1、關(guān)于對住院時間超過30天患者的管理規(guī)定為進一步加強對住院患者的管理，監(jiān)控我院是否存在過度診療、服務(wù) 流程不合理現(xiàn)象，以促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，減輕患者 的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，按照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則要求，結(jié)合我院實 際，經(jīng)院辦公會研究決定，對住院時間超過30天的患者進行管理與評價, 并制定本管理規(guī)定。一、各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行住院患者管理方面的相關(guān)規(guī)定。二、住院患者因某種原因需長時間（30天以上）住院，時間滿30日起， 科室必須進行登記。登記本記錄的內(nèi)容主要包括：患者姓名、住院號、 入院時間、入院診斷、長時間住院原因分析、過度診療現(xiàn)象存在/不存在、 服務(wù)流程合理/不合理。三、科室應(yīng)將住

2、院時間超過30天的患者作為大查房重點，并對每一位 患者長時間住院的原因進行討論、評價和分析，記錄在病程記錄中，并記 錄在住院時間超過30天患者管理與評價自查表中.四、科室及時填寫住院時間超過30天患者管理與評價自查表要一 式兩份，及時上報醫(yī)務(wù)科，一份科室存檔，另一份上交醫(yī)務(wù)科備案。五、科室至少每季度開展一次對全科出現(xiàn)的住院時間超過30天患者管理 情況的匯總、評價與分析，并做好記錄。六、科室要及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不 全面而引發(fā)糾紛.七、職能科室要嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)，每月對各科室住院時間超過30天患 者管理都要進行檢查，并將檢查情況反饋到科室（反饋表一式兩份，一份 科

3、室存檔，一份主管部門存檔）。八、職能科室至少每季度開展一次對全院出現(xiàn)的住院時間超過3 0天的 患者管理情況的監(jiān)管檢查，有分析、匯總、反饋和改進措施，并以適當(dāng)形 式進行公示。九、對臨床科室醫(yī)護人員每年至少開展一次住院時間超過30天患者管 理規(guī)定的培訓(xùn)，要有簽到、有培訓(xùn)記錄、有培訓(xùn)圖片及課件;科室也要對 本科醫(yī)護人員毎年至少開展一次相關(guān)管理規(guī)定的培訓(xùn)，同樣要求有簽到、 有培訓(xùn)記錄、有培訓(xùn)圖片及課件。十、醫(yī)院和科室每年至少召開一次住院時間超過30天患者管理與評價會 議，對管理情況進行分析、匯總，并提出改進措施。附件：1、住院時間超過30天患者管理與評價流程2、住院時間超過3 0天患者管理與評價登記表

4、（科室）3、住院時間超過30天患者管理與評價自查表（科室）4、住院時間超過30天患者監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科）5、住院時間超過30天患者督導(dǎo)檢查反饋表（醫(yī)務(wù)科）XXX醫(yī)院醫(yī)務(wù)科XXXX 年 X 月 XX B附件1：住院時間超過30天患者管理與評價流程住院30天 患 者醫(yī)院、科室 要對醫(yī)護 人員進行 培訓(xùn)，要有 簽到、培訓(xùn) 課件及記 錄（年度）填寫管理與 評價登記表月底將報醫(yī)務(wù)科醫(yī)院、科室 召開管理會 議，對管理 情況進行分 析、匯總， 并提出改進 措施，要有 記錄（年度）在病歷上做好相關(guān)病程記錄，及時填寫30天住院病人管理與評價自查表一式兩份，及時上報醫(yī)務(wù)科科室至少每季度一次對出現(xiàn)的住院時間超過3

5、0天的患者情況進行分析評價，并有總結(jié)記錄醫(yī)務(wù)科每月對全院出現(xiàn) 的住院時間超過30天的 患者情況進行監(jiān)管檢查， 并進行反饋醫(yī)務(wù)科每季度進行一次分 析、匯總、反饋和改進措施,以持續(xù)改進住院管理質(zhì)量醫(yī)院住院時間超過30天的患者管理規(guī)定附件2 :科年月住院時間超過30天患者登記表一序號者名 患姓號 院 住程理 流d口 務(wù)否 服是RIXnnnnnnnnQn住院時間超過30天患者管理與評價自查表上報時間：20 年 月科別患者姓名住院號入院時間年月日入院診斷病情簡介長時間 住院原因 分析過度診療現(xiàn)象存在服務(wù)流程合理不存在不合理擬采取的 進一步診 療計劃執(zhí)行情況效果評價主管醫(yī)師簽字科主任簽字注：此表一式兩份，

6、一份科室留存，一份上交醫(yī)務(wù)科備案。附件4:XX醫(yī)院住院時間超過30天患者監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查時間：受檢科室：得分:項目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由大 查 房1、是否作為大查房重點；2、（副）主任醫(yī)師或科主任是否通過看 病人，對主要病史進行補充詢問，仔細(xì)查 體，及時發(fā)現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師有無漏問、漏查之 處；了解經(jīng)治醫(yī)師病歷書寫情況，病史、體 征準(zhǔn)確情況,病情分析是否洽當(dāng)；對查房中 的疑難問題對照查閱最新文獻，對病人的 診斷治療予以進一步解決；3、檢查醫(yī)療護理工作，包括病歷、檢 查單等，從中了解基礎(chǔ)醫(yī)療、護理工作的 質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)不足及時指出，予以糾正；1、未作為大查房重點扣5分；2、未對病史及查體等進行補充 扣2

7、分；3、未檢查醫(yī)療護理工作扣2 分4、查房無診治分析扣2分， 不明確或太簡單扣2分；5、上級醫(yī)師簽字如為他人代 簽，發(fā)現(xiàn)一處扣2分。評價 分析 記錄1、科室組織全科進行討論，分析患者 病情和長時間住院的原因；2、討論內(nèi)容在科室質(zhì)量與安全管理小 組活動中有記錄；3、是否在記錄第一行注明“住院時間 超過3 0天患者病例討論記錄字樣。1、不按時討論，扣5分;討論 內(nèi)容不具體、空洞扣2分；2、參加討論的科室醫(yī)師少于4 人，扣10分；3、無護士長參加討論扣10分；4、科室無記錄扣2 0分；5、未按要求注明'住院時間 超過30天患者病例討論記錄”字 樣，扣10分。階段 小結(jié)1、階段小結(jié)內(nèi)容符合江蘇省病歷書 寫規(guī)范；2、階段小結(jié)重點是入院后至本階段小 結(jié)時患者的病情演變、診療過程及其結(jié)果、 目前病情、治療措施以及今后準(zhǔn)備實施的 診療方案等；3、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段 小結(jié)。1、階段小結(jié)應(yīng)符合規(guī)范，不 規(guī)范扣2分；2、缺一項扣2分。上報 醫(yī)務(wù) 科1、是否上報醫(yī)務(wù)科；2、報告內(nèi)容是否齊全，包括患者姓名、 報告科室名稱、住院號、入院時間、入院 診斷及