1、下頸椎椎弓根螺釘置釘技巧探討        【摘要】     目的探討下頸椎椎弓根螺釘?shù)闹冕敿记珊褪中g(shù)體會(huì)。方法2004年7月2006年4月，在前期尸體標(biāo)本操作的基礎(chǔ)上，C型臂引導(dǎo)下采用下頸椎椎弓根螺釘技術(shù)治療頸椎疾患15例。常規(guī)后路，術(shù)中顯露側(cè)塊至其外側(cè)緣，辨清上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面基底部上緣；選擇側(cè)塊外緣內(nèi)5 mm，上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面基底部下方3 mm處為進(jìn)釘點(diǎn)，球磨去皮質(zhì)。2 mm手鉆開路并探子確認(rèn)，保持與上終板平行并40°45°內(nèi)傾角。不攻絲置入3.

2、5 mm皮質(zhì)骨螺釘。結(jié)果除1枚C4螺釘未能成功外，共計(jì)置入C37下頸椎椎弓根螺釘86枚，平均螺釘長(zhǎng)度（26±1.6）mm，CT下各釘內(nèi)傾角度平均值37.9°±5.4°。術(shù)中2枚(2.9)在開路時(shí)發(fā)生釘?shù)阑顒?dòng)性出血。術(shù)后CT示椎弓根壁損傷6枚(8.8)。術(shù)后無(wú)神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。結(jié)論頸椎椎弓根螺釘技術(shù)相對(duì)安全，置釘成功的關(guān)鍵是手感。         【關(guān)鍵詞】  頸椎； 椎弓根釘； 手術(shù)治療    與胸、腰椎椎弓根釘固定類似，頸

3、椎椎弓根可提供堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定性。下頸椎椎弓根在解剖學(xué)上具特殊性，較胸腰椎明顯偏細(xì)，且一旦在置釘過程中損傷與其毗鄰的頸脊髓、椎動(dòng)脈或神經(jīng)根，均會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果。自1994年Abumi等1首次報(bào)道臨床運(yùn)用頸椎椎弓根釘技術(shù)以來(lái)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)有限，且缺乏對(duì)置釘技巧和手術(shù)體會(huì)的報(bào)道。本文總結(jié)本科自2004年7月2006年4月，C型臂引導(dǎo)下采用C37椎弓根螺釘技術(shù)治療頸椎疾患15例86枚釘，著重討論置釘技巧和手術(shù)體會(huì)，報(bào)道如下。1  資料與方法1.1  一般資料    患者15例，男10例，女5例；平均43.6歲。頸椎骨折或并脫位9例，先天性或退變性頸椎管狹窄4例

4、，頸椎先天畸形1例，前路術(shù)后相鄰節(jié)段滑脫1例；創(chuàng)傷患者中Frankel分級(jí)A級(jí)2例、C級(jí)3例、E級(jí)4例。所有患者術(shù)前攝頸椎正側(cè)位和雙側(cè)斜位片，對(duì)疑有頸椎不穩(wěn)定的患者加攝屈伸位動(dòng)力位片，擬固定節(jié)段椎弓根部3 mm CT加密平掃。常規(guī)MRI掃描了解椎間盤及神經(jīng)損傷情況。1.2  治療方式    9例頸椎骨折脫位，包括2例陳舊性下頸椎脫位，后路一期予復(fù)位，雙側(cè)椎弓根釘及鋼板固定，1例合并Jefferson骨折予Cervifix聯(lián)合枕頸固定；4例椎管狹窄予后路錨定法單開門減壓；1例頸椎先天畸形后路矯形以釘棒系統(tǒng)重建穩(wěn)定性；1例繼發(fā)于前路融合的相鄰節(jié)段滑脫以后路多

5、節(jié)段釘棒固定。各節(jié)段螺釘分布見表1。表1  各釘分布及內(nèi)傾角（略）1.3  置釘方法    氣管內(nèi)插管全麻?；颊呷「┡P位，頸略屈置于頭架。后正中切口，自C2水平沿至擬固定目標(biāo)節(jié)段下1個(gè)棘突。顯露側(cè)塊至其外側(cè)緣，辨清上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面基底部上緣。選擇側(cè)塊外緣內(nèi)5 mm，上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面基底部下方3 mm為球磨去皮質(zhì)的中心點(diǎn)。5 mm球磨鉆去側(cè)塊皮質(zhì)，深度約45 mm，形成5 mm直徑骨孔(骨孔邊緣上距上關(guān)節(jié)突基底下12 mm，外距側(cè)塊外側(cè)緣23 mm)。根據(jù)CT掃描，決定靶椎內(nèi)傾角40°45°，用2 mm手鉆自孔底探找頸椎椎弓根開口

