1、第 1 頁附件山西省工傷職工配置輔助器具項目和費用限額表序 號項 目計價單位費用限額（元）使用年限項 目 內(nèi) 涵1肩離斷假肢具290006肌電控制、雙自由度、硅膠皮手（含訓(xùn)練費）2上臂假肢具260006肌電控制、雙自由度、硅膠皮手（含訓(xùn)練費）3肘離斷假肢具260006肌電控制、雙自由度、硅膠皮手（含訓(xùn)練費）4前臂假肢具240006肌電控制、雙自由度、硅膠皮手（含訓(xùn)練費）5腕離斷假肢具240006肌電控制、雙自由度、硅膠皮手（含訓(xùn)練費）6部分手假肢具20004具美觀和被動功能、硅膠手皮7假手指只3002具美觀和被動功能、硅膠類8髖離斷假肢（國產(chǎn)）具150004丙稀酸接受腔、不銹鋼、動踝（含理療費

2、和訓(xùn)練費）9髖離斷假肢（進口）具300007丙稀酸接受腔、不銹鋼、氣壓膝、動踝（含理療費和訓(xùn)練費）10大腿假肢（國產(chǎn)）具100004丙稀酸接受腔、不銹鋼、動踝（含理療費和訓(xùn)練費）11大腿假肢（進口）具240007丙稀酸接受腔、不銹鋼、氣壓膝、動踝（含理療費和訓(xùn)練費）第 2 頁山西省工傷職工配置輔助器具項目和費用限額表序 號項 目計價單位費用限額（元）使用年限項 目 內(nèi) 涵12膝離斷假肢（國產(chǎn)）具130004丙稀酸接受腔、不銹鋼、動踝（含理療費和訓(xùn)練費）13膝離斷假肢（進口）具270007丙稀酸接受腔、不銹鋼、氣壓膝、動踝（含理療費和訓(xùn)練費）14小腿假肢（國產(chǎn)）具75004丙稀酸接受腔、不銹鋼、

3、動踝（含理療費和訓(xùn)練費）15小腿假肢（進口）具100007丙稀酸接受腔、不銹鋼或合金鋼、動踝（含理療費和訓(xùn)練費）16足部假肢具24004硅膠（含理療費和訓(xùn)練費）17頸椎矯形器個4005定 制18頸椎矯形器個2003成 品19胸椎矯形器具14005定 制20腰椎矯形器具13005定 制21腰椎矯形器具4502成 品22骶椎矯形器具10005定 制23骶椎矯形器具4502成 品第 3 頁山西省工傷職工配置輔助器具項目和費用限額表序 號項 目計價單位費用限額（元）使用年限項 目 內(nèi) 涵24足部矯形器具3002定 制25踝足矯形器具6002定 制26膝踝足矯形器具22004支條落環(huán)鎖、鋁合金27殼式膝

4、部矯形器具5804低溫板材28鉸鏈?zhǔn)较ゲ砍C形器具18005熱塑板材+金屬膝關(guān)節(jié)29殼式髖部矯形器具8504低溫板材30鉸鏈?zhǔn)襟y部矯形器具35005熱塑板材+金屬髖、膝關(guān)節(jié)31髖膝踝足矯形器具40005熱塑板材+金屬髖、膝、踝關(guān)節(jié)32助動式截癱步行矯形器具210006熱塑板材+助動式金屬髖關(guān)節(jié)、金屬膝關(guān)節(jié)（助力式）33助行器個200成 品34輪 椅輛150010成 品35拐 杖付20010雙 拐第 4 頁山西省工傷職工配置輔助器具項目和費用限額表序 號項 目計價單位費用限額（元）使用年限項 目 內(nèi) 涵36拐 杖只10010單 拐37矯形鞋雙10002兩雙：一單一棉（含增配鞋墊兩雙）38助聽器個1200539假 耳只13005硅膠40眼 鏡付500541護理床個25001042防褥瘡床墊個2300543防褥瘡坐墊個5044小腿接受腔具