1、靜脈血栓栓塞的預(yù)防概要概要英國(guó)國(guó)家重癥監(jiān)護(hù)協(xié)作中心制定英國(guó)國(guó)家重癥監(jiān)護(hù)協(xié)作中心制定Conian英國(guó)國(guó)民安康保險(xiǎn)制度NHSn英國(guó)國(guó)家安康與臨床優(yōu)化研討所NICEnn英國(guó)國(guó)家安康與臨床優(yōu)化研討所NICE指南n為接受英國(guó)國(guó)民安康保險(xiǎn)制度NHS的人們提供信息n英國(guó)國(guó)家安康與臨床優(yōu)化研討所(NICE)臨床指南46n發(fā)行日期：2007年4月n英國(guó)國(guó)家安康與臨床優(yōu)化研討所英國(guó)國(guó)家安康與臨床優(yōu)化研討所NICE指南適用于接受手術(shù)的成年人，這些病人因指南適用于接受手術(shù)的成年人，這些病人因手術(shù)需求在醫(yī)院過(guò)夜，從而存在血栓構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)。這些手術(shù)包括：手術(shù)需求在醫(yī)院過(guò)夜，從而存在血栓構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)。這些手術(shù)包括：n髖部手術(shù)或膝部

2、手術(shù)髖部手術(shù)或膝部手術(shù)n腹部手術(shù)腹部手術(shù) n婦科手術(shù)不包括剖腹產(chǎn)婦科手術(shù)不包括剖腹產(chǎn))n腦外科手術(shù)、脊柱外科手術(shù)、心臟手術(shù)、肺部手術(shù)、腎臟收手術(shù)、膀胱手術(shù)腦外科手術(shù)、脊柱外科手術(shù)、心臟手術(shù)、肺部手術(shù)、腎臟收手術(shù)、膀胱手術(shù)n動(dòng)靜脈手術(shù)動(dòng)靜脈手術(shù)n降低血栓構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)降低血栓構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)n n降低血栓構(gòu)成主要有兩種方式：降低血栓構(gòu)成主要有兩種方式：n運(yùn)用抑制腿部靜脈血管血液聚集的安裝運(yùn)用抑制腿部靜脈血管血液聚集的安裝n運(yùn)用降低血栓構(gòu)成的藥物運(yùn)用降低血栓構(gòu)成的藥物n n住院期間，您的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)確保您不會(huì)脫水，脫水不利于降低血栓構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)。住院期間，您的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)確保您不會(huì)脫水，脫水不利于降低血栓構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)。n

3、n英國(guó)國(guó)家安康與臨床優(yōu)化研討所臨床指南英國(guó)國(guó)家安康與臨床優(yōu)化研討所臨床指南46 5n遏止腿部靜脈血管血栓的構(gòu)成遏止腿部靜脈血管血栓的構(gòu)成 n可以運(yùn)用遏止血栓構(gòu)成的安裝，該安裝可以促進(jìn)血流從而降低風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)手術(shù)的不同，可以運(yùn)用遏止血栓構(gòu)成的安裝，該安裝可以促進(jìn)血流從而降低風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)手術(shù)的不同，可以運(yùn)用壓力襪或充氣加壓安裝或者兩者結(jié)合運(yùn)用。住院期間，您應(yīng)近能夠長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)可以運(yùn)用壓力襪或充氣加壓安裝或者兩者結(jié)合運(yùn)用。住院期間，您應(yīng)近能夠長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用彈力襪和器械。用彈力襪和器械。 n壓力襪壓力襪 n壓力襪是專門為降低血栓構(gòu)成所設(shè)計(jì)的繃緊襪。該壓力襪擠壓您的足部、小腿和大腿，壓力襪是專門為降低血栓構(gòu)成所設(shè)計(jì)

4、的繃緊襪。該壓力襪擠壓您的足部、小腿和大腿，從而加快血流速度。從而加快血流速度。n假設(shè)您正在接受手術(shù)，您可以在住院的第一天開場(chǎng)運(yùn)用壓力襪。您的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向假設(shè)您正在接受手術(shù)，您可以在住院的第一天開場(chǎng)運(yùn)用壓力襪。您的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向您演示如何正確運(yùn)用壓力襪。您演示如何正確運(yùn)用壓力襪。n在恢復(fù)到正常的活動(dòng)形狀之前，應(yīng)盡能夠長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用壓力襪，這一點(diǎn)非常重要。在恢復(fù)到正常的活動(dòng)形狀之前，應(yīng)盡能夠長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用壓力襪，這一點(diǎn)非常重要。 n充氣壓力安裝包括足底泵充氣壓力安裝包括足底泵 n該安裝包裹您的腿部有時(shí)包括腳部，每隔一段時(shí)間，有規(guī)律的自動(dòng)充氣。充氣時(shí)，該安裝包裹您的腿部有時(shí)包括腳部，每隔一段時(shí)間，有規(guī)律

