1、長春市基本醫(yī)療工傷生育保險待遇支付與審批的管理細則依據(jù)市政府關于長春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案(長府發(fā)200146號、關于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險有關問題的通知(長府辦發(fā)200392號、長春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施方案的通知(長府發(fā)200724號等文件精神,對具體實施操作業(yè)務流程做進一步的規(guī)范。為保障醫(yī)保基金合理的使用及正常安全有序的運行,同時也為所有參保單位和參保人員了解更為詳盡相關內(nèi)容,我中心對各類醫(yī)療、工傷、生育保險的待遇審批、核定與支付的管理,而特制定此細則,通過醫(yī)保網(wǎng)絡予以公示。醫(yī)療保障卡管理:一、醫(yī)療保障卡是參保人員就醫(yī)、購藥、審批、轉(zhuǎn)外(異地治療、異地急診、

2、享受工傷及生育待遇的有效憑證,應由個人妥善保管嚴防遺失(最好不要與身份證同時放在一起,一旦丟失、損壞須及時掛失、補辦(掛失電話:85678848。掛失前卡內(nèi)金額被盜劃,應到公安部門及時報案,醫(yī)保中心不承擔其損失,但依據(jù)充分(提供非本人及家人劃卡醫(yī)療消費證明的可協(xié)助追討。掛失后補發(fā)新卡前,其盜劃金額,由醫(yī)保中心負責補償。二、卡內(nèi)資金余額歸個人所有(城鎮(zhèn)居民、靈活就業(yè)人員沒有個人賬戶,只能用于醫(yī)療消費。只要參保單位連續(xù)繳費,每月個人帳戶劃入資金一次?？缒甓鹊挠囝~結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用,長年有效(活期利息滾入下年帳戶,可以繼承。但因停保、退保或欠費期間,其醫(yī)療待遇也同時終止(個人帳戶不再充入金額,但余額可

3、以繼續(xù)使用,用完為止。此醫(yī)保卡不得轉(zhuǎn)借他人使用。對任何參與套取個人賬戶基金做法,都視為違法行為。醫(yī)療保險目錄管理:一、參保人員門診就醫(yī)、住院及購藥時,所發(fā)生的費用一律按照吉林省基本醫(yī)療保險、工傷保險藥品目錄和吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目以及吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準(即床位費的三個目錄執(zhí)行,甲類屬于支付范圍,乙類屬于部分支付范圍(其中,職工醫(yī)療保險在職人員個人承擔10%,退休8%;居民醫(yī)療保險在職人員個人承擔15%,退休10%,非目錄內(nèi)的費用不屬于醫(yī)療保險支付范圍(即丙類,目錄種類在使用時可咨詢醫(yī)院或藥店,也可在長春醫(yī)保網(wǎng)上查詢。醫(yī)療門診就醫(yī)管理:一、參保人員門

4、診就醫(yī)、購藥時,需本人持醫(yī)保卡到長春市各開通的定點醫(yī)療機構診治、定點零售藥店購藥(購處方藥時,應在定點醫(yī)院開具處方,持醫(yī)保處方到定點藥店購藥;非處方藥可直接到定點藥店劃卡消費。二、醫(yī)保卡內(nèi)金額包干使用,超出部分自行承擔,不予補償。對年老體弱行動不便利者可由其家人攜帶代理人身份證及持卡人的醫(yī)保卡、身份證代為開藥。否則發(fā)生的費用,一律自行承擔。無個人帳戶的參保群體(靈活就業(yè)、城鎮(zhèn)居民等,不享有門診帳戶支付待遇。三、未持卡就醫(yī)的,其發(fā)生的門診現(xiàn)金費用,則視為本人放棄帳戶金額使用就醫(yī)待遇(120急診搶救情況除外。醫(yī)療住院就醫(yī)管理:一、參保人員具備住院治療條件的,應將本人醫(yī)保卡留存定點醫(yī)院住院處,同時依

