1、*人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院等級評審工作實施方案醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊伍、教育科研、文化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行的綜合評價。為進(jìn)一步加強醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，確保醫(yī)院順利通過二級綜合醫(yī)院復(fù)核評價，特制定如下工作實施方案。一、指導(dǎo)思想以二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保證醫(yī)療安全為核心，以醫(yī)院等級評審工作為動力，進(jìn)一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平。通過二級綜合醫(yī)院的創(chuàng)建及評審活動，進(jìn)一步完

2、善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，提升醫(yī)院的綜合實力，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、工作目標(biāo)堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的評審方針，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺階。力爭2013年12月底前通過市衛(wèi)生局對我院二級甲等綜合醫(yī)院的評審。三、組織機構(gòu)1、成立醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：組 長： *副組長：*、*、*成 員：各職能、臨床及醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人職責(zé)：全面負(fù)責(zé)醫(yī)院評審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)及指揮工作；做好評審過程中的協(xié)調(diào)運作工作；指導(dǎo)院內(nèi)根據(jù)評審實施細(xì)則要求開展自查和整改。定期召開醫(yī)院等級評審工

3、作專題會，針對各階段的運行情況，經(jīng)過研究討論，及時調(diào)整工作方案，以便落實到位。將醫(yī)院等級評審工作納入考核管理體系之中，將檢查的結(jié)果與綜合目標(biāo)考核掛鉤，獎優(yōu)罰劣。2、成立醫(yī)院迎接等級評審辦公室（主任：*），在醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，組織醫(yī)院等級評審日常工作的開展。負(fù)責(zé)制定全院評審工作實施方案，組織評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則的學(xué)習(xí)；將評審工作任務(wù)進(jìn)行分解，責(zé)任到職能科室（責(zé)任科室）；負(fù)責(zé)迎評各階段工作安排及工作要求，指導(dǎo)各責(zé)任科室做好迎評工作；收集匯總、整理分析各類資料信息，作好上下反饋，完成評審所需的各種相關(guān)資料。成立醫(yī)院迎接等級評審質(zhì)控辦公室（主任：*），負(fù)責(zé)迎評各階段具體工作落實情況的檢查

4、、考核，做好各種臺賬資料、技術(shù)達(dá)標(biāo)病歷質(zhì)量的審核工作，對各階段的自評開展進(jìn)行把關(guān)。成立醫(yī)院迎接等級評審督查辦公室（主任：*），負(fù)責(zé)對迎評過程中各科室參加培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的情況進(jìn)行督導(dǎo)，對全院人員工作狀態(tài)以及“應(yīng)知應(yīng)會”掌握情況進(jìn)行督查。3、全院各科室在迎評辦的統(tǒng)一部署下，成立科室工作小組，確定一名評審聯(lián)絡(luò)員。在科主任的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備等工作。四、實施步驟（一）宣傳動員階段（2013年8月）1、制定評審實施方案，組建醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)工作機構(gòu)，分解、落實工作責(zé)任范圍。2、召開全院二級甲等綜合醫(yī)院評審動員大會，布置實

5、施方案、各階段的工作安排及工作要求。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則的精神實質(zhì)及目的要求，同時積極參加 “醫(yī)院等級評審培訓(xùn)班” 等學(xué)習(xí)，理解評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵。依據(jù)細(xì)則，結(jié)合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。4、迎評辦將評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則拆分、細(xì)化，進(jìn)行任務(wù)分解，落實責(zé)任科室。5、邀請院外專家開展專題講座，對全院醫(yī)護人員進(jìn)行有關(guān)評審知識的培訓(xùn)，促進(jìn)全院職工對醫(yī)院等級評審工作深化理解5、組織迎評辦成員、責(zé)任科室的負(fù)責(zé)人到外院學(xué)習(xí)先進(jìn)的經(jīng)驗和做法。（二）組織實施階段（2013年8月10月）1、對照評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則和責(zé)任分工要求，責(zé)任人對所負(fù)責(zé)的章節(jié)、條款內(nèi)容

6、逐一對比，確認(rèn)目前此項工作的“C、 B、 A”級水平，落實標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作并完善相關(guān)資料。迎評辦、責(zé)任科室及各承辦科室進(jìn)行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實際，制定達(dá)標(biāo)整改方案，狠抓落實，有計劃、限期完成。2、各責(zé)任科室、承辦科室必須按照本科室制定的達(dá)標(biāo)整改方案，結(jié)合實際，逐項落實，做到每月有工作重點。3、迎評辦、責(zé)任科室按照職能職責(zé)，抓好制度、職責(zé)、流程、預(yù)案修訂完善工作并匯編成冊、人口一冊，同時做好迎評“應(yīng)知應(yīng)會”培訓(xùn)工作，進(jìn)一步加強檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足，及時提出整改措施。4、醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組定期（每月一次或每兩周一次）組織進(jìn)行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時反

7、饋給各科室，督促其限期整改。（三）自查自糾階段（ 2013年10月11月 ）1、各責(zé)任科室和承辦科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實施情況，要有計劃地進(jìn)行自查，不斷地查漏補缺。責(zé)任科室對急診科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗科、血透室等重點科室要進(jìn)行重點督導(dǎo)和檢查。2、醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組組織進(jìn)行一次全院性的達(dá)標(biāo)自查，對全院的達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的考評驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進(jìn)一步查漏補缺。針對存在的問題，認(rèn)真整改，努力提升各條款等級。3、邀請部分醫(yī)院評審專家來院進(jìn)行模擬檢查，促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的進(jìn)一步規(guī)范和完善。4、迎評辦收集、整理全套備查資料，上報醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。（四）迎評階段 （2013年11月12月）

8、1、召開迎評工作專題會，對迎接醫(yī)院等級評審工作做具體安排。2、將經(jīng)審核的評審資料目錄、醫(yī)院宣傳畫冊、迎評手冊等資料印制成冊。3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)迎接醫(yī)院等級評審。五、工作要求（一）統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院等級評審工作，是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力。是醫(yī)院一項長期工作，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認(rèn)識“迎評”工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，各科室要按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順各自管理工作并形成常態(tài)，重點抓好醫(yī)療質(zhì)量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。全院職工以飽滿的熱情、積

9、極的態(tài)度、扎實的工作，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。（二）精心組織，狠抓落實。各責(zé)任科室要按照評審工作實施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認(rèn)真組織對二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)組織自查，對自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對待，及時整改。（三）廣泛宣傳，及時總結(jié)。通過培訓(xùn)、考核、簡報、橫幅、院內(nèi)網(wǎng)等宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“迎評在我心，落實在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍，編印醫(yī)院等級評審工作簡報，及時報道評審工作的進(jìn)展和取得的階段性成績，加強經(jīng)驗交流，互相學(xué)習(xí)和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開展。（四）定期督查，嚴(yán)肅紀(jì)律。“迎評”工作時間緊，任務(wù)重，各部門、科室要充分發(fā)揮主觀能動性，認(rèn)真自查整改，領(lǐng)導(dǎo)小組、質(zhì)控辦、督查辦要定期督查各項工作落實情況。醫(yī)院將創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作納入年度綜合目標(biāo)管理，落實考核及獎懲措施。創(chuàng)建工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建工作中成績突出的個人及集體給予表彰，評審