5、的自動(dòng)充氣。充氣時(shí)，向腿部施壓，從而促進(jìn)血液流動(dòng)。向腿部施壓，從而促進(jìn)血液流動(dòng)。 n降低血栓構(gòu)成的藥物降低血栓構(gòu)成的藥物 n根據(jù)您的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別及手術(shù)類型，您的醫(yī)護(hù)人員也許會(huì)在住院期間向您提供降低血栓構(gòu)根據(jù)您的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別及手術(shù)類型，您的醫(yī)護(hù)人員也許會(huì)在住院期間向您提供降低血栓構(gòu)成的藥物。成的藥物。n您也許會(huì)運(yùn)用一種肝素或者戊糖化合物您也許會(huì)運(yùn)用一種肝素或者戊糖化合物fondaparinux。這兩種藥都是。這兩種藥都是抗凝劑抗凝劑，它們可以阻止血液凝塊。它們可以阻止血液凝塊。n靜脈血栓栓塞VTE：在靜脈構(gòu)成的血液凝塊血栓，它能夠會(huì)從其構(gòu)成位置零落而導(dǎo)致血管栓塞nn深靜脈血栓DVT：構(gòu)成于雙腿深靜脈的血

6、栓n肺栓塞PE：零落的血栓進(jìn)入肺臟血管住院手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)控制n對(duì)每位患者進(jìn)展靜脈血栓栓塞VTE危險(xiǎn)要素評(píng)價(jià)VTE，請(qǐng)參看表1n建議患者在擇期手術(shù)前4周停頓結(jié)合服用避孕藥。n告知患者：在術(shù)前或術(shù)后周圍內(nèi)三小時(shí)以上的繼續(xù)旅程而缺乏活動(dòng)能夠會(huì)添加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。n術(shù)前以口頭及書面的方式告知患者：nVTE風(fēng)險(xiǎn)n預(yù)防措施的效果器械及藥物n出院醫(yī)囑中包含以口頭及書面的方式告知患者：n深靜脈血栓和肺栓塞的體征和病癥n在家如何正確采用預(yù)防措施n采取不恰當(dāng)預(yù)防措施的并發(fā)癥VTE危險(xiǎn)要素評(píng)價(jià)n表表1 與患者相關(guān)的與患者相關(guān)的VTE危險(xiǎn)要素危險(xiǎn)要素n癌癥活動(dòng)期或癌癥治療期間癌癥活動(dòng)期或癌癥治療期間副蛋白血癥副蛋

7、白血癥n心力衰竭或呼吸衰竭心力衰竭或呼吸衰竭陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥n急診內(nèi)科疾病急診內(nèi)科疾病VTE個(gè)人史或者家族史個(gè)人史或者家族史n年齡超越年齡超越60歲歲近期心肌堵塞或中風(fēng)病史近期心肌堵塞或中風(fēng)病史n抗磷脂綜合癥抗磷脂綜合癥懷孕或產(chǎn)褥期懷孕或產(chǎn)褥期n白塞病白塞病重癥感染重癥感染n留置中心靜脈導(dǎo)管留置中心靜脈導(dǎo)管口服避孕藥或激素替代療法口服避孕藥或激素替代療法 n術(shù)前或術(shù)后術(shù)前或術(shù)后4周內(nèi)周內(nèi)3小時(shí)以上繼續(xù)游覽小時(shí)以上繼續(xù)游覽靜脈炎癥導(dǎo)致靜脈腫脹靜脈炎癥導(dǎo)致靜脈腫脹n缺乏活動(dòng)例如癱瘓或肢體石膏制動(dòng)缺乏活動(dòng)例如癱瘓或肢體石膏制動(dòng)遺傳性血栓構(gòu)成傾向，例如：遺傳性血栓構(gòu)成傾

8、向，例如：n炎性腸病例如克隆病或潰結(jié)炎性腸病例如克隆病或潰結(jié) 高凝血因子如高凝血因子如VIII因子因子) n骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥n腎病綜合癥腎病綜合癥 低活化蛋白低活化蛋白C抵抗例如凝血因子抵抗例如凝血因子Vn肥胖體重指數(shù)肥胖體重指數(shù)30kg/m2 Leidenn 蛋白蛋白C、蛋白、蛋白S以及抗凝血酶缺陷以及抗凝血酶缺陷凝凝血酶原血酶原2021A基因突變基因突變存在存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù) n髖部手術(shù)或膝部手術(shù)n腹部手術(shù)n婦科手術(shù)不包括剖腹產(chǎn))n腦外科手術(shù)、脊柱外科手術(shù)、心臟手術(shù)、肺部手術(shù)、腎臟手術(shù)、膀胱手術(shù)n動(dòng)靜脈手術(shù)VTE預(yù)防措施n物理預(yù)