5、據(jù)病情交納部分應由個人承擔的現(xiàn)金押金,當出院結(jié)算時,多退少補。在院期間不得冒名或掛床住院。當使用乙類或丙類費用時,定點醫(yī)療機構有義務告知并需本人或其家人簽字認同使用(定點醫(yī)療機構設置的費用查詢觸摸屏也視為告知該類項目,防止結(jié)算時發(fā)生費用糾紛。治療終結(jié)時,符合醫(yī)保統(tǒng)籌基金或公務員補貼、大額救助基金支付的費用,由定點醫(yī)院一次性與醫(yī)?；颊呓Y(jié)清(不再二次核報。二、醫(yī)?？@示住院狀態(tài)下不能用于門診及購藥,只有出院結(jié)算后,方可門診及購藥使用。因急診搶救未帶醫(yī)?？ǘF(xiàn)金住院的,三日內(nèi)可持卡在該院辦理醫(yī)保住院的補錄手續(xù)。未能及時補辦補錄手續(xù)的,則視為自動放棄醫(yī)療保險待遇,費用自理。對不及時辦理出院結(jié)算的患者,

6、醫(yī)療機構可在7日內(nèi)將該患者信息登入醫(yī)保黑名單,該人醫(yī)?？▽⒈绘i定,不能辦理補卡、停續(xù)保業(yè)務,由此造成的一切損失自理。醫(yī)保中心醫(yī)療審批項目管理:一、基本醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院1、本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構間的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在各定點機構醫(yī)保管理部門辦理,不需到醫(yī)保中心審批。定點醫(yī)療機構收治轉(zhuǎn)入病人時,按轉(zhuǎn)入辦理住院登記,結(jié)算時按轉(zhuǎn)入辦理結(jié)算手續(xù),轉(zhuǎn)出的病人按轉(zhuǎn)出辦理結(jié)算手續(xù)。2、本地無法治療需轉(zhuǎn)往外地(京、滬等上級醫(yī)療機構就治的,需經(jīng)本市具備轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)療機構(吉大一院、吉大二院、吉大口腔醫(yī)院、中日聯(lián)醫(yī)院、省醫(yī)院、市中心醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、市傳染病醫(yī)院、北方肝膽醫(yī)院會診后提出轉(zhuǎn)院申請并由醫(yī)院醫(yī)保管理部門開出轉(zhuǎn)診審批

7、單,到市醫(yī)保中心辦理審批手續(xù),未經(jīng)審批的不予支付費用。外轉(zhuǎn)醫(yī)院范圍要固定,治療項目及目的要明確,如項目變更、定額費用不足及超過審批期限的,應及時補辦審批手續(xù),否則其費用不予核報。轉(zhuǎn)外就醫(yī)原則一次一審批,不得借一次轉(zhuǎn)外審批,在外地多次住院治療。本市具備治療條件的疾病不予轉(zhuǎn)診。核報費用時,從審批之日起計算應報范圍。二、異地居住一年以上的退休職工及靈活就業(yè)人員,進入退休年齡可以享受異地就醫(yī)待遇,首先到醫(yī)保中心領取或到長春市醫(yī)療保險網(wǎng)(下載退休人員異地就醫(yī)申請表,在居住地選擇兩所醫(yī)保定點醫(yī)療機構后到醫(yī)保中心辦理登記審批。審批期限最長為3年,到期后自動解除,登記有效期滿后持醫(yī)保卡及異地就醫(yī)申請表到中心續(xù)

8、辦。未辦理異地就醫(yī)申請、超過有效期未及時續(xù)辦或發(fā)生在非選定醫(yī)院的費用醫(yī)保基金不予支付。因特殊情況需要取消異地登記或變更異地就診醫(yī)院時,應先結(jié)清原選定醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用后,個人提出申請取消或重新填表選定醫(yī)院。辦理異地登記半年內(nèi)不允許取消,并且取消后一年內(nèi)也不允許重新辦理異地居住登記。因病情特殊需轉(zhuǎn)往居住地其他非選定醫(yī)院就醫(yī)的,需由所選定的醫(yī)療機構出具的轉(zhuǎn)診單,報銷時其醫(yī)療待遇不變。三、前往外地出差、探親、公派考察、學習、學生在非寒暑假期間返籍發(fā)生疾病需急診搶救的,應在就診后5個工作日內(nèi)進行急診登記(符合急救條件的疾病如急性腦出血、急性左心衰、急性心肌梗塞、心臟驟停、高血壓危象、急性肺水腫、急性

