群為基礎(chǔ)的統(tǒng)計研究中，北美和英國的發(fā)生率約0.6%。一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，有比較高的圍產(chǎn)期患病率和死亡率。即使進行有效的管理， 母親患病率也是增加的。特別是產(chǎn)后出血（11%）和會陰IV度裂傷（3.8%）,而且它們的發(fā)生率并不隨著經(jīng)有效的產(chǎn)科操作分娩后而改 變。臂叢神經(jīng)損傷是肩難產(chǎn)最重要的新生兒并發(fā)癥，

2、發(fā)生率約416%。這顯示根據(jù)操作者經(jīng)驗的不同發(fā)生率有一定的差異。大部分并 不會發(fā)生永久性損傷。小于10%的會發(fā)生永久性的臂叢神經(jīng)癱瘓。 在 英國臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率約 1/2300 （活嬰）。新生兒臂叢神經(jīng)損傷 最常見的一個原因就是肩難產(chǎn)。在所有有關(guān)于肩難產(chǎn)的訴訟中，新生 兒臂叢神經(jīng)損傷是最為常見的。并不是所有的損傷都與過度的牽引有關(guān)。如今有一些明確證據(jù)表 明這些損傷跟母親在產(chǎn)程中的向下的推力相關(guān)。甚至一部分臂叢神經(jīng) 損傷并沒有經(jīng)歷肩難產(chǎn)。在一個系列研究中，4%的臂叢神經(jīng)損傷是 發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后的。特別注意的是，當發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷，我們應(yīng) 該明確分娩時受影響的是前肩還是后肩，因為后肩的臂叢神經(jīng)

3、損傷跟 產(chǎn)科醫(yī)生的操作沒有相關(guān)性。死胎和嬰兒死亡咨詢委員會（CESDI）年度報告建議，“高度的認 識和對所有產(chǎn)科工作人員進行培訓” 很重要。皇家助產(chǎn)士學會和皇家 婦產(chǎn)科醫(yī)生學會聯(lián)合倡儀年度技能訓練應(yīng)該包括肩難產(chǎn)。2 .目的與作用該指南的目的是復(fù)習與肩難產(chǎn)有關(guān)的預(yù)測、預(yù)防、管理，也提供 一些處理肩難產(chǎn)的建議。3證據(jù)的評估與認定之前指南引用的數(shù)據(jù)和網(wǎng)站陳設(shè)在皇家婦產(chǎn)科學院ClinicalGovernance文件。為了尋找證據(jù)，Cochrane圖書館（包括回顧性系統(tǒng) 數(shù)據(jù)，DARE和試驗記錄）和 Midline運用聯(lián)合MeSH檢索主題詞和 關(guān)健詞。檢索的文章包括出版在1980年1月至2004年8月。

4、文獻檢索運 用的關(guān)健詞包括：肩難產(chǎn)、巨大兒、屈大腿法、產(chǎn)科操作、分娩并發(fā) 癥，臂叢神經(jīng)損傷，臂叢神經(jīng)癱瘓，Klumpke飛麻痹，恥骨聯(lián)合，胎 頭復(fù)位法，技能訓練，產(chǎn)科緊急情況培訓和臨床模擬訓練。引用的文獻一部分是用手動檢索和一部分是在專業(yè)領(lǐng)域檢索。該 指南上證據(jù)的水平和評級來自美國衛(wèi)生保健研究和認證。建議盡可能基于明確證據(jù)支持。如果缺乏證據(jù)，我們是不會引用比如“好的操作 建議”。由于肩難產(chǎn)大多是緊急發(fā)生的，大部分出版文獻是回顧性的或是個 案報告。4預(yù)測4.1我們能夠預(yù)測肩難產(chǎn)的發(fā)生嗎？大部分的肩難產(chǎn)缺乏可觀的數(shù)據(jù)進行風險評估和預(yù)測。肩難產(chǎn)許多產(chǎn)前或產(chǎn)時的特點的報告（數(shù)據(jù)表1）。這是胎兒體重與肩

