1、急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes, ACSacute coronary syndromes, ACS）n是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征分 類：n非ST段抬高的ACS： 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)nST段抬高的心肌梗死(STEMI) 內(nèi)容n急性冠脈綜合征(ACS)的病理、病理生理nACS診斷處理流程nACS治療策略正常動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞收縮型血管平滑肌細(xì)胞早期動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細(xì)胞功能異常有關(guān) 脂質(zhì)早期動(dòng)脈粥樣硬化活化的內(nèi)皮細(xì)胞通過粘附分子

2、吸引炎癥細(xì)胞, 主要為單核細(xì)胞脂質(zhì)早期動(dòng)脈粥樣硬化單核細(xì)胞移入內(nèi)膜，成為巨噬細(xì)胞攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞。移行的平滑肌細(xì)胞 由收縮型變?yōu)樾迯?fù)型由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子促使平滑肌細(xì)胞移入內(nèi)膜早期動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜lipid core脂核不穩(wěn)定性斑塊血小板聚積在破裂/浸潤(rùn)的部位外膜lipid core 脂核血栓血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊 不穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn) Boyle

3、et al. 1997Davies and Ho 1998急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.不穩(wěn)定血栓不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池脂肪池巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力外部的剪切力裂縫裂縫大裂縫大裂縫小裂縫小裂縫閉合血栓閉合血栓(QwMI動(dòng)脈粥樣硬化斑塊動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂斑塊破裂血栓血栓血管完全閉塞心肌酶譜CK- MB or TroponinTroponin

4、elevated or not 非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗07年全球心梗定義指南中1型、2型急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 心臟生化標(biāo)志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超過參考值上限(URL)99百分位值,同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:n 缺血癥狀; nECG提示新發(fā)缺血性改變：新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)nECG提示病理性Q波形成;n影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常或存活心肌丟失。胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST

5、段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAPACS的治療決策nST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征n開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈n避免形成Q 波n溶栓或者直接PTCAnST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征n避免冠狀動(dòng)脈閉塞n避免形成ST段抬高的心肌梗死n不能溶栓n抗栓+抗缺血+PCIn院前急救n急診室處理n再灌注治療n藥物治療ST段抬高段抬高ACS的治療的治療n并發(fā)癥處理n二級(jí)預(yù)防圍n手術(shù)期處理1、及時(shí)呼救 癥狀發(fā)作5分鐘未見緩解或惡化，應(yīng)呼叫急救系統(tǒng)- ACC/AHA指南推薦 GRACE registry全球急性冠脈事件注冊(cè)研究結(jié)果:大

6、多數(shù)患者在癥狀發(fā)作2小時(shí)后才就診，且10年間無(wú)很大變化2、盡可能救護(hù)車送院 私家車轉(zhuǎn)送，每300人中約1人死于途中 北京市AMI注冊(cè)研究:院前延遲時(shí)間平均219分鐘，其中患者延遲166分鐘，轉(zhuǎn)運(yùn)延遲54分鐘，僅32.8%由救護(hù)車送院一、院前急救一、院前急救縮短院前延遲縮短院前延遲1、舌下含服硝酸甘油硝酸甘油2、嚼服阿司匹林阿司匹林300mg、嚼服氯吡格雷200-300mg3、ECG4、靜脈通道5、必須有一個(gè)能提供除顫的入院前急救 系統(tǒng)（救護(hù)車均裝備一臺(tái)除顫器） 1）救護(hù)車上有醫(yī)生；）救護(hù)車上有醫(yī)生；2）入院前轉(zhuǎn)運(yùn)長(zhǎng)達(dá)）入院前轉(zhuǎn)運(yùn)長(zhǎng)達(dá)90min；3）有心肺復(fù)蘇初級(jí)搶救設(shè)備（除顫器）。有心肺復(fù)蘇初