9、防物理預(yù)防n藥物預(yù)防藥物預(yù)防n其它措施其它措施 物理預(yù)防-梯度壓力/抗栓襪n假設(shè)無(wú)忌諱癥如經(jīng)確認(rèn)的外周血管病變或糖尿病神經(jīng)病變，那么自手術(shù)患者收治入院時(shí)即向其提供腿長(zhǎng)型梯度壓力/抗栓襪。假設(shè)腿長(zhǎng)型襪不適宜不適宜患者或患者依從性差，可選用膝長(zhǎng)型替代。n襪子的壓力方式應(yīng)該和Sigel的壓力方式一致，大約是：n踝部18mmHgn小腿中部14mmHgn大腿上部8mmHgn應(yīng)由受過(guò)專門培訓(xùn)的任務(wù)人員向患者演示如何正確運(yùn)用壓力襪，指點(diǎn)他們正確運(yùn)用并在需求時(shí)提供協(xié)助。n鼓勵(lì)患者自入院時(shí)即使用壓力襪直至恢復(fù)到正常運(yùn)動(dòng)程度時(shí)，并告知患者這樣可以降低靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。n患者住院期間，也可以選用間歇式充氣壓力泵或

10、足底脈沖安裝來(lái)替代梯度壓力襪，或者與壓力襪結(jié)合運(yùn)用。這些安裝應(yīng)該盡能夠長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用。TED壓力方式壓力方式大腿中部大腿中部小腿小腿大腿上部大腿上部膝蓋膝蓋腳踝腳踝藥物預(yù)防n對(duì)于存在靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)要素見表1以及行整形外科手術(shù)的患者，除了物理預(yù)防外，還應(yīng)運(yùn)用低分子肝素LMWH，亦可在答應(yīng)的順應(yīng)癥范圍內(nèi)運(yùn)用fondaparinux。n充分思索停頓術(shù)前已在運(yùn)用的抗凝或抗血小板治療的利弊。n假設(shè)為最大限制降低血腫而采用部分麻醉，那么應(yīng)仔細(xì)方案預(yù)防性用藥的時(shí)間。其它措施n確保患者住院期間不出現(xiàn)脫水n假設(shè)能夠的話，應(yīng)思索運(yùn)用部分麻醉，由于與全身麻醉相比可以降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)n假設(shè)患者當(dāng)前或近期1個(gè)月內(nèi)患有靜脈

11、血栓栓塞并且忌諱運(yùn)用抗凝治療，應(yīng)思索運(yùn)用下腔靜脈濾器n鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早活動(dòng)，假設(shè)患者無(wú)法活動(dòng)，應(yīng)為其安排腿部活動(dòng)針對(duì)不同手術(shù)采取相應(yīng)的預(yù)防措施無(wú)與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素?zé)o與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素一個(gè)或多個(gè)與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素一個(gè)或多個(gè)與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)物理預(yù)防低分子肝素/fondaparinux物理預(yù)防低分子肝素/fondaparinux繼續(xù)使用低分子肝素/fondaparinux4周髖部骨折復(fù)位術(shù)髖部骨折復(fù)位術(shù)物理預(yù)防低分子肝素/ fondaparinux繼續(xù)使用低分子肝素/fondaparinux4周物理預(yù)防低分子肝素/ fondaparinux繼續(xù)使用低分子肝素/fon

12、daparinux4周其它整形外科手術(shù)其它整形外科手術(shù)物理預(yù)防低分子肝素/fondaparinux物理預(yù)防低分子肝素/fondaparinux心臟手術(shù)心臟手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素（若未應(yīng)用其他抗凝措施）普通外科手術(shù)普通外科手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素/fondaparinux針對(duì)不同手術(shù)采取相應(yīng)的預(yù)防措施續(xù)無(wú)與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素?zé)o與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素一個(gè)或多個(gè)與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素一個(gè)或多個(gè)與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科手術(shù)手術(shù)（不包括剖腹產(chǎn)）（不包括剖腹產(chǎn)）物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)（包括（包括脊柱外科）脊柱外科）物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素（禁忌癥為顱腦開放性

13、外傷或脊柱血管畸形，且尚處危險(xiǎn)期）胸外科手術(shù)胸外科手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素血管外科手術(shù)血管外科手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防低分子肝素物理預(yù)防物理預(yù)防：使用梯度壓力襪、間歇性充氣壓力泵或使用梯度壓力襪、間歇性充氣壓力泵或足底足底脈沖裝置脈沖裝置措施實(shí)施要點(diǎn)n應(yīng)對(duì)患者進(jìn)展靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)要素評(píng)價(jià)見表1n醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前以書面及口頭的方式告知患者靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施的有效性。n假設(shè)無(wú)忌諱癥如曾經(jīng)確認(rèn)的外周血管病變或糖尿病神經(jīng)病變，手術(shù)患者自入院時(shí)起即應(yīng)給與腿長(zhǎng)型梯度壓力/抗血栓襪預(yù)防。假設(shè)個(gè)別病人不適宜運(yùn)用腿長(zhǎng)型襪子或依從性較差，那么可以改用膝