6、。當(dāng)手鉆探找到椎弓根開口時(shí)，再次復(fù)習(xí)影像學(xué)資料和各項(xiàng)解剖指標(biāo)，確認(rèn)手鉆探找的頸椎椎弓根開口與之相吻合后，保持手鉆40°45°內(nèi)傾角并平行于上終板前進(jìn)；手鉆前進(jìn)過程中手感非常重要，必須要能夠感覺到手鉆底及四周均位于頸椎椎弓根內(nèi)的松質(zhì)骨中，手鉆在前進(jìn)中必須要能感知到“吃”松質(zhì)骨的感覺，手鉆上述的2種感覺必須要同時(shí)存在。手鉆每前進(jìn)2 mm，椎弓根探子(自制1 mm克氏針)小心探察底及四壁，確認(rèn)底及四壁均為骨時(shí)，說(shuō)明手鉆位于頸椎椎弓根內(nèi);深度不要超過26mm。注意循開路方向，不攻絲置入3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘，長(zhǎng)度2628 mm。螺釘擰入26 mm，退釘后再次以探子確認(rèn)。置釘結(jié)束后，

7、后路去皮質(zhì)，自體髂骨或異體松質(zhì)骨植骨。記錄術(shù)中不良事件。1.4  術(shù)后處理        常規(guī)頸圍固定812周。術(shù)后第2 d即可坐位或下床。術(shù)后復(fù)查頸椎正側(cè)位和雙側(cè)斜位，1 mm CT掃描椎弓根。術(shù)后CT如提示椎弓根各壁皮質(zhì)被螺釘穿破，或螺釘直接進(jìn)入椎管或椎弓脈孔，則視為椎弓根壁損傷。2  結(jié)果    除1枚C4螺釘未能成功外，共計(jì)置入C37下頸椎椎弓根螺釘86枚，均采用3.5 mm直徑皮質(zhì)骨鈦螺釘(圖12)。C1、2螺釘不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。平均螺釘長(zhǎng)度（26±1.6）mm

8、，CT下各釘內(nèi)傾角度平均值見表1。脊髓損傷Frankel分級(jí)無(wú)加重。    術(shù)中2枚(2.9)在開路時(shí)發(fā)生釘?shù)阑顒?dòng)性出血。術(shù)后CT示椎弓根壁損傷6枚(8.8)，其中外側(cè)5枚，下壁1枚，無(wú)內(nèi)側(cè)損傷。術(shù)后無(wú)1例發(fā)生缺血性腦病表現(xiàn)，術(shù)后無(wú)1例發(fā)生與置釘相對(duì)應(yīng)脊髓或神經(jīng)根損傷，無(wú)1例發(fā)生腦脊液漏。    3  討論3.1  進(jìn)釘點(diǎn)選擇        將各頸椎側(cè)塊平均劃分為4個(gè)象限，各椎體入釘點(diǎn)都位于外上象限。作者選擇入釘點(diǎn)仍主要依靠解剖學(xué)骨性表面標(biāo)志，首

9、先確認(rèn)目標(biāo)椎的側(cè)塊外側(cè)緣和上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣。因側(cè)塊內(nèi)緣與椎板的分界較模糊，術(shù)中判斷側(cè)塊中點(diǎn)可能存在誤差，而僅以外緣作為參考標(biāo)志增加了準(zhǔn)確性；只要暴露上關(guān)節(jié)突的軟骨結(jié)構(gòu)，其骨性邊緣清晰可見，避免了在節(jié)段排列異常時(shí)以上位椎體下關(guān)節(jié)突作為參考帶來(lái)的偏差；同時(shí)以外側(cè)椎體切跡(Lateral Vertebral Notch)作為附加參照點(diǎn)，對(duì)需要以螺釘矯正脫位，或退變嚴(yán)重的患者，入釘點(diǎn)的選擇更要慎重，要注意排除增生骨贅的影響，特別在2次手術(shù)或后方有椎板間骨性增生時(shí)。一旦在開路時(shí)探察有軟組織感，應(yīng)高度懷疑四壁皮質(zhì)穿破，需重新辨認(rèn)及調(diào)整入釘點(diǎn)。3.2  進(jìn)釘方向   