5、難產(chǎn)的關(guān)系，但不是一個好的預(yù)測因子。大部分胎兒出生體重大 于或等于4500g并沒有發(fā)生肩難產(chǎn)。而且特別重要的是約48%的肩難 產(chǎn)發(fā)生在出生體重小于4000g的病例上。而且臨床上胎兒體重的評估 是不可靠的，妊娠晚期的 B超掃描至少10%不能正確估計胎兒的體 重。而且只有對約60%的巨大兒（超過4500g）敏感。產(chǎn)時第一產(chǎn)程延長 第二產(chǎn)程停滯 第二產(chǎn)程延長 需運用催產(chǎn)素陰道助產(chǎn)表1與肩難產(chǎn)有關(guān)的因素 產(chǎn)前有肩難產(chǎn)史巨大兒母親糖尿病母親體質(zhì)指數(shù) 30kg/m2引產(chǎn)數(shù)據(jù)顯示這些風險并不是獨立存在的，無論是單獨還是聯(lián)合評 估，這些臨床特征只具有比較低的預(yù)測價值。 一般來說風險因子預(yù)測只有16%的肩難產(chǎn)會

6、導(dǎo)致新生兒發(fā)病率增加。大部分發(fā)生肩難產(chǎn)并沒有這些風險因素存在。因此大部分的肩難產(chǎn)是不能夠預(yù)測和預(yù)防的 臨床醫(yī)生應(yīng)該知道這些風險因素的存在， 而且必須知道肩難產(chǎn)可以發(fā) 生在任何分娩中。5預(yù)防5.1巨大兒的管理為防止肩難產(chǎn)的發(fā)生應(yīng)該計劃分娩（引產(chǎn)）嗎？沒有證據(jù)支持對懷疑巨大兒、沒有糖尿病的母親應(yīng)該實施計劃分娩。這是有很多以循證為基礎(chǔ)的回顧性研究顯示對懷疑巨大兒、沒有 糖尿病的母親進行早期的計劃分娩，并沒有改變母親與胎兒的結(jié)局。 對并發(fā)有糖尿病的的母親進行計劃分娩并沒有減少發(fā)生肩難產(chǎn)時母 親和胎兒的并發(fā)癥。一組回顧性的循證醫(yī)學報告顯示，對并發(fā)有糖尿病的產(chǎn)婦進行胰 島素治療并進行選擇性分娩，以減少巨大

7、兒的風險。這一定程度上減 少了肩難產(chǎn)的并發(fā)癥，但并沒有減少母親和胎兒的患病率。為防止肩難產(chǎn)發(fā)生應(yīng)該對懷疑巨大兒的產(chǎn)婦進行選擇性剖宮產(chǎn)嗎？并不推薦為了降低潛在的妊娠并發(fā)癥的發(fā)病率， 對沒有并發(fā)糖尿 病的、懷疑巨大兒的母親進行選擇性的剖宮產(chǎn)。并不建議對沒有并發(fā)糖尿病的懷疑巨大兒（評估胎兒體重超過4.5Kg）的母親進行選擇性剖宮產(chǎn)，是據(jù)于臨床上評估胎兒體重并不 可靠，而且大部分巨大兒并沒有發(fā)生肩難產(chǎn)。在美國，一決策分析模 型顯示額外進行的2345個剖宮產(chǎn)，耗費49, 000, 000美元，卻只為 了預(yù)防一例由肩難產(chǎn)發(fā)生的臂叢神經(jīng)損傷。處理估計胎兒體重在4500g或者更重的，是比較困難的。在美國 婦產(chǎn)

