1、瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉脊柱手術(shù)中臨床觀察    【摘要】    目的  通過隨機(jī)分組的對比觀察，評價瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈全麻的臨床效果及安全性。方法  50例擇期手術(shù)患者分為瑞芬太尼組（R組）和芬太尼組（F組），每組各25例，誘導(dǎo)采用咪唑安定0.040.05mg/kg，R組：瑞芬太尼12g/kg，維庫溴銨0.10.2mg/kg，異丙酚12mg/kg。F組：芬太尼22.5g/kg，維庫溴銨0.10.2mg/kg，異丙酚12mg/kg。維持分別為瑞芬太尼10g/(kg ·h)，異丙酚13mg/

2、(kg ·h)泵輸維持；芬太尼1g/(kg·h)，異丙酚13mg/(kg·h)泵輸。同時吸入66%氧化亞氮和1%異氟醚，MAC保持在0.81.5之間。觀察的指標(biāo)有誘導(dǎo)前、插管前、插管期間、切皮前、切皮后5min以及術(shù)中每10min的血壓、心率變化情況。停藥后自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間和喚之睜眼時間；自主呼吸的潮氣量、頻率和ETCO2；拔管后即刻、15min、30min的意識狀態(tài)（OAAS）和疼痛程度（VAS）；蘇醒期間出現(xiàn)寒戰(zhàn)、肌顫、惡心、嘔吐及躁動等不良反應(yīng)的情況。結(jié)果  與芬太尼相比，瑞芬太尼起效快、清除快、呼吸和意識的恢復(fù)優(yōu)于芬太尼，鎮(zhèn)痛效果不弱于

3、芬太尼，安全性與芬太尼相似。結(jié)論  瑞芬太尼是一種適合用于持續(xù)輸注的新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，可用于與異丙酚復(fù)合的靜脈全麻中。        【關(guān)鍵詞】  瑞芬太尼；芬太尼；復(fù)合麻醉          Clinical observation of remifentanil combining propofol anesthesia in spinal surgery     

4、;     【Abstract】  Objective  To evaluate the efficacy and security of remifentanil in combine with propofol anesthesia by random grouping experiment.Methods  Fifty ASA III patients (male 28,female 22) aged 1865 years, weighting 5585 kg undergoing elective cervical

5、vertebra or lumbar vertebra internal fixation operation were randomly divided into two groups: remifentanyl group (n=25) and fentanyl group (n=25).Anesthesia was induced with midazolam 0.04 mg/kg，propofol 12 mg/kg,fentanyl 22.5g/kg (fentanyl group) or remifentanil 12g/kg(remifentanil group) and vecu

6、rnium 0.1 mg/kg and maintained with continuous infusion of fentanyl 1g/（kg·h）(fentanyl group) or remifentanil 10g/（kg·h）(remifentanil group) and propofol 13g/（kg·h）.Inhalation anesthesia with 66% N2O and 1% isoflurane.MAC was maintained at 0.81.2.BP and HR were recorded before anesthe

7、sia,before intubation，after intubation，before skin cutting,5 min after skin cut and each 10 min during operation.The time of spontaneously respiration recovery，extubation and eye-open after evoking ;the VT frequency(f) and PETCO2of automatic respiration ;the OAAS and VAS after 15 min and 30 min afte

8、r extubation; the incidence of shivering, amyostasia, nausea, vomiting and restlessness were recorded.Results  The changs of BP and HR at intubation in R group was less than F group.The time of automatic respiration recovery，extubation and eye-open in R group was less than F group.But the propo

9、rtion of postoperation pain in R group was more than F group. Conclusion  Remifentanil is a newtype opium analgesics. It can be used with propofol in general anesthesia.        【Key words】  remifentanil;fentanyl; combined anesthesia    