14、長(zhǎng)型襪子。n襪子的壓力方式應(yīng)該和Sigel的壓力方式一致，大約是踝部18mmHg、小腿中14mmHg、大腿上部8mmHg。n應(yīng)由受過(guò)專門培訓(xùn)的任務(wù)人員向患者演示如何正確穿襪子，指點(diǎn)他們正確運(yùn)用并在需求時(shí)提供協(xié)助。措施實(shí)施要點(diǎn)續(xù)n手術(shù)患者住院期間，除了梯度壓力/抗栓襪外，還可以運(yùn)用間歇性充氣壓力泵或足底脈沖安裝。n對(duì)于存在VTE危險(xiǎn)要素見表1以及整形手術(shù)的患者，除了物理預(yù)防外，還應(yīng)運(yùn)用低分子肝素LMWH，也可在答應(yīng)的順應(yīng)癥范圍內(nèi)運(yùn)用fondaparinux。n髖部骨折術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)運(yùn)用低分子肝素或fondaparinux4周。n與全身麻醉相比，部分麻醉可以降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)。除了其它方案好的血栓預(yù)防

15、方法外，還應(yīng)從患者的詳細(xì)情況、所行手術(shù)以及個(gè)人偏好等方面思索部分麻醉能否適用。n醫(yī)療人員應(yīng)該鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早活動(dòng)。根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 擇期整形外科脊柱手術(shù)歸為神經(jīng)外科手術(shù)擇期整形外科脊柱手術(shù)歸為神經(jīng)外科手術(shù)接受擇期整形外科手術(shù)的患者必需給與物理預(yù)防措施以及接受擇期整形外科手術(shù)的患者必需給與物理預(yù)防措施以及LMWH或者或者fondaparinux中的中的一種。一種。接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，假設(shè)其具有一個(gè)或者多個(gè)接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，假設(shè)其具有一個(gè)或者多個(gè)VTE的危險(xiǎn)因子參見表的危險(xiǎn)因子參見表1，那，那么應(yīng)在術(shù)后給與么應(yīng)在術(shù)后給與LM

16、WH或者或者fondaparinux治療治療4周。周。根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)髖關(guān)節(jié)骨折髖關(guān)節(jié)骨折接受髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及接受髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及LMWH或者或者fondaparinux中的一種。中的一種。術(shù)后術(shù)后 LMWH或者或者fondaparinux的治療應(yīng)維持的治療應(yīng)維持4周。周。根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)普通外科普通外科接受普通外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。接受普通外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。假設(shè)接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者具有一個(gè)或者

17、多個(gè)假設(shè)接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)VTE的危險(xiǎn)要素參見表的危險(xiǎn)要素參見表1，那么應(yīng)給，那么應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及與物理預(yù)防措施以及LMWH或者或者fondaparinux中的一種。中的一種。根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)婦科手術(shù)除外剖腹產(chǎn)婦科手術(shù)除外剖腹產(chǎn)接受婦科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。接受婦科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。假設(shè)接受婦科手術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)假設(shè)接受婦科手術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)VTE的危險(xiǎn)要素參見表的危險(xiǎn)要素參見表1，那么應(yīng)給與物，那么應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及理預(yù)防措施以及LMWH或者或者fondaparinu

18、x中的一種。中的一種。根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)心臟外科心臟外科接受心臟外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。接受心臟外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。假設(shè)接受心臟外科手術(shù)的患者未接受抗凝治療并且具有一個(gè)或者多個(gè)假設(shè)接受心臟外科手術(shù)的患者未接受抗凝治療并且具有一個(gè)或者多個(gè)VTE危險(xiǎn)要素參見危險(xiǎn)要素參見表表1，那么應(yīng)給與機(jī)械預(yù)防措施和，那么應(yīng)給與機(jī)械預(yù)防措施和LMWH。根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)胸外科胸外科接受胸外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。接受胸外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。假設(shè)接受胸外科手

19、術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)假設(shè)接受胸外科手術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)VTE的危險(xiǎn)要素參見表的危險(xiǎn)要素參見表1，那么應(yīng)給與，那么應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及物理預(yù)防措施以及LMWH。根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)泌尿外科泌尿外科接受泌尿外科手術(shù)的患者應(yīng)給與器械機(jī)械預(yù)防措施。接受泌尿外科手術(shù)的患者應(yīng)給與器械機(jī)械預(yù)防措施。假設(shè)接受泌尿外科手術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)假設(shè)接受泌尿外科手術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)VTE的危險(xiǎn)要素參見表的危險(xiǎn)要素參見表1，那么應(yīng)給，那么應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及與物理預(yù)防措施以及LMWH。根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)手術(shù)類型降低靜

20、脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)神經(jīng)外科包括脊柱外科神經(jīng)外科包括脊柱外科接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。假設(shè)接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)假設(shè)接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)VTE的危險(xiǎn)要素參見表的危險(xiǎn)要素參見表1，那么應(yīng)給，那么應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及與物理預(yù)防措施以及LMWH。假設(shè)患者存在腦血管破裂或者脊柱血管畸形例如大腦動(dòng)脈瘤，那么在這些病變愈合之假設(shè)患者存在腦血管破裂或者脊柱血管畸形例如大腦動(dòng)脈瘤，那么在這些病變愈合之前，制止采用藥物預(yù)防措施。前，制止采用藥物預(yù)防措施。根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞

21、的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)血管外科血管外科接受血管外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。接受血管外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。假設(shè)接受血管外科手術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)假設(shè)接受血管外科手術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)VTE的危險(xiǎn)要素參見表的危險(xiǎn)要素參見表1，那么應(yīng)給，那么應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及與物理預(yù)防措施以及LMWH。全髖關(guān)節(jié)置換和深靜脈血栓TheJournalofBone&JointSurgery(British)英國(guó)骨關(guān)節(jié)外科雜志n標(biāo)題標(biāo)題n全髖置換術(shù)與深靜脈血栓全髖置換術(shù)與深靜脈血栓n研討類型研討類型n尸檢研討尸檢研討n研討地點(diǎn)研討地點(diǎn)n法國(guó)法國(guó)Chirurgicale診所診所nSPO #nH-38

22、97全髖關(guān)節(jié)置換和深靜脈血栓TheJournalofBone&JointSurgery(British)英國(guó)骨關(guān)節(jié)外科雜志n摘要延續(xù)性對(duì)745名全髖置換的患者術(shù)后12到15天進(jìn)展雙側(cè)靜脈造影，所用的患者都預(yù)防性運(yùn)用肝素。一切患者中，81人(10.8%)新發(fā)深靜脈血栓：23人(3%)為遠(yuǎn)端深靜脈血栓，44人(5.9%)為近端深靜脈血栓，5人(0.7%)既有遠(yuǎn)端血栓，又有近端血栓，還有9人血栓由小腿到大腿廣泛分布。和過(guò)去的報(bào)道相比較，肝素明顯可以降低遠(yuǎn)端的和對(duì)側(cè)肢體的血栓，但是無(wú)法減少近端靜脈血栓的發(fā)生。n有一項(xiàng)尸體研討經(jīng)過(guò)模擬后路和前路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，檢查股靜脈在手術(shù)中的形狀。結(jié)果發(fā)現(xiàn)每

23、次大腿位置的股靜脈都會(huì)彎曲或者打折，尤其是制備股骨的時(shí)候。近端血栓構(gòu)成的一個(gè)重要緣由是部分的損傷；而術(shù)中操作盡量仔細(xì)，減少股靜脈的損傷可以減少近端血栓的發(fā)生n術(shù)后靜脈造影是全髖置換術(shù)后檢測(cè)深靜脈血栓的一個(gè)可以接受的規(guī)范方法。我們延續(xù)對(duì)745名患者進(jìn)展靜脈造影有效的預(yù)防深靜脈血栓，并且和普通方式的靜脈造影作對(duì)比。我們還對(duì)那些髖關(guān)節(jié)成形術(shù)中股靜脈遭到損傷的患者進(jìn)展尸檢。n一些對(duì)照研討中論述了普通方式的靜脈造影。在這些報(bào)告里，深靜脈血栓總的發(fā)生率為48到69，近端深靜脈血栓發(fā)生率為19到53。西歐和北美公認(rèn)的深靜脈血栓總的發(fā)生率為40%到60%，近端深靜脈血栓發(fā)生率為20。據(jù)報(bào)道，75的尸檢發(fā)現(xiàn)的致

24、命的肺栓塞的緣由為近端深靜脈血栓。所以必需提出更有效的預(yù)防方法。n兩個(gè)大樣本研討論述了術(shù)后靜脈造影。Starnatakis等重點(diǎn)描畫股靜脈血栓。雖然Starnatakis等報(bào)道深靜脈血栓總的發(fā)生率為50%，而NilliusandNylander報(bào)道深靜脈血栓總的發(fā)生率為58%，但是他們的結(jié)論都指出全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有兩種血栓。第一，無(wú)論做什么樣的外科處置，患肢和對(duì)側(cè)肢體的術(shù)后血栓發(fā)生率是一樣的，并且和血液郁滯、高凝形狀有關(guān)。第二，有一種近端血栓是由于髖關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)股靜脈壁損傷呵斥的。Stamatakis等人和Johnson等人做的兩項(xiàng)術(shù)中靜脈造影顯示，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中有幾個(gè)時(shí)期股靜脈明顯扭曲。我