8、科學院（ACOG）建議估計胎兒體重在5000g應(yīng)該進行選擇性剖 宮產(chǎn)。盡管沒有精確的評估胎兒體重的方法， 也沒有數(shù)據(jù)直接支持這 項建議。然而，這能最大程度地讓大部分胎兒免于肩難產(chǎn)后發(fā)生永久 性的臂叢神經(jīng)損傷，而非短暫性損傷。為降低潛在的圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)病率，對合并有糖尿病的懷疑巨 大兒的應(yīng)進行選擇性的剖宮產(chǎn)。進行選擇性剖宮產(chǎn)的對象應(yīng)該是母親合并有糖尿病的、懷疑巨大 兒（估計胎兒體重在4500g或以上），美國婦產(chǎn)科學院（ACOG）將 這項建議寫進了最新的臨床指南。5.2前次分娩肩難產(chǎn)史對前一次分娩有肩難產(chǎn)史的產(chǎn)婦，我們應(yīng)該采取怎樣的分娩方式 較為合適呢？對前一次分娩有肩難產(chǎn)史的產(chǎn)婦，采取選擇性剖

9、宮產(chǎn)和陰道分娩 都是可取的，這應(yīng)在充分告知的情況下讓產(chǎn)婦及家屬作出決定。報告顯示重復(fù)發(fā)生肩難產(chǎn)的發(fā)生率約在1%至16%區(qū)間。然而較低 的發(fā)生率可能與選擇偏倚有關(guān)，對于有嚴重的肩難產(chǎn)史，并且產(chǎn)生過 嚴重的不良結(jié)局的產(chǎn)婦可能更傾向于行選擇性剖宮產(chǎn)。因此，并沒有要求常規(guī)建議進行選擇性的剖宮產(chǎn)。 但是前次陰道 分娩有嚴重的母親及新生兒損傷的，應(yīng)結(jié)合胎兒體重及母親的選擇等 考慮，在下次分娩時提供建議。6管理6.1 產(chǎn)時當預(yù)見有可能發(fā)生肩難產(chǎn)時我們應(yīng)該采取什么措施呢？預(yù)見有可能發(fā)生肩難產(chǎn)時，事先做好充分的準備是有幫助的。高風險的因素已經(jīng)描述在數(shù)據(jù)表1。當預(yù)見有可能發(fā)生肩難產(chǎn)時， 應(yīng)該有一個有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生

10、值班，在第二產(chǎn)程隨時聽候呼叫。然而 并不是所有的肩難產(chǎn)在發(fā)生前都有預(yù)兆。所以，所有的接生人員應(yīng)該熟練掌握處理分娩并發(fā)癥肩難產(chǎn)的技術(shù)。6.2 分娩如何診斷肩難產(chǎn)？常規(guī)軸向牽引被引用來診斷肩難產(chǎn)。常規(guī)牽引的定義是“在正常陰道分娩過程中娩肩沒有困難Evidence從尸體的研究中得出結(jié)論向下向側(cè)的牽引更容易導(dǎo)致神經(jīng) 撕脫。因此應(yīng)該避免在肩難產(chǎn)中應(yīng)用。 適時的處理應(yīng)該提高對肩難產(chǎn) 認識。接生人員應(yīng)該常規(guī)觀察以下幾個內(nèi)容：娩面部及頰部困難胎頭與會陰貼得很緊甚至往回縮胎頭復(fù)位失敗胎肩下降受阻之前在經(jīng)產(chǎn)婦行陰道分娩時，對臨床診斷肩難產(chǎn)的產(chǎn)婦運用膀胱 截石位處理。與屈大腿法相比較，發(fā)現(xiàn)其并沒有減少牽引胎頭的力量

11、。 因此它的運用并不能預(yù)防肩難產(chǎn)。如何管理肩難產(chǎn)？肩難產(chǎn)應(yīng)該進行系統(tǒng)管理死胎和嬰兒死亡咨詢委員會（CESDI）報告如果胎頭娩出后5分 鐘胎兒仍不能完全娩出，47%胎兒將會死亡。管理的重點問題是盡可 能的快和有效，而且要十分小心。盡快的目的是避免胎兒嚴重缺氧， 小心的目的是避免無謂的損傷。認識到肩難產(chǎn)后立即呼叫求援。呼叫要盡可能的快。在醫(yī)院里，應(yīng)該包括高年資助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī) 生、兒科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生。不應(yīng)該要求母親進行過多的屏氣用力，因 為這會進一步加重對胎肩的沖擊， 導(dǎo)致情況進一步危急。產(chǎn)婦應(yīng)該將 愕部移到產(chǎn)床邊。不應(yīng)該加腹壓。腹壓不應(yīng)該用來處理肩難產(chǎn)。它會導(dǎo)致嚴重的新生兒并發(fā)癥和子宮破裂。會陰側(cè)

