1、心肺復蘇的相關問題及解答患者XXX, 56歲，60公斤，因左股骨骨折住骨科病房，手術前日，您作為麻醉醫(yī)師常規(guī)訪視病人。 在您向病人了解病情的時候，患者突然雙手緊抓胸部衣服，頭歪向一側，呼之不應。請回答：1. 病人可能發(fā)生了何種情況？如何判斷和處理？經RABC僉查，發(fā)現病人呼吸消失，沒有脈搏，病房醫(yī)護人員帶 著急救車和去顫器趕到。2. 首先選擇的處理是什么？A. 立即人工呼吸和胸外心臟按壓B. 立即電擊去顫C. 立即開放靜脈通道并注射腎上腺素D. 立即氣管插管假如這名病人不是在您訪視過程中突然意識消失，而是在您進入他的病房時發(fā)現他靜臥床上，呼之不應，并確認呼吸和循環(huán)體征消失。3. 此情況下（非目

2、擊心跳停止）首選的處理方案是什么？A. 立即人工呼吸和胸外心臟按壓B. 立即電去顫C. 立即靜脈注射腎上腺素D. 立即氣管插管4. 電去顫為什么重要？電去顫的機制的機制？去顫電極安放的位置和電擊注意事項？去顫器的類型和使用？電擊能量選擇？5. 施人工呼吸？胸外心臟按壓的部位，速度和與呼吸配合的方式？讓我們再回到骨科病房的病人，第一次360 J電去顫未成功，立即恢復CPR,建立了靜脈通道，連接心電圖顯示心室纖顫。請回答:6請敘述進一步高級生命支持之主要內容？7.高級生命支持中如何控制氣道和實施呼吸支持？8請敘述高級生命支持中常用心肺復蘇藥物及其應用？9. 高級生命支持中要求尋找心跳驟停的原因，常

3、見原因是什么？10. 簡述室顫或者無脈性室性心動過速的復蘇流程？11. 簡述無脈性電活動(Pulseless electrical activity)和心電活動完全停止(Asystole )的復蘇流程？12小兒心肺復蘇的特點？13心肺復蘇后處理原則?問題解答1. 病人可能發(fā)生了何種情況？心跳驟停的臨床表現有哪些？答：清醒病人突然意識喪失，首先應考慮病人是否發(fā)生了心跳驟 停。心跳驟停的臨床表現見下圖。其中以意識消失、呼吸停止和脈搏 消失最重要。沒有氣體進出的嘆氣樣呼吸應視為呼吸停止。非醫(yī)務人員甚至不要求檢查脈搏。醫(yī)務人員在脈搏觸摸不清楚時（在10秒內）， 應立即聽心音或者按心跳驟停處理。麻醉醫(yī)師

4、在術中發(fā)現局部麻醉、 神經阻滯麻醉或者追管內麻醉病人， 在未用大劑量鎮(zhèn)靜劑情況下，突 然意識消失，呼吸停止，應立即觸摸脈搏、觀察皮膚粘膜顏色和手術 野出血，檢查心電圖；全身麻醉病人突然心電圖顯示室性心動過速、 心室纖顫、室性自主心律或者心電波型消失，應立即觸摸脈搏、觀察 皮膚粘膜顏色和手術野出血。指脈波消失，SpO2和Et C02突然明顯降低甚至為0,有創(chuàng)動脈監(jiān)測波形消失，BP0/0可以幫助判斷心跳 是否停止。麻醉期間心跳驟停指標以心電圖和脈搏最重要。不能因為收集所有心跳驟停指針而耽誤搶救時間。沒有經驗的麻醉醫(yī)師往往在 心電圖和SpO2顯示異常時，不作任何體檢，盲目認為是機器故障或 者干擾而耽