25、們用我們的靜脈造影和尸檢結(jié)果同這些報(bào)道做了比較。n資料和方法n放射學(xué)研討：延續(xù)性對(duì)745名全髖置換的患者術(shù)后12到15天進(jìn)展雙側(cè)靜脈造影，所以的患者都接受有效的預(yù)防深靜脈血栓的治療：調(diào)整劑量的未分餾肝素鈉，依諾肝素，或低分子肝素鈉。一切患者簽署知情贊同。一切患者中，81人新發(fā)深靜脈血栓。本文主要以此81名患者為根底。n術(shù)后靜脈造影的方法是按照RabinovandPaulin提出的技術(shù)實(shí)施的。一旦在深靜脈中發(fā)現(xiàn)恒定的充盈缺損就診斷為血栓，膝蓋后或更高位置的血栓診斷為近端深靜脈血栓，在小腿靜脈的血栓診斷為遠(yuǎn)端深靜脈血栓。深靜脈系統(tǒng)中某段不顯影的表現(xiàn)被標(biāo)志為新發(fā)深靜脈血栓。靜脈壁不規(guī)那么，靜脈瓣缺失

26、，還有狹窄區(qū)域思索為陳舊血栓復(fù)通或尚未復(fù)通。n尸體研討：尸體研討：5具新穎尸體具新穎尸體10個(gè)髖關(guān)節(jié)。將尸體擺成仰臥位，在大腿近端沿股血管走個(gè)髖關(guān)節(jié)。將尸體擺成仰臥位，在大腿近端沿股血管走向切開，完全暴露股血管。然后，一個(gè)髖關(guān)節(jié)運(yùn)用后路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，另外一個(gè)髖向切開，完全暴露股血管。然后，一個(gè)髖關(guān)節(jié)運(yùn)用后路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，另外一個(gè)髖關(guān)節(jié)運(yùn)用前路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。關(guān)節(jié)運(yùn)用前路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。n后路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：將尸體側(cè)臥放置，使髖關(guān)節(jié)后脫位，并且切開股骨頸后，重新將后路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：將尸體側(cè)臥放置，使髖關(guān)節(jié)后脫位，并且切開股骨頸后，重新將尸體放成仰臥位，臀部下加高。然后，讓大腿位于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

27、能夠用到的體位，尸體放成仰臥位，臀部下加高。然后，讓大腿位于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠用到的體位，檢查股血管的情況。首先，內(nèi)旋檢查股血管的情況。首先，內(nèi)旋90110度；然后，在這個(gè)根底上不同程度的內(nèi)收或度；然后，在這個(gè)根底上不同程度的內(nèi)收或屈曲髖關(guān)節(jié)，模擬制備髖臼和股骨干。屈曲髖關(guān)節(jié)，模擬制備髖臼和股骨干。n前路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：將尸體仰臥放置，使髖關(guān)節(jié)前脫位，并且切開股骨頸，然后模擬前路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：將尸體仰臥放置，使髖關(guān)節(jié)前脫位，并且切開股骨頸，然后模擬手術(shù)需求的體位同時(shí)檢查股血管。首先，向后回縮以暴露髖臼；然后，使髖關(guān)節(jié)屈曲，手術(shù)需求的體位同時(shí)檢查股血管。首先，向后回縮以暴露髖臼；然后，使髖關(guān)節(jié)屈曲

28、，內(nèi)收，和側(cè)旋；最后，再調(diào)整到預(yù)備股骨干時(shí)需求的姿態(tài)。內(nèi)收，和側(cè)旋；最后，再調(diào)整到預(yù)備股骨干時(shí)需求的姿態(tài)。n n結(jié)果n深靜脈血栓的分布:根據(jù)Stamatakis等人的讀片方法，745名患者中，81人經(jīng)過(guò)靜脈造影證明有新發(fā)深靜脈血栓。這81人中，23人(占全部病人的3%)為遠(yuǎn)端血栓，58人(7.8%)為近端血栓。在后面的一組中，44人僅股靜脈中存在血栓，5人伴有不延續(xù)的近端血栓和遠(yuǎn)端血栓，并且血栓是獨(dú)立發(fā)生的，9人血栓由小腿靜脈不斷到股靜脈廣泛分布。n41人的深靜脈血栓發(fā)生在右側(cè)，40人發(fā)生在左側(cè)。9人非手術(shù)下肢出現(xiàn)深靜脈血栓，其中5人為獨(dú)立的非手術(shù)下肢深靜脈血栓2人為近端血栓，3人為遠(yuǎn)端血栓，

29、另外4人為雙側(cè)深靜脈血栓，其中3人手術(shù)側(cè)下肢發(fā)生廣泛血栓。20人有陳舊血栓的影像學(xué)改動(dòng)；8人伴有髂靜脈和髂外靜脈的慢性梗阻，8人中2人合并新發(fā)的深靜脈血栓。n44例單發(fā)的近端深靜脈血栓的位置被確定：2例髂外靜脈的血栓來(lái)源于近端股靜脈，19例血栓發(fā)生于小轉(zhuǎn)子程度的股靜脈，18例血栓發(fā)生于淺表股靜脈，4例發(fā)生于收肌腱裂孔上方程度的靜脈，并且有一例獨(dú)立發(fā)生于腘靜脈。n尸體研討：在所以的尸體中，股靜脈都是較柔軟的管道，股骨頸切除后，股靜脈相對(duì)尸體研討：在所以的尸體中，股靜脈都是較柔軟的管道，股骨頸切除后，股靜脈相對(duì)于縮短的大腿來(lái)說(shuō)就過(guò)長(zhǎng)了，股靜脈或者越過(guò)股動(dòng)脈的靜脈分支容易發(fā)生打折景象。于縮短的大腿來(lái)