12、剪不是必需的。一些作者提倡會陰側(cè)剪是在處理所有肩難產(chǎn)中必需的一個步驟， 但是另外一些作者認為側(cè)不側(cè)剪對肩難產(chǎn)的結(jié)局是沒有影響的。一些研究顯示會陰側(cè)剪不能減少肩難產(chǎn)時臂叢神經(jīng)的發(fā)生率。產(chǎn)科急癥和創(chuàng)傷管理學組織（MOET ）的建議是當處理肩難產(chǎn)要 采用到如后臂娩出和進入陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎肩等需進入陰道內(nèi)操作時，進行有選擇性的會陰側(cè)剪。會陰側(cè)剪在處理肩難產(chǎn)時應(yīng)該被想到，但不 是必需的。屈大腿法是單一的最有效的措施，應(yīng)該首先被采用。屈大腿法是屈曲母親的魏部，將雙側(cè)大腿盡可能緊地屈曲貼近母 親的腹部，它能挺直腰-舐角，并向頭端旋轉(zhuǎn)母親的骨盆。同時它能 增加宮腔壓力，和增加宮縮力。屈大腿法是單一的最有效的措施，

13、據(jù) 報告它的有效率達90%,相對來說它的并發(fā)癥較少，因此應(yīng)該首先被 米用。恥骨聯(lián)合上加壓是有用的恥骨聯(lián)合上加壓聯(lián)合屈大腿法能增加成功率，縮短雙側(cè)肩峰徑（肩 峰間徑）和使前肩旋至骨盆鋅徑。使胎肩得以在常規(guī)牽引下滑向恥骨 聯(lián)合下。恥骨聯(lián)合上加壓是用向下向側(cè)向的力量向胎兒胸部方向推動 前肩的后面。建議采用的時間是 30秒。進行連續(xù)性用力按壓或是間 斷性用力，它們的效能并沒有明顯的不同。如果抬大腿法和恥骨上加壓法失敗應(yīng)實行以下方案：如果簡單的方法（抬大腿法和恥骨上加壓法）失敗了，這以下措 施應(yīng)該是在四肢著地法和陰道內(nèi)操作法之間作出選擇。 傳統(tǒng)上在這個 時候應(yīng)該實行陰道內(nèi)操作。但四肢著地法（跪地法）也己

14、經(jīng)被描述， 這個方法約有83%的成功率。助產(chǎn)士應(yīng)該在不同的條件下作出選擇，對一個體型相對瘦小的、容易活動的產(chǎn)婦，且只有一個肋產(chǎn)士在場的 前提下，選擇四肢著地法（跪地法）最合適不過。對于相對肥胖不容 易移動的產(chǎn)婦、有實施分娩鎮(zhèn)痛的、高級醫(yī)生在場時，則行陰道內(nèi)操 作是比較合適的。在后臂牽引和陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)之間誰先誰后都可以，要根據(jù)臨床判斷 和經(jīng)驗決定它們的優(yōu)先順序。胎肩的娩出可以通過將胎肩轉(zhuǎn)為鋅徑或作一個 180度的旋轉(zhuǎn)，也 可以通過娩出后臂而娩出。胎兒軀干既可以直接也可以旋轉(zhuǎn)娩出。 后 臂牽引是一個有很高并發(fā)癥的措施：在一個系列研究中，12%有肱骨骨折，但新生兒損傷可能反映在一些高難度的病例，而非操

