1、論文摘要怎么寫血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)探討進(jìn)展    1004-5511（2012）06-0028-02維持性血液透析是終末期腎病最重要的腎臟替代治療策略之一。自以1966年BresciaCimino1發(fā)明了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后，血液透析在臨床上的運(yùn)用發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，由“急性透析”進(jìn)入了“慢性透析”年代，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成為維持性血透患者最重要和常見(jiàn)的血管通路,也是患者的“生命線”。內(nèi)瘺由于反復(fù)穿刺，往往會(huì)有內(nèi)瘺閉塞、血流量不足、血管內(nèi)膜損傷、血管變硬變狹窄等并發(fā)癥。如何減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥，延長(zhǎng)利用壽命一直是大家探討的重要課題之一。本人查閱大量文獻(xiàn)資料并

2、結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺的策略、方向、時(shí)機(jī)以及是否利用止血帶方面做了綜述如下：1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺策略隨著透析技術(shù)的進(jìn)展，許多專家、學(xué)者不斷探討科學(xué)的內(nèi)瘺穿刺策略，以提升透析患者的內(nèi)瘺利用壽命。概括起來(lái)，內(nèi)瘺穿刺的策略分為三類，分別是:繩梯法、扣眼法和區(qū)域法1.1繩梯法: 繩梯穿刺法，顧名思義，穿刺時(shí)要求穿刺點(diǎn)呈繩梯狀更換，繩梯法對(duì)穿刺血管的要求比較高，要求可穿刺的血管長(zhǎng)度比較長(zhǎng)，一般鼻咽窩瘺和前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺多采取繩梯法穿刺2。穿刺時(shí)動(dòng)脈針向下或者向上,甚至間隔3-4cm以上；靜脈回路端更換穿刺部位，盡量更換到同一手臂的其他靜脈，甚至更換到其他肢體的靜脈。如果注射到上臂靜脈要注意避開(kāi)

3、關(guān)節(jié)部位，便于患者活動(dòng)手臂。但是穿刺新部位時(shí)應(yīng)扎好止血帶，仔細(xì)摸清血管的走向再進(jìn)針，以提升穿刺成功率。倪洪娣3認(rèn)為：穿刺部位應(yīng)輪流更換，首選繩梯式，其次是鈕扣式。目前，我國(guó)各大血液透析中心推廣利用的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺策略為“繩梯樣穿刺法”。此種穿刺策略的推廣大大延長(zhǎng)了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的利用壽命。夏京華4認(rèn)為：繩梯法對(duì)護(hù)士的內(nèi)瘺穿刺技術(shù)要求很高，特別是血管條件差的患者穿刺失敗后對(duì)血管的損傷較大,患者主訴穿刺時(shí)疼痛顯著。國(guó)人受身高影響，可利用的內(nèi)瘺血管長(zhǎng)度與歐美人有差別，由此，此穿刺策略在我國(guó)的運(yùn)用受到了限制。1.2扣眼穿刺法:    近年來(lái)，國(guó)外許多文章介紹到了另

4、一種穿刺策略：鈕扣孔穿刺法。此種策略30年前在歐洲和日本就開(kāi)始利用，但在我國(guó)還剛剛開(kāi)始推廣?？垩鄯ㄩ_(kāi)始建立時(shí)內(nèi)瘺穿刺每次都是由同一位護(hù)士進(jìn)行操作，要求此護(hù)士必須具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、穿刺技術(shù)好。穿刺時(shí)利用銳利的穿刺針，每次穿刺利用同一穿刺點(diǎn)，不更換位置。同一穿刺點(diǎn)持續(xù)2-3個(gè)月后，穿刺點(diǎn)就會(huì)建立起一個(gè)固定的通路。以后每次透析時(shí)即利用該通路，穿刺時(shí)利用鈍針即可?？垩鄞┐谭ǖ牟僮饕c(diǎn)：每次穿刺都是同樣的進(jìn)針穿刺點(diǎn),同樣的進(jìn)針角度，同樣的進(jìn)針深度2?？垩鄞┐谭ǖ膬?yōu)點(diǎn)是：固定血管通路建立后，使穿刺的成功率大大提升，特別是本身血管條件不好，可供穿刺的血管部分少的患者。降低了穿刺不成功時(shí)血管造成血腫的概率，

5、減少了銳針穿刺血管時(shí)對(duì)血管的損傷。對(duì)穿刺技術(shù)要求不高，年輕、經(jīng)驗(yàn)少的護(hù)士也可以成功穿刺，甚至有些患者可自行穿刺。穿刺時(shí)患者的疼痛感顯著降低。其缺點(diǎn)是：建立鈕扣孔時(shí)要求每次都由同一護(hù)士穿刺，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2-3個(gè)月，這在人力安排上會(huì)產(chǎn)生很大的困難；因紐扣孔穿刺法為長(zhǎng)期利用同一穿刺點(diǎn)并利用鈍針穿刺，透析時(shí)發(fā)生穿刺處滲血的概率增高，會(huì)導(dǎo)致拔針后止血困難，止血時(shí)間延長(zhǎng)。曾有報(bào)道5,維持性血液透析患者丟失在穿刺部位棉球上的血，估計(jì)每年也有1000ml。蔣秀娣6根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，采取醫(yī)用棉簽的棉頭部分(帶木芯)按壓進(jìn)針點(diǎn)兩側(cè)，取得了滿意的效果。有些文獻(xiàn)介紹了更為省時(shí)的建立鈕扣孔的策略，即每次透析后，沿剛拔針的