30、說(shuō)就過(guò)長(zhǎng)了，股靜脈或者越過(guò)股動(dòng)脈的靜脈分支容易發(fā)生打折景象。血栓的準(zhǔn)確位置比較多變，但是大多是集中在大腿近端血栓的準(zhǔn)確位置比較多變，但是大多是集中在大腿近端1/3處。當(dāng)髖關(guān)節(jié)位于一定的位處。當(dāng)髖關(guān)節(jié)位于一定的位置的時(shí)候就會(huì)引起股靜脈的打折景象。置的時(shí)候就會(huì)引起股靜脈的打折景象。n后路手術(shù)中，當(dāng)髖關(guān)節(jié)堅(jiān)持延伸形狀，即使內(nèi)旋后路手術(shù)中，當(dāng)髖關(guān)節(jié)堅(jiān)持延伸形狀，即使內(nèi)旋90度，甚至度，甚至100度到度到110度都不會(huì)引起度都不會(huì)引起股靜脈的打折。但是，當(dāng)大腿內(nèi)收或者屈曲時(shí)，股靜脈的末端會(huì)明顯打折。當(dāng)髖關(guān)節(jié)股靜脈的打折。但是，當(dāng)大腿內(nèi)收或者屈曲時(shí)，股靜脈的末端會(huì)明顯打折。當(dāng)髖關(guān)節(jié)和大腿延伸時(shí)，股靜脈的打

31、折景象就會(huì)消逝。前路手術(shù)中，當(dāng)股骨頸被切除，內(nèi)收屈和大腿延伸時(shí)，股靜脈的打折景象就會(huì)消逝。前路手術(shù)中，當(dāng)股骨頸被切除，內(nèi)收屈曲髖關(guān)節(jié)會(huì)引起股靜脈的打折景象。當(dāng)這些強(qiáng)迫體位放松的時(shí)候，打折景象會(huì)減輕，曲髖關(guān)節(jié)會(huì)引起股靜脈的打折景象。當(dāng)這些強(qiáng)迫體位放松的時(shí)候，打折景象會(huì)減輕，當(dāng)髖關(guān)節(jié)位于解剖位置時(shí)，打折景象就會(huì)消逝。我們沒有評(píng)價(jià)當(dāng)髖關(guān)節(jié)位于解剖位置時(shí)，打折景象就會(huì)消逝。我們沒有評(píng)價(jià)the transtrochanteric lateral or Charnley approach，由于股靜脈的打折景象明顯與大腿的姿態(tài)有關(guān)系。，由于股靜脈的打折景象明顯與大腿的姿態(tài)有關(guān)系。n 討論從我們的兩個(gè)研討可以

32、得出結(jié)論。第一，全髖置換術(shù)后普通靜脈造影來(lái)診斷深靜脈血栓依然比只是謹(jǐn)慎的運(yùn)用肝素預(yù)防深靜脈血栓強(qiáng)。第二，尸體研討發(fā)現(xiàn)了一些在手術(shù)過(guò)程中呵斥股靜脈機(jī)械損傷的證據(jù)。實(shí)際上和實(shí)踐上都有證據(jù)支持這些觀念。用我們的靜脈造影的發(fā)現(xiàn)和兩個(gè)較大的Stamatakis等人，NilliusandNylander等人作的研討相對(duì)比。結(jié)果明晰的顯示出即使運(yùn)用了有效的預(yù)防措施，整體降低了深靜脈血栓的發(fā)生率，依然有能夠發(fā)生近端和遠(yuǎn)端深靜脈血栓。血栓主要集中在手術(shù)側(cè)的肢體，并且有些病例血栓由小腿到大腿廣泛的發(fā)生。股靜脈血栓是深靜脈血栓中常見的一種。我們的尸體研討一定和解釋了Stamatakis等人和Johnson等人在手術(shù)

33、過(guò)程中的靜脈造影的結(jié)果。Stamatakis寫到：“前路手術(shù)時(shí)股靜脈出現(xiàn)成角和狹窄，在小轉(zhuǎn)子程度最明顯。后路手術(shù)時(shí)股靜脈在小轉(zhuǎn)子程度發(fā)生改動(dòng)狹窄。在長(zhǎng)長(zhǎng)的隱靜脈中也會(huì)出現(xiàn)血流減慢的景象。Johnson等人提出做前路手術(shù)要在髖關(guān)節(jié)脫位的時(shí)候留意，這會(huì)引起一個(gè)非常明顯的股靜脈屈曲和雙側(cè)的血流減慢，手術(shù)一側(cè)更加顯著。n我們沒有發(fā)現(xiàn)任何的改動(dòng)，只需在髖關(guān)節(jié)的特殊強(qiáng)迫體位時(shí)會(huì)出現(xiàn)比較典型的股靜脈打折。在制備股骨干的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)這些強(qiáng)迫體位。在后路手術(shù)中，簡(jiǎn)單的內(nèi)旋不會(huì)引起打折，只需同時(shí)運(yùn)用內(nèi)收和屈曲才會(huì)發(fā)生。所以，有能夠的話盡量防止運(yùn)用內(nèi)收和屈曲等動(dòng)作。在前路手術(shù)中，當(dāng)大腿被迫屈曲、內(nèi)收時(shí)股靜脈會(huì)出現(xiàn)打折