10、;     置入椎弓根螺釘?shù)倪^程，需要在立體結(jié)構(gòu)上均保持與椎弓根軸線一致。在矢狀面上螺釘?shù)姆较蛞M量與上終板平行，C3、4可能會(huì)有5°左右的頭傾；C臂可協(xié)助指引正確的方向，  由于側(cè)位片上雙側(cè)椎弓根常常會(huì)有重疊影，對(duì)判斷椎弓根走行有干擾，可借助于55°斜位投照。由于頸椎椎弓根的高度值較寬度值明顯要大，矢狀面的安全可以保證。對(duì)于冠狀面上的角度判斷，X線側(cè)位或斜位片幫助不大。作者體會(huì)冠狀面的關(guān)鍵在于開路時(shí)的手感，通過體會(huì)和判斷手鉆頂端是在松質(zhì)骨還是在皮質(zhì)骨中的阻力感非常重要。參考術(shù)前CT所示椎弓根軸線與后正中線的夾角，對(duì)控制內(nèi)傾

11、角在合適范圍內(nèi)有一定幫助，但不能過多依賴。為保證達(dá)到近45°的內(nèi)傾角，切口相對(duì)要大，一般需要顯露目標(biāo)椎頭、尾側(cè)多一個(gè)棘突，或頭、尾側(cè)各1個(gè)椎板的完全顯露；注意要有較好的肌松效果。切口不夠長(zhǎng)和肌肉不松弛容易被術(shù)者忽視，而在頸椎椎弓根釘技術(shù)中這樣的忽視是致命的。此外，頭的位置不能過于屈曲致椎旁肌張力過大、過于過伸則操作平面太深。圖1  患者男，48歲，陳舊性C4、5脫位，傷后46 d，F(xiàn)rankel分級(jí)E，期后路行C4、5椎弓根螺釘重建鋼板復(fù)位固定術(shù)。（略）1a.術(shù)前側(cè)位片  1b.CT可見明顯椎板骨痂  1c  術(shù)后X線片 圖2

12、0; 患者男，23歲，Jefferson骨折，橫韌帶斷裂，C5骨折。寰樞融合C2,4,6椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。（略）2a、b  術(shù)前CT及MRI可見C1、5骨折  2c、d  術(shù)后X線片，環(huán)樞椎融合后內(nèi)固定需取出    冠狀面定位點(diǎn)的確定，會(huì)直接影響進(jìn)針的內(nèi)傾角度，向內(nèi)必然導(dǎo)致內(nèi)傾角減少，向外則必然導(dǎo)致內(nèi)傾角度增大。Sakamoto2等提倡較靠外側(cè)的入釘點(diǎn)(側(cè)塊外緣)，并認(rèn)為靠外的入釘點(diǎn)可提供空間上更安全的邊緣，  因?yàn)獒數(shù)谰嚯x橫突孔更遠(yuǎn)。盡管術(shù)中努力維持手鉆40°45°內(nèi)傾，但作者針對(duì)術(shù)后CT測(cè)量的內(nèi)傾角在

13、C36平均為37.9°±5.4°，小于作者的解剖學(xué)測(cè)量結(jié)果。內(nèi)傾角誤差的存在，說(shuō)明定位點(diǎn)的選擇可有一定的活動(dòng)空間，更說(shuō)明了手術(shù)成功的關(guān)鍵應(yīng)該是感覺到手鉆底及四周均位于頸椎椎弓根內(nèi)的松質(zhì)骨中，以及手鉆在前進(jìn)中能感知到“吃”松質(zhì)骨的感覺。更重要的是為了實(shí)現(xiàn)和找到這種感覺的過程，可以校正或微調(diào)定位點(diǎn)的誤差和進(jìn)針角度的誤差。        如何提高冠狀面入釘角度的準(zhǔn)確性，一直是努力的方向。術(shù)中CT檢測(cè)無(wú)法安全實(shí)現(xiàn)。盡管Ludwig等3曾針對(duì)C37比較了計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)輔助置釘和Abumi技術(shù)的精確性及安全

14、性，并認(rèn)為兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但后期kotani等4、Richter等5的臨床應(yīng)用報(bào)道均明顯降低了椎弓根壁的損傷率(分別為78枚1.2、167枚3)，驗(yàn)證了該方法的有效性。但昂貴的設(shè)備和熟練的操作要求(注冊(cè)時(shí)不低于1 mm的誤差)限制了該技術(shù)的推廣應(yīng)用。毛廣平等6報(bào)道了以三維定位裝置輔助置釘?shù)姆椒?，目的也是在無(wú)導(dǎo)航條件下提高成功率。作者認(rèn)為，對(duì)椎弓根內(nèi)徑異常狹小或退變導(dǎo)致的骨質(zhì)異常改變的病例，導(dǎo)航可有助于減少內(nèi)外側(cè)壁的損傷；對(duì)已積累一定手感的術(shù)者，常規(guī)病例是不需要的。3.3  保持入釘通道安全        類似胸、