9、肺栓塞、哮喘持續(xù)狀態(tài)、大咯血、急腹癥、癲癇持續(xù)狀態(tài)、昏迷、休克、開放性外傷及骨折等,登記時可到中心或直接撥打0431*(工作日作息時間內(nèi)人工臺、0431*(節(jié)假日、工作時間外聯(lián)通用戶自動臺申報。病情穩(wěn)定后,須轉(zhuǎn)回本地定點醫(yī)療機構治療,因病情不宜轉(zhuǎn)回的,在外地治療時間最多不得超過30天,如超時應提前5天到醫(yī)保中心辦理延期手續(xù)。異地住院又需轉(zhuǎn)院治療的,原則上轉(zhuǎn)回長春市定點醫(yī)療機構治療,確需轉(zhuǎn)往當?shù)蒯t(yī)院治療的,應由轉(zhuǎn)出醫(yī)院提出申請或證明,報醫(yī)保中心批準。非急診救治范圍內(nèi)的病種,已網(wǎng)上急診登記或難以界定為急診范圍的,一律由省級醫(yī)療專家組核準,具備條件的予以核報,不符合條件的,60天內(nèi)予以告知,醫(yī)保基金

10、不予支付?；颊咴谕獾匕l(fā)生的急診醫(yī)療費用先由個人現(xiàn)金墊付,返長后持相關材料到醫(yī)保中心審核報銷,城鎮(zhèn)居民參保患者(大中小學生除外不享有外地急診醫(yī)療待遇。四、門診特殊疾病審批。參加城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民保險的患者患病符合以下條件的可申請門診特殊疾病治療。1、惡性腫瘤的放、化療。2、尿毒癥的血液透析及腹膜透析。3、艾滋病的藥物門診大病治療。4、腎移植術后的抗排異藥物治療。5、血友病的治療6、結(jié)核病抗結(jié)核治療。7、精神分裂癥的治療。8、慢性丙型肝炎的治療。9、慢性白血病的治療。10、再生性障礙性貧血11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。12、帕金森氏綜合癥。辦理時需要攜帶住院病歷復印件、醫(yī)生治療方案、醫(yī)?？?、門診特殊疾病處

11、方本、一寸免冠近照一張辦理。審批期限為一個自然年度,到期后需要繼續(xù)治療持醫(yī)生治療意見重新審批。五、參加城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)醫(yī)療保險的患者,患有以下疾病享受門診慢性病補助待遇。慢性乙型肝炎適應癥應用干擾素抗病毒治療(在吉大一院體檢,高血壓合并癥、腦血管意外偏癱(腦出血或腦梗塞、冠心病(陳舊性心肌梗塞或合并心功能不全三級以上、糖尿病(合并四肢動脈病變、腎病或視網(wǎng)膜病變、肺源性心臟病(慢性心衰、風濕性心臟病(心功能三級,在每季度初第一個周一至周五到解放軍四六一醫(yī)院進行體檢,具備慢病條件的填表審批,由市醫(yī)保中心通知社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站后享受慢病待遇,審批期限為12個月。六、工傷部位治療的審批,僅限定參加

12、工傷保險的單位職工及享受公務員待遇人員。1、享受工傷保險待遇的職工因公發(fā)生意外傷害,可就近到醫(yī)院救治,醫(yī)療費用一律現(xiàn)金墊付,不得使用醫(yī)保卡按基本醫(yī)療費用報銷,否則工傷保險基金無法支付,待工傷認定后,持相關材料到醫(yī)保中心報銷。2、工傷患者工傷舊病復發(fā)需到勞動鑒定部門進行工傷舊病復發(fā)治療認定,持認定結(jié)論、醫(yī)生治療意見、工傷保險處方本、一張照片及醫(yī)保卡辦理就醫(yī)審批。3、工傷傷殘職工經(jīng)勞動部門鑒定需配置(或到期更換輔助器具,攜帶勞動鑒定部門出具的配置輔助器具認定意見(勞動鑒定表或工傷職工配置輔助器具申請表,單位填寫長春市工傷職工配置輔助器具申請表加蓋單位公章,醫(yī)?？ǖ结t(yī)保中心辦理。如因工傷職工情況特殊