34、。n也能夠會(huì)出現(xiàn)爭(zhēng)論，有人以為常規(guī)手術(shù)后12到14天行靜脈造影并不能檢測(cè)到一切的深靜脈血栓，而且造影只是顯示出實(shí)體的一個(gè)影像。血栓癥能夠曾經(jīng)出現(xiàn)但是在行靜脈造影之前消逝，也有能夠在行造影之后才出現(xiàn)。然而，Sikorski等人提出過(guò)了11天以后就不會(huì)再有出現(xiàn)近端深靜脈血栓的能夠了，這強(qiáng)調(diào)了近端深靜脈血栓和手術(shù)本身直接的關(guān)系。在行靜脈造影之前深靜脈血栓的消逝顯示了自發(fā)的纖維蛋白溶解和預(yù)防措施的有效。然而，依然有證據(jù)顯示近端和遠(yuǎn)端深靜脈血栓是獨(dú)立發(fā)生的，這就證明了那個(gè)假說(shuō)，全髖置換手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)兩種血栓：普通血栓和病灶血栓n另外有觀念以為水泥聚合產(chǎn)物發(fā)出的熱量也是股靜脈損傷的緣由。曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)熱能損傷動(dòng)

35、脈、靜脈以及神經(jīng)，但是從來(lái)沒有出如今用骨水泥銜接的時(shí)候。在運(yùn)用水泥修補(bǔ)時(shí)有能夠添加深靜脈血栓的發(fā)生率，由于在水泥的制備，注射，加壓的過(guò)程添加了手術(shù)時(shí)間，而這部分時(shí)間里髖關(guān)節(jié)都是處于強(qiáng)迫體位的，股靜脈都是打折或者彎曲的。n我們的結(jié)論和其他研討的結(jié)論都顯示全身的血栓和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高凝形狀，血液郁滯獨(dú)立相關(guān)。深靜脈血栓集中在手術(shù)那側(cè)肢體上就顯示出血壓郁滯的作用，由于高凝形狀會(huì)呵斥雙側(cè)的血栓。假設(shè)患者依然坐在他的床上，大腿向軀干彎曲，能夠會(huì)延伸這種血液郁滯的時(shí)間。n近端內(nèi)皮細(xì)胞損傷，第三點(diǎn)魏爾嘯要素血流的改動(dòng)血液郁滯血液內(nèi)物質(zhì)的改動(dòng)高凝形狀，不是很常見。我們的患者中只需6.6%發(fā)生獨(dú)立的股靜脈的深

36、靜脈血栓。這也有能夠是患者手術(shù)后血液郁滯時(shí)間延伸，或者術(shù)中靜脈打折，側(cè)方彎曲的時(shí)候呵斥內(nèi)皮的損傷，或者是靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞的功能紊亂。最近Juhan-Vague等人描畫了這種內(nèi)皮要素，伴有血液郁滯引起的纖維蛋白溶解才干的減弱。n血栓構(gòu)成的第一個(gè)能夠要素血液郁滯時(shí)間延伸可以被延續(xù)的外部氣體壓迫抵消，血栓構(gòu)成的第一個(gè)能夠要素血液郁滯時(shí)間延伸可以被延續(xù)的外部氣體壓迫抵消，包括我們運(yùn)用的方法抬高床尾，腿部運(yùn)用彈力繃帶，早期運(yùn)動(dòng)。血栓構(gòu)成的第二包括我們運(yùn)用的方法抬高床尾，腿部運(yùn)用彈力繃帶，早期運(yùn)動(dòng)。血栓構(gòu)成的第二個(gè)能夠要素部分損傷可以經(jīng)過(guò)手術(shù)時(shí)仔細(xì)處置髖關(guān)節(jié)來(lái)減少。血栓構(gòu)成的第三個(gè)個(gè)能夠要素部分損傷可以經(jīng)過(guò)手術(shù)時(shí)仔細(xì)處置髖關(guān)節(jié)來(lái)減少。血栓構(gòu)成的第三個(gè)能夠要素內(nèi)皮細(xì)胞的異?？梢越?jīng)過(guò)患者行靜脈造影檢測(cè)深靜脈血栓來(lái)檢測(cè)，也可能夠要素內(nèi)皮細(xì)胞的異?？梢越?jīng)過(guò)患者行靜脈造影檢測(cè)深靜脈血栓來(lái)檢測(cè)，也可以減少以減少TPA的