7、級(jí)搶救設(shè)備（除顫器）。 院前溶栓院前溶栓 1）休克癥狀2）心衰（肺充血）3）心率100次/分4）劇烈胸痛伴惡性心律失 常運(yùn)送到心臟介入中心運(yùn)送到心臟介入中心二、急診科的初步診斷于治療二、急診科的初步診斷于治療1、處理重點(diǎn)、處理重點(diǎn) 1）10min完成臨床檢查 2）18導(dǎo)聯(lián)心電圖 3）進(jìn)門溶栓“少于30min” 2、檢查檢查/定性與危險(xiǎn)性確定定性與危險(xiǎn)性確定 1）心電圖變化 2）心肌壞死標(biāo)記物 3）監(jiān)護(hù)住院處理住院處理診斷程序：診斷程序：n病史、體檢、ECG 、心電監(jiān)測(cè)n常規(guī)肌鈣蛋白、心肌酶檢查n確定是否再灌注治療(溶栓溶栓-30min/急診PCI-90min)時(shí)間=生命!心肌酶及ECG動(dòng)態(tài)變化

8、一般治療一般治療n吸氧(初24h) (鼻導(dǎo)管、面罩、機(jī)械通氣 ) 低氧血癥、肺瘀血 發(fā)病6h、無(wú)低氧血癥和肺瘀血？n臥床休息 1-3dn飲食和通便n鎮(zhèn) 痛 嗎啡3 mg靜脈注射，總量15mg 副反應(yīng)：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制 再灌注治療再灌注治療 溶栓治療溶栓治療 介入治療介入治療( (PCI)PCI) 直接直接PCIPCI 補(bǔ)救性補(bǔ)救性PCI PCI 急癥急癥CABGCABG再灌注的益處再灌注的益處 再灌注后疼痛消失 急、慢性心衰發(fā)生率下降 增加運(yùn)動(dòng)耐量 更重要的降低急性期及遠(yuǎn)期死亡率 再灌注時(shí)間影響治療效果再灌注時(shí)間影響治療效果時(shí)間=生命! How to do?PCITRANSFERL

9、YSISAMI再灌注決策 VS 直接PCI 溶栓 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)開通率95以上無(wú)出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低胸痛緩解較早、胸痛復(fù)發(fā)率較低 迅速 簡(jiǎn)便 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 需要技術(shù)、人員、設(shè)備 開通時(shí)間延遲 殘余狹窄明顯 再堵塞率15-25 顱內(nèi)出血發(fā)生率1-2 部分病人不宜溶栓 VS 再灌注策略的選擇 第1步:評(píng)估時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間PCI所需時(shí)間所需時(shí)間危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層溶栓風(fēng)險(xiǎn)溶栓風(fēng)險(xiǎn)Antman et al. JACC 2004;44:682.再灌注策略的選擇n發(fā)病發(fā)病3 3h h者者如PCI治療無(wú)延誤，溶栓與直接PCI無(wú)差別n發(fā)病發(fā)病3 3h h 者者如PCI治療無(wú)延誤，直接PCI優(yōu)于溶栓

10、如不能在90min內(nèi)進(jìn)行直接PCI治療，應(yīng)選擇溶栓-2009年STEMI溶栓治療中國(guó)專家共識(shí)90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)有PCI條件無(wú)PCI條件發(fā)病312h發(fā)病30-60分鐘分鐘 2 min 根據(jù)體重根據(jù)體重彈丸注射彈丸注射 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 有有 有有抗原性抗原性 有有 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú)過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 有有 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú)全身纖維蛋白原全身纖維蛋白原 顯著顯著 輕度輕度 中度中度 最小最小 耗竭耗竭 90分鐘再通率分鐘再通率(%) 50 75 75 75 TIMI 3級(jí)血流（級(jí)血流（% 32 54 60 63溶栓相對(duì)禁忌癥-2009年STEMI溶栓治療中國(guó)專家共識(shí)nl 慢性嚴(yán)重控制不良的高血壓的歷史，就診時(shí)