6、位置放入一個(gè)鈍頭的像大頭釘形狀的釘，牢固粘帖并保留。至下次透析時(shí)將釘取下，仍按原位置穿入穿刺針進(jìn)行透析。此策略只需重復(fù)14天，即可建立一個(gè)成熟的鈕扣孔穿刺通路。此種策略在患者的穿刺疼痛感方面優(yōu)于傳統(tǒng)策略，在透析時(shí)穿刺點(diǎn)的滲血、透析結(jié)束拔針后針孔的止血、穿刺點(diǎn)的感染方面與傳統(tǒng)策略無(wú)明星差別，在日常生活及活動(dòng)方面也未感到不便，只是在保留鈍頭釘?shù)?4天中，進(jìn)行盆浴、游泳等活動(dòng)有所不便。1.3區(qū)域穿刺法:    區(qū)域穿刺法選擇的動(dòng)、靜脈穿刺區(qū)域作蜂窩狀穿刺，穿刺后固定策略與扣眼穿刺法相同。血管條件比較差的病人選用區(qū)域穿刺法。區(qū)域穿刺時(shí)，血管壁因1周3次反復(fù)穿刺，

7、局部很快呈現(xiàn)“篩眼”狀薄弱，在動(dòng)脈血的壓力下凸出而形成血管瘤。有文獻(xiàn)報(bào)道7,當(dāng)內(nèi)瘺有血管瘤形成后，血流就會(huì)產(chǎn)生“漩渦”，“漩渦”會(huì)使血管瘤近端血管內(nèi)膜增厚，管腔狹窄;血管狹窄反過(guò)來(lái)又使血管瘤進(jìn)一步加重，兩者之間互為因果，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成。區(qū)域穿刺法血管瘤形成等并發(fā)癥發(fā)生率高，不僅影響內(nèi)瘺利用壽命，血管瘤一旦破裂，可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。Kronung7比較了3種穿刺策略，唯有區(qū)域穿刺法組有血管瘤形成。而扣眼穿刺法組經(jīng)B超、血管照影和尸檢均未發(fā)現(xiàn)有血管瘤形成。也有人做過(guò)大樣本對(duì)照探討證明:如果操作正確，扣眼法和繩梯法都幾乎不會(huì)形成血管瘤。由此，在歐美國(guó)家，區(qū)域穿刺法現(xiàn)已被淘汰。但在我國(guó)，由于血管瘤

8、形成后穿刺方便，也可能由于概念上的模糊，許多醫(yī)院仍在沿用區(qū)域穿刺法。王文娟8等探討結(jié)果表明，扣眼法的內(nèi)瘺并發(fā)癥率顯著低于區(qū)域穿刺法。吳金鳳9認(rèn)為：穿刺部位應(yīng)輪流更換，首選繩梯式，其次是鈕扣式。由此，K/DOQI明確推薦扣眼法或繩梯法作為內(nèi)瘺的穿刺策略，認(rèn)為它是目前防止內(nèi)瘺血管瘤形成的最好策略。臨床可根據(jù)病人的血管情況分別選擇扣眼法穿刺和繩梯法穿刺，區(qū)域穿刺法應(yīng)該淘汰。2.穿刺的方向2.1逆血流方向： 傳統(tǒng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)動(dòng)脈針的穿刺要求動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離瘺口至少在3cm以上，針尖朝向吻合口方向穿刺。靜脈穿刺點(diǎn)距離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至少間隔8cm以上，針尖朝向心方向穿刺。動(dòng)脈與靜脈切勿穿刺于同一血管上，以減

9、少血液再循環(huán)，提升透析質(zhì)量。有探討證明10，采取離心穿刺時(shí)，透析歷程中由于血泵流速作用，致使血流向斜面方向形成沖擊力，容易對(duì)近斜面(皮膚側(cè))血管壁形成損傷，由于血管壁表淺，穿刺處皮下組織淺薄，皮膚松弛，所以創(chuàng)面不易愈合。目前，血液透析病人傳統(tǒng)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方向?yàn)槟嫜鞣较颉Ｈ欢?，在臨床中發(fā)現(xiàn)，此策略有著以下不足：穿刺點(diǎn)在內(nèi)瘺血管壁處產(chǎn)生一個(gè)與血流方向相反的小活瓣膜，在每次透析結(jié)束拔針時(shí)壓迫止血困難，易造成局部血腫。透析歷程中由于血泵流速作用，致使在血管內(nèi)血流向穿刺針斜面方向形成沖擊力，同時(shí)形成渦流，可加重對(duì)血管壁的沖擊力和吸引力，長(zhǎng)期的沖擊和吸引，易造成血管壁受損，血管壁受損易導(dǎo)致血小板聚集