13、,需轉(zhuǎn)往外地配置輔助器具,應由吉林省假肢中心出具情況說明到醫(yī)保中心審批。七、生育保險的審批,僅限定參加生育保險的單位職工及享受公務員待遇人員。1、符合國家計劃生育政策的女性參保人員在預產(chǎn)期1-2個月前先選定一家生育定點醫(yī)院,然后攜帶醫(yī)?？?、醫(yī)保門診病歷本或生育保險處方本、圍產(chǎn)保健手冊、婚姻證明(結(jié)婚證、戶口或婚姻登記部門證明,到醫(yī)保中心辦理,醫(yī)療費在就診醫(yī)院報銷,未經(jīng)審批或不符合計劃生育的費用醫(yī)保不予支付。2、女職工在實施計劃生育手術的審批:參加生育保險(或參加公務員補貼的女職工辦理審批手續(xù),需攜帶門診或住院治療相關醫(yī)學證明及醫(yī)生處置意見、醫(yī)保卡、一張一寸照片、生育保險處方本、婚姻證明(結(jié)婚證

14、、戶口或婚姻登記部門證明,到醫(yī)保中心辦理,其醫(yī)療費在就醫(yī)時由院端報銷。未經(jīng)審批或不符合計劃生育的費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。3、男職工配偶無工作的生育就醫(yī)審批:男職工單位參加生育保險,配偶無工作可享受生育及實施計劃生育手術待遇,在辦理待遇審批時需加帶女方戶口原件及復印件(戶口首頁及本人頁、女方失業(yè)證原件及復印件或女方居住地街道(村委會出具的無工作單位證明到中心審批。醫(yī)保中心零散報銷及待遇支付管理:一、零散報銷的范圍1、經(jīng)審批轉(zhuǎn)往異地治療的醫(yī)療費用;2、出差、探親(含外地大、中、小學生非寒暑假期間返回原籍因急診住院發(fā)生并在醫(yī)保中心內(nèi)網(wǎng)登記的醫(yī)療費用;3、辦理了長期異地居住的退休人員,在異地發(fā)生的醫(yī)療費

15、用,年度核報時按統(tǒng)籌地同類人員比例報銷(不含城鎮(zhèn)居民;4、參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的大、中、小學生在寒暑假期間返回原籍發(fā)生的醫(yī)療費用5、參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的大、中、小學生發(fā)生的門診意外傷害費用;6、參加工傷保險的職工因工發(fā)生意外傷害,經(jīng)勞動部門認定為工傷的醫(yī)療費用,如患者已使用基本醫(yī)療保險卡結(jié)算,則工傷報銷基金不予再支付;7、女職工生育圍產(chǎn)期檢查費用。二、零散報銷業(yè)務經(jīng)初審具備報銷條件的參保人員需提供相關資料:門診報銷持門診病歷、醫(yī)療費用明細單、門診有效票據(jù)(票面印有稅檢章或財政監(jiān)制章、現(xiàn)金收訖章字樣的正規(guī)發(fā)票收據(jù)聯(lián)及社會保障卡;住院報銷持全套住院病歷復印件(出院小結(jié)、首頁、住院病歷、醫(yī)囑單等加

16、蓋醫(yī)院公章,費用明細單加蓋醫(yī)院公章,住院結(jié)算票據(jù)、異地住院身份證明單、轉(zhuǎn)外審批單、社會保障卡及查詢急診登記記錄。工傷初發(fā)所發(fā)生的醫(yī)療費用核報時,還需提供工傷認定表。醫(yī)保中心每年組織不定期的去異地醫(yī)院核定有疑點的申報人報銷費用的真?zhèn)涡?使用假發(fā)票套取基金的,追繳套取的基金,并通知單位或通過媒體向社會公布。三、醫(yī)療費用報銷時限:市醫(yī)保中心自收到報銷材料起,本地醫(yī)療費用20日左右完成核報,考慮到特殊情況的延緩期限,申請核報人應在第25日之內(nèi)或之后1個月之內(nèi),持報銷回執(zhí)單及本人身份證明到醫(yī)保中心結(jié)算部門領取支票及醫(yī)?？?。異地醫(yī)療費用需要核實真?zhèn)涡?報銷時間最長為三個月。四、工傷待遇的領取參加工傷保險并