11、嚴(yán)重未控制的高血壓BP180mmHg或BP110mmHgl 3個(gè)月前缺血性腦卒中歷史、精神障礙nl 3周內(nèi)創(chuàng)傷性或長(zhǎng)時(shí)間(10分)的心肺復(fù)蘇或大手術(shù)史l 近期(2-4周內(nèi))內(nèi)臟出血史l 不能壓迫的血管穿刺l 5天前使用過鏈激酶或有溶栓劑過敏史l 妊娠l 活動(dòng)性潰瘍l 目前正在應(yīng)用抗凝治療，INR值越高出血危險(xiǎn)性越大l 75歲首選介入，選擇溶栓時(shí)酌情減量溶栓過程中注意事項(xiàng)溶栓過程中注意事項(xiàng) n查相關(guān)化驗(yàn)，凝血系統(tǒng)，血型n溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化n查心肌酶變化n再灌注心律失常的治療 緩慢型心律失常 快速型心律失常介入治療介入治療PTCA介入治療介入治療 直接PCIn發(fā)病12h,如能在入院9

12、0內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張,應(yīng)盡快對(duì)的患者行直接PCI；有溶栓禁忌證、嚴(yán)重左心衰患者也應(yīng)行直接PCIn發(fā)病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI: (1)嚴(yán)重充血性心力衰竭; (2)有血流動(dòng)力學(xué)紊亂或電不穩(wěn)定性; (3)持續(xù)心肌缺血癥狀介入治療介入治療補(bǔ)救性PCI(溶栓治療失敗)n(1)梗死后36內(nèi)發(fā)生休克,且能在休克發(fā)生18內(nèi)開始手術(shù);n(2)發(fā)病不超過12h,有嚴(yán)重左心衰(包括肺水腫);n(3)有持續(xù)心肌缺血癥狀、存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂或電不穩(wěn)定性介入治療介入治療溶栓再通后擇期PCIn如有缺血復(fù)發(fā)、再梗死、心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)紊亂,應(yīng)擇期PCI(發(fā)病7-10天后);n有心衰, EF0.40,嚴(yán)重

13、室性心律失常的患者也可行擇期PCIn溶栓治療再通患者常規(guī)行PCI治療尚有爭(zhēng)議急癥急癥CABGn行PCI失敗且有持續(xù)胸痛或血流動(dòng)力學(xué)紊亂;n有持續(xù)或難治性復(fù)發(fā)缺血,累及大量心肌但不適合行PCI和溶栓治療;n心梗后有室間隔缺損或二尖瓣反流者行修補(bǔ)術(shù)時(shí);n年齡6月抗凝治療抗凝治療 普通肝素：n 溶栓治療的輔助治療n 用法：沖擊量5000U靜注，維持1000 Uh滴注48h, 隨之用低分子肝素n監(jiān)測(cè)：測(cè)aPTT Q4-6h，調(diào)整劑量，apTT延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5-2.0倍(50-70s) n尿激酶溶栓時(shí)：溶栓后6h開始測(cè)定aPTT，待恢復(fù)到約70秒時(shí)使用 抗凝治療抗凝治療 低分子肝素：n優(yōu)點(diǎn)：方便、不需

14、監(jiān)測(cè)aPTT、出血并發(fā)癥低 n種類：克賽、速碧林、法安明、等n用法：0.2-0.4ml,Q12h,皮下注射n療程：5-7天受體阻滯劑受體阻滯劑 n無(wú)禁忌證時(shí)及早常規(guī)應(yīng)用 n靜脈用藥 美托洛爾,劑量為5mg,iv，間隔5min后可再給予1-2次。用于較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者n口服用藥 美托洛爾：使用劑量必須個(gè)體化 n注意禁忌證：HR、BP、AVB、阻塞性肺病等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 n無(wú)禁忌證時(shí)，及早應(yīng)用 n前壁梗死、心功能不全者，長(zhǎng)期應(yīng)用n小劑量開始 n不耐受時(shí)改為ARBn注意禁忌證：(1)SBP90mmHg ， (2)中重度腎衰; (3)雙側(cè)腎動(dòng)脈