10、;    瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，在體內(nèi)主要經(jīng)非特異性酯酶代謝，不依賴肝腎功能，起效迅速，作用短暫，消除快。異丙酚同樣具有起效快、半衰期短的特點(diǎn)，二者合并應(yīng)用有協(xié)同作用，能增強(qiáng)麻醉效果1。本研究通過對比瑞芬太尼或芬太尼復(fù)合異丙酚全麻兩者的鎮(zhèn)痛效果、血流動力學(xué)、呼吸、意識狀態(tài)和不良反應(yīng)方面的差異，來探討新型瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉的可行性。        1  資料與方法        1.1 

11、一般資料  擇期頸椎或腰椎減壓內(nèi)固定手術(shù)50例，手術(shù)時間35h，出血量在3001000ml。年齡1865歲，男28例，女22例，體重5585kg，ASA分級III級，無循環(huán)、呼吸、肝、腎功能障礙。隨機(jī)分為瑞芬太尼組（R組）和芬太尼組（F組），每組25例。        1.2  麻醉方法  所有患者入室前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.2g。入室后建立兩條靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液，監(jiān)測心電、有創(chuàng)動脈壓、SpO2及呼吸。     &

12、#160;  R組和F組麻醉誘導(dǎo)均采用咪唑安定0.040.05mg/kg，R組：瑞芬太尼12g/kg，維庫溴銨0.10.2mg/kg，異丙酚12mg/kg。F組：芬太尼22.5g/kg，維庫溴銨0.10.2mg/kg，異丙酚12mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量810ml/kg，頻率1214次/min，ETCO23540mmHg。兩組均吸入66%氧化亞氮和1%異氟醚維持麻醉，MAC保持在0.81.5之間。瑞芬太尼組：瑞芬太尼10g/（kg ·h），異丙酚13mg/（kg·h）泵輸維持；芬太尼組：芬太尼1g/（kg·h），異丙酚13mg/（kg

13、83;h）泵輸。        術(shù)中間斷推注維庫溴銨0.030.05mg/kg維持肌松。麻醉深度不夠時分別追：瑞芬太尼0.81.0g/kg或芬太尼1.0g/kg。        1.3  監(jiān)測  分別記錄誘導(dǎo)前、插管過程、切皮前及切皮后5min血壓及心率情況。記錄自主呼吸的潮氣量、頻率和ETCO2；以及拔管后即刻、15min、30min的意識狀態(tài)（OAAS）和疼痛程度（VAS）并記錄蘇醒期間有否寒戰(zhàn)、肌顫、惡心、嘔吐及躁動等不良反應(yīng)。&

14、#160;       1.4  統(tǒng)計學(xué)分析  使用SPSS和SAS統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以 x±s表示，兩組數(shù)據(jù)使用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，P0.05為差異有顯著性。     2  結(jié)果        所有受試對象均順利完成手術(shù)，R組和F組在年齡、性別、體重、ASA分級、術(shù)前檢查以及入室后ECG檢查等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。      

15、  2.1  血流動力學(xué)  兩組在入室后、誘導(dǎo)前和插管前的血壓改變無統(tǒng)計學(xué)差異。氣管插管期間最高血壓和插管后至切皮時的血壓R組要低于F組（P0.05）,術(shù)中各時間段的血壓無明顯差異。心率：R組同樣在插管期間和切皮時低于F組（P0.05），其余時間段無統(tǒng)計學(xué)差異。R組出現(xiàn)2例，F(xiàn)組出現(xiàn)3例術(shù)中流淚情況，無統(tǒng)計學(xué)差異。考慮系減淺麻醉所致。兩組在術(shù)中均有竇性心動過緩出現(xiàn)，其中R組7例（28%），F(xiàn)組5例（20%），見表1。 表1  各時間段的血壓（mmHg）和心率改變  （略）注:與F組相比，*P 0.05   