5、誤診斷。懷疑心跳驟停時應按下列流程迅速處理:CPR的初期步驟 （BLS）R:意識消失？呼喚和拍肩部呼救！取去顫器 丄；A:呼吸道頭后仰、上抬下 頜和前上推下頜2. 首先選擇的處理是什么？答：首先選擇的處理方案是 B,立即電去顫。這一名患者是在 您面前突然發(fā)生的心跳驟停，被稱作：目擊心跳驟停。這類病人心跳 驟停的原因多為心室纖顫，2005年國際心肺復蘇指南建議目擊心跳 停止的首選措施為電去顫。如果現場沒有去顫器，立即實施心肺復蘇 術（CPR。3. 非目擊心跳停止首選的處理是什么？答：B為正確答案。對于非目擊心跳停止或者心跳停止已發(fā)生數 分鐘或者現場沒有去顫器時，2005年國際心肺復蘇指南建議在胸

6、外心臟按壓和人工呼吸實施2分鐘后再去顫。4. 電去顫為什么重要？電去顫的機制的機制？去顫電極安放的位 置和電擊注意事項？去顫器的類型和使用？電擊能量選擇？答：成人非外傷性心臟驟停中約 70%為心室纖顫（VF）。VF最佳 的治療方法是采用非同步電除顫。對于無脈性室性心動過速 （pulseless VT）也需按室顫處理。如果除顫不及時，其可能轉化為 心電活動停止（Asystole ）,復蘇難度增加。除顫每延誤1分鐘，室 顫性心臟驟停的存活率降低 7% 10%;若延誤超過12分鐘，存活 率降至2% 5%。電去顫的機制：電流通過心臟使全部心肌在同一時間去極化處于 不應期，心室異位興奮灶的活動受到抑制，

7、 正常竇房結的沖動得以下 傳。理論上通過心肌的電流越大，除顫成功率越高，但是過高的電流 將會對心臟功能和形態(tài)學方面產生損傷。因此，除顫時要選擇合適的 電流。為了保證電流穿過心臟，除顫時正負電極必須安放在正確的位 置。一般為胸骨右緣鎖骨下和心尖部。見下圖。為加強電流傳導和避 免皮膚燒灼傷，電擊板下應涂導電膠或者用鹽水紗布，操作者除顫時要用力壓電擊（相當于5公斤壓力）。除顫時必須讓所有的人離開病 人，操作者不但給予口頭命令同時要檢查， 注意自己的身體也要離開 病人。心前區(qū)叩擊（Precordial Thump在確認心臟驟停后，除顫器尚 未準備好的情況下，成人可試用心前區(qū)叩擊的方法。自動除顫器的使用

8、（Use of AED自動去顫器機器開啟連接電極后可自動分析心律并作出是否需去顫的建議，若需去顫，AED自動選擇一合適能量，并提示操作者讓病人周圍的人全部撤離后按放電按 鈕。AED在院前急救使用廣泛，尤其適合于經培訓的非醫(yī)務人員。院 內急救時，由于AED除顫的節(jié)奏較慢，影響CPR操作，不如手動除 顫器使用普及。手動除顫器的使用 手動除顫器根據其產生的電流形式分為單相波去 顫器和雙相波去顫器（見上圖）。前者僅給予一個正向電流使心肌去 極化，后者不但給予一正向電流使心肌去極化，同時給予一負向電流促進心肌復極。因此，后者去顫所需能量低于前者。2005年國際復蘇指南建議單相波去顫器體外除顫 360J;

9、雙相波去顫器可選用200J; 2000年國際復蘇指南曾經建議持續(xù)電擊 3次（第一次不成功立即實 施第2、3次），2005年新的指南強調胸外心臟按壓要盡可能不中斷， 電擊一次失敗者應立即開始或者恢復胸外心臟按壓。待CPR完成5個 周期（每30次胸外心臟按壓+2次人工通氣為一個周期）再去顫。5. 如何實施人工呼吸？胸外心臟按壓的部位，速度和與呼吸配合 的方式？答：人工呼吸將含一定量的氧氣送入肺部，必須建立有效的循環(huán)才能將氧合血送達組織。心臟停跳后，建立人工循環(huán)的方法為胸外心 臟按壓。胸外心臟按壓部位為胸骨下半部，操作者手掌下緣在劍突上 2橫指或者手掌上緣齊胸骨中點或者以雙乳頭連線為中心（見圖） 。