17、連續(xù)繳納(由企業(yè)交納,個人不參與繳費工傷保險基金的用工單位其繳費后(不含公務員及其他類別人員,參保員工發(fā)生的勞動傷害并確定為傷殘等級的,待治療終結(jié)或死亡后,可由參保單位領取相應的待遇(參保前發(fā)生的工傷,不予支付,由原用工單位補償。1、經(jīng)勞動鑒定為工亡人員領取補助金及供養(yǎng)親屬撫恤金,先在醫(yī)保中心登記審核部審核窗口核定工資基數(shù),然后攜帶:勞動鑒定表原件、工傷保險基金支付基數(shù)核查認定表、單位出具工亡人員家庭成員關系及自然情況說明(包括年齡、性別有無工作收入、符合領取供養(yǎng)親屬撫恤金的,需提供相關人員的戶口復印件或戶籍部門開具家庭成員關系證明,以及配偶或父母戶口所在地街道(村委會開具的無收入證明,到醫(yī)保

18、中心辦理。2、 經(jīng)勞動鑒定為 110 級傷殘人員領取傷殘補助金或津貼， 先在醫(yī)保中心登記審核部審核窗口核定工資基數(shù)， 然后攜帶勞動 鑒定表原件及復印件、 工傷保險基金支付基數(shù)核查認定表到 醫(yī)保中心辦理。 以上各項補貼由醫(yī)保中心待遇核定部門收取資料并確定補 助金額， 打出單據(jù)由單位蓋財務章后， 到結(jié)算部門領取轉(zhuǎn)賬支票。 五、生育待遇的領取 參加生育保險并連續(xù)繳納（由企業(yè)交納，個人不參與繳費） 生育保險基金的用工單位繳費后 （不含公務員及其他類別人員） ， 參保員工發(fā)生的有關生育方面待遇， 可由參保單位領取相應的補 貼。 1、生育津貼的或男職工護理補貼（2009 年 1 月 1 日后生育 的）領取

19、必須具備以下條件：本企業(yè)參保女職工單位連續(xù)繳費滿 一年以上的生育、人流，在生育、人流 5 個月后領取，如生育后 中途變更工作單位， 需在新單位繳納生育保險費滿 5 個月后領取 生育津貼或護理補貼。申領時限自產(chǎn)（休）假結(jié)束起計算，為期 一年。 不符合計劃生育政策或公務員及參照公務員管理的參保人 群不享受生育補貼待遇。 2、領取待遇時需先在醫(yī)保中心登記審核部審核窗口核定工 資基數(shù)，然后攜帶生育保險基金支付基數(shù)核查認定表，嬰兒 出生證明原件及復印件、 嬰兒死亡或者孕婦終止妊娠的醫(yī)學證明 （診斷書），到醫(yī)保中心辦理。 3、獨生子女獎勵的領?。悍嫌媱澤叩穆毠ぃ诼?期間加生育保險，退休后可一次性

20、領取獨生子女獎勵 500 元。需 攜帶退休審批表原件及復印件；獨生之女證原件及復印件；退休 獨生之女父母獎勵申報表，到醫(yī)保中心辦理。申領時限自退休之 日起計算，為期一年。公務員及參照公務員管理的參保人群不享 受此待遇。 以上各項補貼由醫(yī)保中心待遇核定部門收取資料并確定補 助金額， 打出單據(jù)由單位蓋財務章后， 到結(jié)算部門領取轉(zhuǎn)賬支票。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險起付線、待遇支付標準 一、 城鎮(zhèn)職工起付線標準： 省級及省級以上綜合醫(yī)療機構 （含 省腫瘤醫(yī)院）為 1000 元；市級醫(yī)療機構（含省、市?？漆t(yī)院） 為 700 元；區(qū)級綜合醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含廠礦、院校醫(yī) 院）為 400 元。 二、基本醫(yī)療費用結(jié)算公式 1、自負比例費用總額自費金額(丙類自理費用(乙 類起付線×個人承擔比例（含全部甲類、乙類統(tǒng)籌支付部分 及起