1、動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治龈鸥?念念o 是指對(duì)血液不同類(lèi)型氣體和酸堿物質(zhì)進(jìn)行綜合分是指對(duì)血液不同類(lèi)型氣體和酸堿物質(zhì)進(jìn)行綜合分析的技術(shù)過(guò)程。析的技術(shù)過(guò)程。o 常用指標(biāo)：氧指標(biāo)、二氧化碳指標(biāo)、酸堿指標(biāo)。常用指標(biāo)：氧指標(biāo)、二氧化碳指標(biāo)、酸堿指標(biāo)。o 內(nèi)容：（狹義）包括內(nèi)容：（狹義）包括 血液氣體成份分析血液氣體成份分析 血液酸堿平衡狀態(tài)分析血液酸堿平衡狀態(tài)分析 （廣義）包括（廣義）包括 Hb及其衍生物及其衍生物電解質(zhì)電解質(zhì)乳酸乳酸血糖血糖膽紅素等膽紅素等臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用通過(guò)監(jiān)控機(jī)體通過(guò)監(jiān)控機(jī)體O O2 2、COCO2 2水平、酸堿狀態(tài)水平、酸堿狀態(tài)o 衡量肺通氣衡量肺通氣/換氣功能換氣功能o 衡量心血

2、管系統(tǒng)運(yùn)輸能力及血細(xì)胞功能衡量心血管系統(tǒng)運(yùn)輸能力及血細(xì)胞功能o 衡量肝、腎等主要臟器代謝功能衡量肝、腎等主要臟器代謝功能o 診治呼吸衰竭診治呼吸衰竭o 重癥及機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)重癥及機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)o 急救、麻醉、手術(shù)監(jiān)護(hù)急救、麻醉、手術(shù)監(jiān)護(hù)心、肺、腎等器官、組織、系統(tǒng)功能的綜合反映心、肺、腎等器官、組織、系統(tǒng)功能的綜合反映1 氣體分析氣體分析o 氣體成份：氣體成份：O2、CO2、N2、飽和水蒸氣（肺、飽和水蒸氣（肺泡、血液）泡、血液） N2：僅有物理溶解，無(wú)生理交換過(guò)程，動(dòng)：僅有物理溶解，無(wú)生理交換過(guò)程，動(dòng)靜脈中含量一致，靜脈中含量一致，0.99ml/100ml血液。血液。 飽和水蒸氣：恒定，飽和水蒸

3、氣：恒定，Temp 37時(shí)，時(shí)，47mmHg（6.3KPa）。）。 因此因此 血液氣體分析實(shí)質(zhì)是指對(duì)血液氣體分析實(shí)質(zhì)是指對(duì)O2、CO2的分析的分析一、血氧測(cè)定一、血氧測(cè)定o 氧分壓（氧分壓（PO2）：）： 是指溶解于血液中的氧所產(chǎn)生的壓力。是指溶解于血液中的氧所產(chǎn)生的壓力。 O2運(yùn)送形式：運(yùn)送形式： 游離形式：游離形式：1.5% 結(jié)合形式：結(jié)合形式：98.5%（與（與Hb的血紅素的血紅素輔基上輔基上Fe+2） 氧分壓（氧分壓（PO2）：）：特點(diǎn)：機(jī)體不同部位特點(diǎn)：機(jī)體不同部位PO2不同；不同； 大氣道最高，組織細(xì)胞最低；大氣道最高，組織細(xì)胞最低； A Cap V ； 動(dòng)脈血氧分壓（動(dòng)脈血氧分壓

4、（PaO2）：）：o 是衡量機(jī)體氧代謝的最重要指標(biāo)。是衡量機(jī)體氧代謝的最重要指標(biāo)。 正常值：正常值：85100mmHg（海平面）（海平面） 70mmHg（銀川）（銀川） 影響因素：影響因素：地區(qū)海拔高度地區(qū)海拔高度 （每增加（每增加100m，允許有，允許有1mmHg的降低。）的降低。） 年齡（年齡（隨年齡遞減，隨年齡遞減，60歲以后，每增加一歲以后，每增加一歲允許有歲允許有1mmHg的降低。）的降低。）年齡預(yù)計(jì)公式：年齡預(yù)計(jì)公式： PaO2 =100-0.03年齡年齡5mmHg動(dòng)脈血氧分壓（動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：）：PaO2與年齡的參考范圍與年齡的參考范圍年齡年齡 PaO2 均值均值 （歲

5、）（歲） （ mmHg） （ mmHg） 30 80110 95 40 78108 90 50 75104 86 60 71100 82 70 6792 78 一般情況下，一般情況下， PaO2不至于低于不至于低于70mmHg.低氧血癥：海平面地區(qū)低氧血癥：海平面地區(qū)PaO280mmHg（正常范圍下限）（正常范圍下限） 分度：分度： 60PaO280mmHg，輕度低氧血癥；，輕度低氧血癥； 40PaO260mmHg，中度低氧血癥；，中度低氧血癥； PaO240mmHg，重度低氧血癥；，重度低氧血癥； 氧療指征：氧療指征： PaO260mmHg 呼吸衰竭：呼吸衰竭： PaO260mmHg 危險(xiǎn)指