10、 對正常身材成人，胸骨下壓深度為 4 - 5cm,身材小或高大者應調整 下壓深度以觸及頸動脈和股動脈搏動為標準； 胸外心臟按壓的頻率為 100次/分；胸外心臟按壓和放松的比例為1:1 ,必須要有足夠的時間 讓胸廓完全會彈；在呼吸道未受到保護（未行氣管插管時）的人工通 氣必須與胸外心臟按壓相配合，避免誤吸。單人操作時胸外心臟按壓與通氣的比例為30: 2,即胸外心臟按壓30次暫停，在2次通氣 后，再繼續(xù)按壓。雙人操作15: 2。下圖顯示胸外心臟按壓位置的確定，胸外心臟按壓的手法和兩人配合 CPR的實施方法。胸外心臟按壓在復蘇期間維持腦組織等重要器官的關注十分重 要，因此2005年心肺復蘇指南強調胸

11、外心臟按壓應該：用力壓（pushhard），快速壓（push fast ）和不間斷壓（no interruptions）。所有的搶救者必須牢記這三點。氣管插管時僅在將氣管導管送入氣管的 最后1-2秒鐘才需要停止胸外心臟按壓。當一人操作時間過長身體疲 勞后容易造成胸外心臟按壓的深度不夠或者頻率降低，每2分鐘最好更換操作人員。換人動作要迅速。6. 請敘述高級生命支持之主要內容？答：繼BLS之后的高級生命支持內容可總結為 A BBB CCC DA: Airway: place airway device （氣管插管）B: Breath ing: comfirmatio n airway device

12、（確認氣管導管位置）B: Breathing: secure airway device（固定氣管導管）B: Breathi ng: effective oxyge nati on（有效氧合）C: Circulation: establish IV access（建立靜脈通道）C:Circulatio n: iden tify rhythm（確認心律）C: Circulati on: admi nister drugs for rhythm（復蘇藥物使用）D: Differe ntialdiag no sis: ide ntify reversible causes （尋找心臟驟停原因)7.

13、高級生命支持中如何控制氣道和實施呼吸支持？答：氣管插管為高級氣道管理的首選措施，一旦氣管插管完成， 氣道受到有效保護，胸外心臟按壓不再需要與人工呼吸配合。從而增 加胸外心臟按壓得連續(xù)性，進一步改善大腦灌注。(1) 氣管插管的優(yōu)點a維持氣道通暢；b保護呼吸道，避免誤 吸；C有效人工和通氣；d清理呼吸道異物；e給藥途徑；f胸外心 臟按壓不再被中斷(2) 氣管插管的注意事項 在ACLS中，要求氣管插管的速度和 準確性均較高，因此一般應由技術熟練的醫(yī)生實施。即使這樣，技術熟練的麻醉醫(yī)生有時也會遇到困難， 此時如果呼吸道通暢，可以恢復 mask-valve-bag通氣，不能因為器官插管耽誤 CPR(3)

14、 確認氣管導管位置 同任何時候實施氣管插管一樣，完成之 后必須仔細確認氣管導管在氣管內并且深度合適。 確認氣管導管位置 一般采用綜合判斷方法：呼氣時氣管壁有霧氣凝結，通氣時胸廓起伏， 聽診雙肺呼吸音清晰，上腹部聽診呼吸音明顯低于雙肺呼吸音， 且無 氣過水聲。呼出氣 CO2監(jiān)測為更為客觀的指標。但在心臟驟停時，組織的灌注差，C02產生和排出均降低。CO2監(jiān)測數值往往偏低。有 人發(fā)明了氣管導管誤插食道的檢測設備(Esopageal Detertor )，其 敏感性和特異性有限，只能作為諸多判斷標準之一。(4) 固定氣管導管 氣管導管已經確認位置正確以后， 必須立即 固定氣管導管，避免滑落出氣管或者

