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樂(lè)樂(lè)土土驛驛鎮(zhèn)鎮(zhèn)學(xué)學(xué)校校留留守守兒兒童童基基本本情情況況登登記記表表登記日期：序號(hào)班班級(jí)級(jí) 姓姓名名 性性別別出出生生年年月月年年齡齡父父親親姓姓名名母母親親姓姓名名家家庭庭情情況況隨隨誰(shuí)誰(shuí)生生活活家家庭庭聯(lián)聯(lián)系系電電話話父親外出母親外出父母離異其它父親母親(外)祖父母其它外地本地其它樂(lè)樂(lè)土土驛驛鎮(zhèn)鎮(zhèn)學(xué)學(xué)校校留留守守兒兒童童基基本本情情況況登登記記表表家家庭庭聯(lián)聯(lián)系系電電話話樂(lè)土驛鎮(zhèn)學(xué)校留守兒童統(tǒng)計(jì)表序號(hào) 班級(jí)個(gè)數(shù)班主任1一（1）2一（2）3一（3）4二（1）5二（2）6二（3）7二（4）8三（1）9三（2）10三（3）11三（4）12四（1）13四（2）14四（3）15五（1）16五（2）17五（3）18六（1）19六（2）20六（3）

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