15、狹窄; (4)對(duì)ACEI過敏調(diào)脂治療調(diào)脂治療 n所有患者均應(yīng)進(jìn)行飲食調(diào)節(jié),低脂飲食n入院24h內(nèi)檢查血脂n盡早強(qiáng)化調(diào)脂治療，首選他汀類鈣拮抗劑鈣拮抗劑 nAMI治療中不作為一線用藥 n頻繁梗死后心絞痛、而使用B受體阻滯劑有禁忌證或無(wú)效, 非二氫比啶類(維拉帕米或地爾硫卓)n梗死后血壓控制不理想時(shí)，長(zhǎng)效制劑鎂制劑鎂制劑n不主張常規(guī)補(bǔ)鎂治療nAMI發(fā)生前使用利尿劑，有低鎂、低鉀的患者 nAMI早期出現(xiàn)與QT間期延長(zhǎng)有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速 n在5min內(nèi)靜推鎂制劑1-2g醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑n左心衰竭癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)0.40或并存糖尿病的患者，且：n無(wú)嚴(yán)重腎功能不全男性血肌酐221umo

16、l/L),女性血肌酐 177umol/L,n已應(yīng)用治療劑量ACEI且無(wú)高鉀血癥并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理 急性左心衰急性左心衰 心原性休克心原性休克 右心室梗死右心室梗死 心律失常心律失常 機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥 急性左心衰竭急性左心衰竭n利尿劑:靜脈注射呋塞米（速尿）20 mg；n硝酸甘油/硝普鈉:由10 g/min開始，逐漸加量，但SBP不低于90 mm Hg；n正性肌力藥： 多巴胺、多巴酚丁胺(25ug/分開始)nACEI: 急性期以短效ACEI為宜，n洋地黃制劑: 發(fā)病24h內(nèi)不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)可用。n機(jī)械通氣: 急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者。 心原性休克心原性休克n升壓藥：多巴胺

17、+多巴酚丁胺，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8 g/min。nIABP：藥物治療無(wú)效時(shí)，盡早IABPn硝普鈉：在升壓藥和IABP治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎、少量應(yīng)用。n開通相關(guān)血管：急癥PCI或CABG右室梗死和功能不全右室梗死和功能不全n下壁AMI中，近一半存在右室梗死，但低血壓者僅10-15。nV4R ST段抬高0.1mV是右室梗死最特異的改變。n下壁梗死時(shí)出現(xiàn)低血壓、無(wú)肺部羅音、伴頸靜脈充盈n積極擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液1-2L血壓仍不回升，應(yīng)加用多巴胺n下壁心梗合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑心律失常并發(fā)癥心律失常并發(fā)癥n陣發(fā)性室上速、房顫 減慢心室率：洋地黃制劑 、胺碘酮、美托洛爾n頻發(fā)室早： 2

18、4h內(nèi)，利多卡因 后期：受體阻滯劑、胺碘酮n持續(xù)性單形室速 利多卡因，胺碘酮、直流電復(fù)律n完全性AVB： 臨時(shí)心臟起搏機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥n心臟破裂： 游離壁破裂：心包填塞死亡 室間隔穿孔：心臟雜音，急癥或擇期手術(shù)n急性二尖瓣關(guān)閉不全 ： 乳頭肌功能不全：改善缺血、抗心衰 腱索斷裂：突發(fā)左心衰竭和（或）低血壓，及早手術(shù)急性心?；颊呱硐莞叨壬{中急性心?；颊呱硐莞叨壬{中現(xiàn)有治療下仍有10%的ST段抬高心?；颊哂诔鲈汉笠粋€(gè)月內(nèi)死亡218%的男性和35%的女性在6年內(nèi)將再發(fā)心梗3原因：目前再灌注治療的局限性 20%的患者早期再灌注治療不充分1死亡率增加2倍58%的患者發(fā)生血管再閉塞1 死亡率增加3倍 Sabatine M, et al. New Eng J Med 2005, in press. Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol 2004;93:288-293. Antman EM, et al. 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. Available at: /clini