15、插入一側支氣管。 最好有人記錄 下導管的深度，以便隨時核實檢查。固定的方法國內多采用膠布粘貼。（5）氣管插管完成后連接通氣設備，并注意觀察通氣和氧合狀 況。通氣設備可以為簡易呼吸囊，復蘇器，麻醉呼吸機或呼吸機。8. 請敘訴高級生命支持中常用心肺復蘇藥物及其應用？答：第一次胸外電去顫失敗，應當考慮使用心肺復蘇藥物。這類 藥物收縮外周血管，提高冠狀動脈和腦灌注壓，促進心臟復跳和保護 中樞神經系統(tǒng)?？剐穆墒СＫ幬镌黾有募∈翌濋撝?。主要藥物類型如 下：（1）血管加壓藥物腎上腺素 主要利用其（受體興奮作用，強烈收縮外周血管。為Asystole 和PEA的首選治療方案。Pulseless VT及VF首選除

16、顫不 成功后，靜脈推注腎上腺素后心臟按壓30 S左右，再去顫，尤其在室顫波較纖細時應采用此方法。腎上腺素可 3-5min重復注射。目前 沒有臨床病人資料顯示大劑量腎上腺素使用的好處。腎上腺素常用劑 量1mg,如果有中心靜脈通道，通過中心靜脈注射。否則可從外周靜 脈注射。靜脈通道為建立和建立有困難者， 以3-10倍的劑量生理鹽 水稀釋成5-10ml通過氣管導管途徑給予。小兒沒有沒有建立靜脈通 道時，可骨髓腔內注射。注射部位通常選擇脛骨上端。血管加壓素通過刺激平滑肌V1受體強烈收縮外周血管。使用方 法40u靜脈注射。臨床有時代替腎上腺素使用，但只需用一次，不 重復使用。目前沒有臨床病人資料顯示其優(yōu)

17、于腎上腺素。(2)抗心律失常藥物胺碘酮 阻滯鈉、鉀和鈣通道及(和(腎上腺素能受體，提高心肌 興奮閾值。適用于頑固性 VF和不穩(wěn)定性VT, 300mg稀釋后緩慢靜 脈注射。一次注射無效時，可再給予150mg以后持續(xù)滴注1mg/min 6h , 然后減量至0.5mg /min，一日最大劑量2 g。利多卡因 增加VF閾值，沒有胺碘酮時應用，已經使用胺碘酮 者不再用。首劑：1-1.5mg/kg (稀釋為0.5%靜脈緩慢推注)。5 to 10分鐘內可再用 0.5-0.75mg/kg 。在一個小時的使用總量小于 300mg 維持劑量 1-4mg/min。鎂劑在低鎂血癥和尖端扭轉性室速 (Torsades

18、de pointes)時 使用。硫酸鎂1-2g稀釋至50-100ml 5% GS 5-10min內注射，以后 持續(xù)滴注0.5-1g/h。9. 高級生命支持中要求尋找心跳驟停的原因，常見原因是什么？答：氧氣是維持細胞正常生命功能的基本物質。而滿足機體各器 官氧供的基本條件要求大氣中有足夠的氧氣濃度；氧氣經過肺組織與血液進行正常氧氣交換；足夠的血容量和血紅蛋白提供一定的血氧含 量；良好心泵功能和完整的循環(huán)系統(tǒng)將含氧血運輸至組織器官，細胞正常攝取氧氣。如下圖所示，在氧氣運輸的各個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，嚴重 者均將導致重要器官的缺血缺氧，作為重要器官之一的心臟一旦嚴重 缺氧，即發(fā)生心臟驟停。有人將導致心臟驟停

19、的常見原因總結為6 “ H'和6 “T”：Hypoxia （缺 Q）Hydroge n ion-Acidosis （酸中毒）Hypokalemia/Hyperkalemia and other electrolytes （低鉀血癥/高鉀血癥及其它的電解質異常）Hypothermia/hyperthermia（低溫 / 體溫過高）Hypovolemia （低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia （低血糖 / 高血糖）Trama （外傷）Tablets （藥物）Tamp on ade （心包填塞）Thrombosis-pul monary （肺栓塞）Thrombos