15、腰椎椎弓根釘技術(shù)的常規(guī)，對(duì)需要椎板減壓的病例，應(yīng)在打開椎板前置釘或建立入釘通道。否則一旦發(fā)生意外失手會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性的后果，且椎板減壓會(huì)導(dǎo)致椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)強(qiáng)度的明顯降低。以入釘點(diǎn)為中心以球磨去側(cè)塊皮質(zhì)時(shí)，盡量維持與入釘方向的一致性，以保證正確的入釘點(diǎn)與椎弓根軸線的方向。手鉆經(jīng)去皮質(zhì)的側(cè)塊松質(zhì)骨進(jìn)入后，在開始階段需仔細(xì)體會(huì)椎弓根的喇叭型皮質(zhì)骨開口，特別關(guān)鍵的是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)傳導(dǎo)的阻力，借此可明確椎弓根走行方向。椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)厚度均較外側(cè)要明顯偏厚1.43.6倍7，術(shù)中容易體會(huì)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨給手鉆帶來(lái)的阻力，通過調(diào)整前進(jìn)角度能夠感知到手鉆沿著椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨前進(jìn)。    

16、    在釘?shù)捞讲煊熊浗M織感，高度懷疑內(nèi)或外層皮質(zhì)穿破時(shí)，為了提高入釘點(diǎn)正確性，可換用8 mm磨鉆擴(kuò)大骨孔，深度約89 mm；改用“漏斗”法探找椎弓根開口：盡量去除側(cè)塊皮質(zhì)，以小刮匙將側(cè)塊中的松質(zhì)骨清除，直接顯露椎弓根皮質(zhì)的“漏斗”開口，類似Karaikovic等8報(bào)道的漏斗技術(shù)。作者僅有1枚C4螺釘在分別采用2種方法多次嘗試后，盡管術(shù)前CT提示椎弓根寬度適合，均未獲得滿意開路手感而放棄。    對(duì)于有明顯骨硬化或骨質(zhì)疏松的病例，Yoshimoto等9建議使用12 mm克氏針開路后攻絲，并獲得滿意置釘。作者曾嘗試以12 mm克氏針代替

17、手鉆，以針尾開路，但因前進(jìn)較為困難且難以控制力度和方向而放棄。值得注意的是，和胸腰椎類似，有的頸椎弓根在進(jìn)入椎體時(shí)會(huì)有稍大的阻力，原因可能與2次骨化中心遺跡有關(guān)。        椎弓根壁損傷風(fēng)險(xiǎn)最高的區(qū)域?yàn)檫M(jìn)入后11.120.1 mm階段，平均（15.78±79）mm10。一旦超過多已避開椎動(dòng)脈及硬脊膜。但作者曾有2例在20 mm深處開路時(shí)落空，探及骨性隧道的底為軟組織結(jié)構(gòu)，在確保4個(gè)方向側(cè)壁均完整后，置入2.0 mm長(zhǎng)度螺釘。術(shù)后CT證實(shí)由于內(nèi)傾角偏小以至釘?shù)榔蜃刁w側(cè)前，螺釘在椎體內(nèi)行程過短所致。3.4

18、0; 螺釘選擇    作者使用的螺釘均為3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘，不攻絲，不要求前緣穿椎體皮質(zhì)骨。盡管有報(bào)道相同直徑的椎弓根皮質(zhì)骨螺釘在抗拔力方面要低于松質(zhì)骨螺釘，但選擇皮質(zhì)骨螺釘有其原因，結(jié)合作者的解剖數(shù)據(jù)10，椎弓根內(nèi)徑低于2.0 mm的比例在C3為67.0、C4為62.3、C5、6為51.9，故椎弓根螺釘固定更多的是來(lái)源于螺紋切入皮質(zhì)骨；皮質(zhì)骨螺釘?shù)闹萌氩恍韫ソz，由于開路工具與攻絲器有直徑差別，可減小銳利的攻絲器切跡對(duì)血管神經(jīng)的威脅。平均釘長(zhǎng)（26±1.6）mm，較Abumi系列報(bào)道1均長(zhǎng)。原因：(1)Abumi要求釘尾沉入皮質(zhì)；(2)入釘點(diǎn)偏外，&

