1、南京信息工程大學(xué)學(xué)生申請(qǐng)?jiān)谕庾∷迣徟鞱O ：姓名性別出生年月本人聯(lián)系電話學(xué)院專業(yè)班級(jí)學(xué)號(hào)家庭住址父母聯(lián)系電話現(xiàn)申請(qǐng)?jiān)谕鈶糁鲬糁餍彰鹤∷薜刂非闆r戶主聯(lián)系電話：申請(qǐng)?jiān)谕庾∷迺r(shí)間年月年月申請(qǐng)?jiān)谕庾∷薜脑颍ㄈ缫蛏眢w原因需要申請(qǐng)?jiān)谕庾∷拚咝枇砀浇?jīng)校綜合門(mén)診部確認(rèn)的縣級(jí)以上醫(yī)院的診斷證明） ：申請(qǐng)人簽名 :年月日導(dǎo)師意見(jiàn)：導(dǎo)師簽名 :年月日家長(zhǎng)意見(jiàn)：家長(zhǎng)簽名 :年月日學(xué)生及學(xué)生家長(zhǎng)承諾：1、申請(qǐng)人申請(qǐng)?jiān)谕庾∷迣儆趯W(xué)生本人自愿的個(gè)體行為，因在外住宿所產(chǎn)生的一切后果由本人完全承擔(dān)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。2、本人在外住宿期間嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，遵守社會(huì)公德，遵守學(xué)校的規(guī)章制度，自覺(jué)維護(hù)學(xué)校聲譽(yù)，積極參加學(xué)校組織的各項(xiàng)

2、活動(dòng)。3、本人或家庭的住址、聯(lián)系電話如有變動(dòng)，將及時(shí)到學(xué)院登記。否則，若因此誤事，責(zé)任自負(fù)。4、本人保證主動(dòng)向?qū)W院匯報(bào)在外住宿期間的生活和學(xué)習(xí)情況，并愿意接受學(xué)校有關(guān)職能部門(mén)和學(xué)院的檢查、監(jiān)督和管理。5、本人所填內(nèi)容實(shí)事求是，如有冒充家長(zhǎng)簽名的，一切后果自負(fù)。學(xué)生本人簽名：學(xué)生家長(zhǎng)簽名：年月日年月日與學(xué)生家長(zhǎng)聯(lián)系核實(shí)的結(jié)果：學(xué)院意見(jiàn)：輔導(dǎo)員簽名：負(fù)責(zé)人簽名（公章）：年月日年月日研究生院審核意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽名（公章）：年月日注：本表一式三份，研究生院、學(xué)院、學(xué)生宿舍管理中心各一份。南京信息工程大學(xué)學(xué)生在外住宿協(xié)議書(shū)甲方：南京信息工程大學(xué)學(xué)院乙方：姓名 _（身份證號(hào)）乙方 ，系 南京 信息 工程 大

3、學(xué) _學(xué)院_ 專業(yè)_ 級(jí)_ 班學(xué)生，因_向甲方提出在外住宿申請(qǐng)。 甲方在征得乙方家長(zhǎng)書(shū)面責(zé)任承諾和同意意見(jiàn)和責(zé)任承諾后，經(jīng)審核，符合南京信息工程大學(xué)學(xué)生在外住宿管理規(guī)定，同意乙方的申請(qǐng)。 為督促乙方養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不斷提高安全防范意識(shí)， 加強(qiáng)自律，順利完成學(xué)業(yè)， 甲方受學(xué)校委托經(jīng)與乙方協(xié)商，雙方就各自的責(zé)任與義務(wù)達(dá)成如下協(xié)議：一、乙方的責(zé)任和義務(wù)1、乙方在外住宿期間，必須遵守國(guó)家法律、法規(guī)，遵守社會(huì)公德，遵守校規(guī)校紀(jì)，服從甲方的管理。按時(shí)作息，及時(shí)完成各項(xiàng)學(xué)習(xí)任務(wù)，不得無(wú)故曠課，上課不得遲到、早退，積極參加學(xué)校、學(xué)院、班級(jí)組織的各類集體活動(dòng)。不得做有損于學(xué)校、學(xué)院和大學(xué)生形象的事情。2、乙

4、方在外住宿期間的人身、財(cái)產(chǎn)安全問(wèn)題以及由此引發(fā)的一切責(zé)任完全由乙方本人承擔(dān)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。乙方應(yīng)不斷提高安全防范意識(shí)和能力，在外住宿應(yīng)選擇周邊治安環(huán)境好的居所。3、乙方在外住宿期間應(yīng)經(jīng)常與所在班級(jí)和輔導(dǎo)員保持聯(lián)系，并定期（至少每半月一次）向輔導(dǎo)員匯報(bào)自己的生活學(xué)習(xí)情況。4、乙方有義務(wù)向?qū)W院提供真實(shí)的住宿地點(diǎn)及聯(lián)系方式，如有變動(dòng)，及時(shí)告知。確保通訊工具（手機(jī)或小靈通）24 小時(shí)開(kāi)機(jī)。5、乙方在外住宿期間，應(yīng)定期向家長(zhǎng)匯報(bào)學(xué)習(xí)、生活情況，家長(zhǎng)應(yīng)密切予以關(guān)注，必須進(jìn)行有效的監(jiān)督和管理，教育乙方更好地學(xué)習(xí)和生活。6、乙方在外住宿期間如違反上述任一規(guī)定和校紀(jì)校規(guī)，甲方有權(quán)決定取消其在外住宿的資格， 按照學(xué)校有關(guān)規(guī)定予以處理，并通告家長(zhǎng)。 由此引起的相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失由乙方自負(fù)。二、甲方的責(zé)任和義務(wù)1、甲方對(duì)乙方的在外住宿申請(qǐng)程序負(fù)責(zé)，做到規(guī)范和從嚴(yán)審批。2、甲方對(duì)乙方提供的相關(guān)資料進(jìn)行審查，逐一登記，動(dòng)態(tài)修改。3、甲方通過(guò)走訪、電話聯(lián)系等方式定期或不定期對(duì)乙方進(jìn)行檢查和監(jiān)督。三、本協(xié)議以學(xué)年為有效期間，一學(xué)年一簽。假期按照在外住宿期間處理。四、本協(xié)議自雙方簽字生效之日至_年 _ 月_