20、is-cor onary （冠狀血管栓塞）Tension-pn eumothorax, asthma（氣胸，哮喘）10. 室顫或者無脈性室性心動過速的復蘇流程？答：室顫和無脈性室性心動過速的心電圖表現如圖:根據2005年心肺復蘇指南，CPR、藥物和電擊去顫的順序如圖 所示：在大多數情況下，去顫器不太可能立即準備好，這就需要先行 2分鐘CPR（5個胸外心臟按壓和人工呼吸周期）再去顫。每次去顫 不是立即檢查脈搏，而是恢復 CPR,在CPR期間給予心肺復蘇藥物。 即使心電圖顯示去顫成功，還需繼續(xù) 2分鐘的CPR成功檢查到脈搏 后才能停止胸外心臟按壓。在第二次去顫不成功時，可考慮使用抗心 率失常藥物，

21、胺碘酮和利多卡因均可用。11. 無脈性電活動（Pulseless electrical activity , PEA 和心 電活動完全停止（Asystole ）的復蘇流程？立即開始CPF持續(xù)5個周期，檢查脈搏搏動。繼續(xù) CPR每3-5min,靜脈或者骨髓注射腎上腺素1mg首次或者第二次腎 上腺素可用血管加壓素代替，40 U靜脈或者骨髓注射。無脈性電活動心率過慢時，靜脈或者骨髓注射阿托品1mg, 3-5分鐘可重復使用直至給藥達3次PEA和Asystole多由于全身性原因所導致，只有糾正心跳驟停 的誘因后，心肺復蘇才有成功可能。麻醉期間心跳驟停的原因除 了考慮“ 6H'和“6T外，若按“

22、COVERABC勺順序檢查，能發(fā) 現95%勺誘因。C: Circulation（循環(huán)）Colour（顏色）O: Oxygen （氧）V: Ven tilation（通氣）Vaporizer（揮發(fā)灌）E: En dotracheal tube（氣管道管）Elimi natio n（排除機器故障）R: Review Mon itors（檢查監(jiān)護儀）Review Equipment（檢查儀器設 備）A : Airway （氣道）B: Breathi ng（呼吸）C: Circulation （循環(huán)）D: Drugs （藥物）12小兒心肺復蘇的特點？答：對目擊心跳驟停立即開始 CPR和電去顫。CPR寸

23、先做人工呼 吸5次，再開始胸外心臟按壓。胸外心臟按壓的方式見圖。胸外心臟按壓與呼吸囊面罩通氣的比例：30： 2 （一人搶救），15： 2 （二人配合）。胸外心臟按壓的次數為100次/分。電擊去顫8歲以上（大于25kg）可用成人自動去顫器。1-8歲應 用小兒專用自動去顫器。手動去顫器能量 4 J/kg（單相波和雙相搏一只）。去顫一次，立即恢復CPR 5個周期。心肺復蘇藥物首選腎上腺素 10 g/kg,靜脈或者骨髓腔內注射。不推jian使用血管加壓素。氣管內給藥：腎上腺素100 g/kg，利多 卡因 2-3mg/kg, 阿托品 3010 g/kg。13心肺復蘇后處理原則？答：心肺復蘇后意識未迅速恢

24、復者應立即降溫：32-34 C持續(xù)12-24小時。適度鎮(zhèn)靜，避免寒顫增加機體耗氧量。血管活性藥物維 持心臟功能和足夠的腦灌注壓； 恰當處理心律失常。維持正常CO2分 壓，避免過度通氣。維持正常血糖濃度。參考文獻1. 2005 American HeartAssociation Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation,2005.112(24 Suppl): p. IV1-203.2. American Heart, A., 2005 American H

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26、iopulm onary resuscitati on (CPR) and emergency cardiovascularcare (ECC) of pediatric andneonatal patients: pediatric basic life support.reprint of Circulation. 2005 Dec 13;112(24 Suppl):IV1-203; PMID: 16314375. Pediatrics, 2006.117(5): p. e989-1004.4. Popp, E. and B.W. Bottiger, Cerebral resuscitation:stateof the art, experime ntalapproaches and cli ni calperspectives. Neurologic Cli nics.24(1): p. 73-87.5. Yannopoulos,D., et al.,Clinicaland hemodynamiccomparis on of 15:2 and 30:2 compressio n-to-ve ntilatio nratios for cardiopulm onary re