16、0;    2.2  自主呼吸恢復(fù)時間  R組為3.84min，F(xiàn)組為6.48min(P0.05）；停藥后喚之睜眼時間 R組為8.44min，F(xiàn)組為12.70min（P0.05）；停藥后距離拔管時間 R組為12.65min，F(xiàn)組為16.3min(P0.05)；兩組自主呼吸的潮氣量和頻率以及ETCO2改變無統(tǒng)計學(xué)差異。        2.3  拔管后即刻、15min、30min的意識狀態(tài)  在拔管后即刻R組中評分1、2分的占28%，F(xiàn)組中評分1、2分的占48

17、%，有明顯差異（OAAS評分：5分：對正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒；4分：對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語速較慢；3分：對僅在大聲或反復(fù)呼喚后有反應(yīng)，言語模糊，目光呆滯；2分：對輕推或輕拍有反應(yīng)，不能辨其言語；1分：對輕推或輕拍無反應(yīng)，昏睡）。        2.4  對于拔管后即刻、15min、30min的疼痛評分  拔管即刻，R組中2分2例，3分1例，1分7例，其余為0分；F組中2分1例，1分4例，其余均為0分。拔管后15min，R組中達(dá)到2分的升至8例，3分1例；F組中2分的升至3例。拔管后30min，

18、R組中2分的達(dá)到9例，3分1例；F組中2分的4例，無3分及以上的。（VAS評分：0級：不痛；1級：輕微疼痛；2級：中度疼痛；3級：非常疼痛；4級：劇痛）。        2.5  蘇醒期間的不良事件發(fā)生率  R組中發(fā)生寒戰(zhàn)的2例，躁動的6例；F組中發(fā)生寒戰(zhàn)的2例，躁動的3例，肌僵的1例。上述癥狀經(jīng)過對癥處理，主要是鎮(zhèn)痛和保溫措施均于出手術(shù)室時改善。        3  討論    

19、60;   無論是新一代的瑞芬太尼還是芬太尼在適當(dāng)?shù)膭┝肯戮鼙容^滿意地完成手術(shù)，在安全性上二者沒有明顯的差別。在藥代學(xué)上，瑞芬太尼分布容積小，靜脈注射起效快，在體內(nèi)1min即可達(dá)到血-腦平衡，并能在血液和組織中被非特異酯酶迅速代謝，代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄。這種起效快，作用時間短，代謝快的特點(diǎn)非常適合輸注給藥。這點(diǎn)從二者在全麻誘導(dǎo)插管時血壓和心率的變化以及停藥后呼吸恢復(fù)、拔管后意識的恢復(fù)中可以體現(xiàn)出來。至于術(shù)中鎮(zhèn)痛方面的效果，在全麻中我們主要根據(jù)血壓和心率的變化來評價，從數(shù)值上看瑞芬太尼在鎮(zhèn)痛和抑制應(yīng)激方面要好一些，但所使用的劑量是目前各種文獻(xiàn)上的常用劑量和藥物說明上的劑量

20、，并非是等效劑量。也有文獻(xiàn)報道在以降低異氟醚MAC值50%為指標(biāo)，芬太尼與瑞芬太尼、舒芬太尼的效價比分別為1：1.2；1：12，即瑞芬太尼和芬太尼接近等效2。值得注意的是由于瑞芬太尼超短效的特點(diǎn)，在自主呼吸迅速恢復(fù)的同時，病人也會很快感覺到疼痛，因此在停藥前采取有效的鎮(zhèn)痛措施非常重要35。        綜上所述，有著獨(dú)特化學(xué)結(jié)構(gòu)的瑞芬太尼憑借其起效快，清除快的特點(diǎn)，不弱于傳統(tǒng)芬太尼的鎮(zhèn)痛效果以及與芬太尼相似的安全性為靜脈復(fù)合麻醉又帶來了一種新的嘗試。        【參考文獻(xiàn)】        1  耿志宇，許幸.瑞芬太尼的臨床藥理學(xué).國外醫(yī)學(xué)·麻醉與復(fù)蘇分冊，2004，25，203-205.        2  Lang E，Kaplia A，Shlugam D，et al .Reducation of isoflurane minimal alveolar concentration by