10、，血栓形成。另一方面受損的血管壁逐漸擴(kuò)張，形成膨出的血管瘤，血管瘤內(nèi)亦易形成血栓。血栓形成是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的主要因素之一，傳統(tǒng)的逆血流方向穿刺是值得探討的課題。2.2順血流方向： 順血流方向穿刺且旋轉(zhuǎn)針尖使斜面向下，不僅對(duì)近斜面(皮膚側(cè))血管壁是一種順應(yīng)且與血管下壁有一定距離，對(duì)血管壁損傷小，而血管下壁又有豐富肌肉、組織、骨骼等托墊，血管不易擴(kuò)張，狹窄、阻塞也相應(yīng)減少。李莉11認(rèn)為：對(duì)糖尿病腎病維持性血液透析病人采取順血流方向穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可有效保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，推動(dòng)穿刺處創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生。高旭紅、張利國(guó)12對(duì)急需透析治療的患者，選擇內(nèi)瘺肘部頭靜脈或貴要靜脈作為動(dòng)脈出路向心、離心方向兩

11、種穿刺策略，就內(nèi)瘺的早期啟用進(jìn)行了探討，得出的結(jié)論是內(nèi)瘺早期啟用應(yīng)選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺肘部頭靜脈或貴要靜脈作為動(dòng)脈出路向心方向穿刺,利用順血流方向穿刺后，內(nèi)瘺早期啟用歷程中未發(fā)生撕裂、假性動(dòng)脈瘤、血管狹窄等并發(fā)癥，利用壽命沒(méi)有縮短。駱俊秀汪吉平13等認(rèn)為：順穿法其穿刺成功率顯著高于逆穿法，而且皮下血腫發(fā)生率顯著降低，內(nèi)瘺早期啟用應(yīng)選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺肘部頭靜脈或貴要靜脈向心穿刺作為動(dòng)脈出路，既能保證充足的血流量，又能有效地降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，靜脈回路選擇在對(duì)側(cè)上肢或下肢，可以減少對(duì)內(nèi)瘺的損傷。黃云輝、曾潔14也認(rèn)為動(dòng)脈端順血流方向穿刺能降低自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺阻塞等并發(fā)癥的發(fā)生。3.穿

12、刺的時(shí)機(jī)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線”，是順利進(jìn)行血液透析的基本保證。一般認(rèn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要等待內(nèi)瘺“成熟”后才能利用。內(nèi)瘺的成熟早晚取決于患者自身血管的條件、手術(shù)情況及術(shù)后患者的配合情況15。一般當(dāng)靜脈呈動(dòng)脈化(血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，有顯著動(dòng)脈震顫或搏動(dòng))，內(nèi)瘺直徑增粗，能保證成功的穿刺、提供足夠的血流量時(shí)才算成熟。成熟時(shí)間一般至少1個(gè)月，最好能在成形術(shù)后3-4個(gè)月后利用。啟用過(guò)早易損傷血管壁，引起出血、血栓形成、假性動(dòng)脈瘤、血管狹窄等并發(fā)癥。但有部分患者在內(nèi)瘺成熟前需要接受血液透析治療，現(xiàn)臨床上一般多采取靜脈插管建立臨時(shí)血管通路作為內(nèi)瘺成熟前的過(guò)度。但靜脈插管不僅

13、增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且容易出現(xiàn)感染、出血、脫管等并發(fā)癥。鑒于此，為減輕患者的痛苦，可提前啟用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，提前啟用可變被動(dòng)等待為主動(dòng)推動(dòng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在被動(dòng)充盈刺激下，代償性擴(kuò)張，管壁增厚，提前成熟達(dá)到充分透析的要求。同時(shí)提前啟用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可使手術(shù)引起的水腫迅速消退，以而達(dá)到理想的血流量，減輕患者的痛苦。正確的穿刺策略和熟練的穿刺技術(shù)是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺提前啟用的關(guān)鍵。根據(jù)報(bào)道13，提前啟用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，最早為內(nèi)瘺術(shù)后7d，穿刺時(shí)采取大角度（35-400），可以顯著減輕疼痛感；穿刺后將動(dòng)脈穿刺針旋轉(zhuǎn)成斜面向下，可有效預(yù)防由于負(fù)壓的抽吸作用而出現(xiàn)的針頭吸壁現(xiàn)象，保證足夠的血流量；透析開(kāi)始時(shí)應(yīng)逐步增加血流量，禁止強(qiáng)行提升血流量，以免在血流量不足時(shí)引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管痙攣；采取順血流方向穿刺法成功率顯著提升。4.穿刺時(shí)止血帶的運(yùn)用動(dòng)靜脈