19、#160; 內(nèi)傾角加大;(3)螺釘更接近椎體前方。3.5  并發(fā)癥及處理        椎弓根壁損傷在本組病例為8.8，發(fā)生率與Abumi椎弓根損傷報(bào)道無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異1。作者對(duì)椎弓根壁損傷的判斷依賴于術(shù)后1 mm CT掃描，但鈦質(zhì)螺釘所致偽影或螺紋本身會(huì)帶來(lái)椎弓根壁顯像模糊，可能導(dǎo)致陽(yáng)性率偏高的情況。如何正確判斷椎弓根壁的損傷，目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，因其受影像學(xué)影響較大。當(dāng)外側(cè)壁并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)X線片不容易發(fā)現(xiàn)，如果X線片都可以明顯看見往往后果嚴(yán)重，  因此對(duì)外側(cè)壁并發(fā)癥只能通過CT評(píng)價(jià)和觀察，但是偽影和掃描厚度

20、的問題給判斷帶來(lái)影響。作者認(rèn)為在分析術(shù)后CT的異常表現(xiàn)時(shí)，還需要考慮壁的損傷是緣于螺釘較松質(zhì)骨直徑大而導(dǎo)致薄弱的外側(cè)皮質(zhì)脹破、或是真正的穿破。        壁損傷后可能會(huì)對(duì)椎弓根釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性有一定影響，但更需關(guān)注其帶來(lái)的血管神經(jīng)損傷。若開路過程中出現(xiàn)活動(dòng)性出血，可能會(huì)有椎動(dòng)脈壁的損傷，也可能是松質(zhì)骨較大的靜脈竇開放。作者的經(jīng)驗(yàn)是：小心探察各壁與底，避免粗暴操作加重動(dòng)脈壁或硬膜囊裂口；常規(guī)以骨蠟填入封堵；調(diào)整入釘點(diǎn)和方向或改為“漏斗技術(shù)”。本組2枚螺釘均調(diào)整后順利重置而未選擇曠置。在下頸椎段，椎弓根外側(cè)皮質(zhì)穿破后對(duì)椎動(dòng)

21、脈的干擾尚難明確，有螺釘占據(jù)椎動(dòng)脈孔4 mm而動(dòng)脈被推擠至外側(cè)，但術(shù)后及4月隨訪椎動(dòng)脈均通暢的報(bào)道11；還需注意單側(cè)椎動(dòng)脈主導(dǎo)供血時(shí)的情況，CT可表現(xiàn)為一側(cè)椎動(dòng)脈孔異常狹小，因一旦損傷可能導(dǎo)致嚴(yán)重缺血性腦病。3.6  適應(yīng)證及禁忌證        頸椎椎弓根螺釘技術(shù)適用于所有需要后路固定的頸椎病例，在后柱結(jié)構(gòu)不完整、陳舊性脫位、2次翻修手術(shù)及畸形矯形等情況時(shí)更具優(yōu)越性；以錨定法行單開門減壓，由于椎弓根的內(nèi)傾角較大，與側(cè)塊螺釘?shù)耐鈨A相比，更可靠地避免了再關(guān)門。但一定要正視其潛在的神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。頸椎椎弓根螺釘固定術(shù)

22、絕對(duì)手術(shù)禁忌證是解剖上椎弓根沒有髓腔或椎弓根損傷的病例，  因此術(shù)前CT檢查非常重要。        選擇頸椎椎弓根螺釘技術(shù)必須要具備豐富的胸、腰椎弓根經(jīng)驗(yàn)，對(duì)每1枚螺釘均保持高度的精力集中，仔細(xì)體會(huì)手感，因?yàn)樵摷夹g(shù)“掌握在術(shù)者的手上”。       【參考文獻(xiàn)】  1 Abumi K，Shono Y，Ito M，et alComplications of pedicle screw fixation in reconstructive

23、 surgery of the cervical spineJSpine,2000，25(8)：962-9692 Sakamoto T，Neo M，Nakamura TTranspedicular screw placement evaluated by axial computed tomography of the cervical pedicleJSpine，2004，29(23)：2510-25143 Ludwig S，Kowalski J，Edwards C，et alCervical pedicle screws comparative accuracy of two insertion techniquesJ Spine，2000，25(20)：2675-26814 Kotani Y, Abumi K, Ito M, et al.Improved accuracy of computerassisted cervical pedicle screw insertionJ. J Neurosurg, 2003，99:257-263.5 毛廣平，趙建寧，王與榮，等.三維定位器置釘方法的研究J.中國(guó)矯形外科雜志，2005，13(18)：1404-1408.6 Richter M, Cakir