15、作本身， 一些作者非常喜歡用后臂娩出法。特別是母親比較肥胖的情況下。它們之間沒有比較的優(yōu)勢，操作者應(yīng)該根據(jù)他們的平時訓練情況、 臨床經(jīng)驗和視環(huán)境情況而作出行那一種操作的判斷。6.3 一線和二線操作方案失敗如果一線和二線操作方案失敗我們應(yīng)該如何做？作出要進行三線方案時必需要十分謹慎，以避免增加一些不必要 的母親發(fā)病率和死亡率。對處理肩難產(chǎn)進行限定時間是很困難的一件事，而且也沒有令人 信服的數(shù)據(jù)支持。三線方案己經(jīng)被描述在對所有簡單方案都失敗的情況下，包括斷 鎖骨術(shù)（有手指將鎖骨折斷或用外科方法離斷）、恥骨聯(lián)合切開術(shù)（分 離恥骨聯(lián)合）以及胎頭復(fù)位法。相對來說它們很少被用到。胎頭復(fù)位后行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩

16、己經(jīng)被描述，但成功率差異較大。直觀上，胎頭復(fù)位法很合適對付那些雙肩難產(chǎn)，就是那些雙側(cè)肩均受阻于骨盆入口處。即前肩在恥骨聯(lián)合處受阻而后肩在舐岬處受阻。然而進行類似操作對母親的安全性尚不明確。而且我們心里應(yīng)該清楚， 進行此操作的時候胎兒往往己是處于嚴重酸中毒的時候。相似的，恥骨聯(lián)合切開己經(jīng)被證明是一個潛在的有用的方法。然 而在發(fā)展中國家和發(fā)達國家，這有很高母親發(fā)病率和糟糕的圍產(chǎn)兒結(jié) 局?？紤]到這些因素，而且平時很少做類似培訓時，作出類似決定要 慎重。分娩結(jié)束后，產(chǎn)科工作人員應(yīng)該考慮到產(chǎn)后出血和會陰III度或IV度裂傷的可能性。7.風險管理7.1 訓練我們應(yīng)該如何確保最好的進行肩難產(chǎn)的管理？英國皇家

17、婦產(chǎn)科協(xié)會建議對所有產(chǎn)科人員進行肩難產(chǎn)的培訓。死胎和嬰兒死亡咨詢委員會(CESDI)第五次報告建議：高水平 的訓練和認知對所有產(chǎn)科工作人員都是應(yīng)該的。英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會 和皇家助產(chǎn)士協(xié)會建議年度的技能訓練應(yīng)該包括肩難產(chǎn)。在新的Maternity Clinical Negligence Scheme for Trust (CNST)項目標準中，有一個新 的要求就是進行經(jīng)常性的、最佳的肩難產(chǎn)訓練。然而，在英國，進行系統(tǒng)性的技能訓練，很少有實例可引用，很難進行一個有益的訓練演示。最近，Deering演示一個模擬訓練草案進行管理肩難產(chǎn)。更多的是在人體模型上進行反饋性訓練， 這有可能 減少在模擬處理肩難產(chǎn)時用最小的力。個體的訓練包括系統(tǒng)處理肩難產(chǎn)的操作步驟。有一系列的建議幫 助進行管理，比如來自美國生命支持組織的 HELPERR記憶法。一個 簡單的、實際的操作由健康組織進行有效的個體或團體的訓練。以使病區(qū)人員有能力去管理嚴重的產(chǎn)科急性并發(fā)癥。 運用人體模型進行或 到處可見的玩具和骨盆進行反復(fù)的練習， 可能比較直觀。對其進行單 獨的描述可能比較復(fù)雜和不易理解。Table2HELPERR 記憶口訣H呼叫（如高級產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等）E對是否需要側(cè)剪進行評估L屈大腿法P恥骨上加壓法E進行陰道內(nèi)操作R后臂牽引R四肢著地法7.2病歷記錄當肩難產(chǎn)發(fā)生，我們能成