6、征：危險(xiǎn)指征： PaO220mmHg，組織已難以從血，組織已難以從血液中攝取氧氣，是一危險(xiǎn)信號(hào)。液中攝取氧氣，是一危險(xiǎn)信號(hào)。動(dòng)脈血氧飽和度（動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：）：即即Hb被氧飽和的百分比。被氧飽和的百分比。 意義：主要反映氧合狀況，間接評(píng)估意義：主要反映氧合狀況，間接評(píng)估Hb的數(shù)量和質(zhì)量。但在反映缺氧程度上，不如的數(shù)量和質(zhì)量。但在反映缺氧程度上，不如PaO2敏感。敏感。 正常值：正常值： SaO2： 9598% SvO2： 6877%，可用以，可用以鑒別動(dòng)靜脈標(biāo)本，鑒別動(dòng)靜脈標(biāo)本，60%說(shuō)明組織氧耗增加說(shuō)明組織氧耗增加或心肺功能欠佳?；蛐姆喂δ芮芳?。SaO2的影響因素：的影響因素：

7、SaO2與與PaO2呈正相關(guān)，凡影響呈正相關(guān)，凡影響PaO2的的因素均影響因素均影響SaO2 。 影響氧離曲線(xiàn)的因素（影響氧離曲線(xiàn)的因素（ Temp、Hb、H+等），可使同樣的等），可使同樣的PaO2產(chǎn)生不同的產(chǎn)生不同的SaO2 。氧容量氧含量：氧容量氧含量：氧容量是指氧容量是指Hb攜帶氧的最大能力。攜帶氧的最大能力。 不是血?dú)夥治鰞x直接測(cè)定的指標(biāo)。不是血?dú)夥治鰞x直接測(cè)定的指標(biāo)。 一個(gè)一個(gè)Fe2+可結(jié)合一個(gè)可結(jié)合一個(gè)O2 一個(gè)一個(gè)Hb有四個(gè)有四個(gè)Fe2+ （四條肽鏈，四個(gè)（四條肽鏈，四個(gè)卟啉，四個(gè)血紅素輔基），可結(jié)合四個(gè)卟啉，四個(gè)血紅素輔基），可結(jié)合四個(gè)O2 因而，因而，1gHb可結(jié)合可結(jié)合1

8、.39ml O2，實(shí)際，實(shí)際上是上是1.34ml，因?yàn)橛幸恍〔糠?，因?yàn)橛幸恍〔糠諪e2+與與O2結(jié)合結(jié)合后被氧后被氧Fe3+化成，形成化成，形成MetHb，失去攜氧能，失去攜氧能力。力。 成人血液成人血液Hb按按15g/dl計(jì)算，每計(jì)算，每100ml血，血，氧容量氧容量=1.3415=20.1ml，記作，記作20.1vol%.o 血紅素分子是一個(gè)具血紅素分子是一個(gè)具有卟啉結(jié)構(gòu)的小分子，在有卟啉結(jié)構(gòu)的小分子，在卟啉分子中心，由卟啉分子中心，由卟啉卟啉中中四個(gè)吡咯環(huán)上的氮原子與四個(gè)吡咯環(huán)上的氮原子與一個(gè)一個(gè)亞鐵離子亞鐵離子配位結(jié)合。配位結(jié)合。o 當(dāng)血紅蛋白不與氧結(jié)當(dāng)血紅蛋白不與氧結(jié)合的時(shí)候，有一個(gè)

9、水分子合的時(shí)候，有一個(gè)水分子從卟啉環(huán)下方與亞鐵離子從卟啉環(huán)下方與亞鐵離子配位結(jié)合，而當(dāng)血紅蛋白配位結(jié)合，而當(dāng)血紅蛋白載氧的時(shí)候，就由載氧的時(shí)候，就由氧分子氧分子頂替水的位置。頂替水的位置。o4個(gè)個(gè)N原子原子+1個(gè)個(gè)Fe+構(gòu)成一個(gè)血紅素輔基（卟啉）構(gòu)成一個(gè)血紅素輔基（卟啉）氧含量：氧含量： CaO2是指單位容積的動(dòng)脈血中所含是指單位容積的動(dòng)脈血中所含O2的總量。的總量。 理論上，與氧容量相等。理論上，與氧容量相等。 實(shí)際上，實(shí)際上，Hb衍生物有衍生物有O2Hb、HHb、COHb、SulfHb、MetHb等，只有等，只有HHb有攜氧能力。有攜氧能力。 CaO213vol%，證明有，證明有“貧血性缺

10、氧貧血性缺氧”的存在。的存在。但此時(shí)的但此時(shí)的PaO2往往是正常或處于較高水平。往往是正常或處于較高水平。 意義：意義： CaO2用以衡量用以衡量Hb的數(shù)量和質(zhì)量。對(duì)于組織細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量。對(duì)于組織細(xì)胞來(lái)說(shuō)，比來(lái)說(shuō)，比PaO2更重要。更重要。 肺泡動(dòng)脈氧分壓差肺泡動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a)O2）：）： 是反映肺內(nèi)氣是反映肺內(nèi)氣-血交換（換氣功能）的綜合性血交換（換氣功能）的綜合性指標(biāo)指標(biāo)。 P(A-a)O2 = PAO2 PaO2 正常值：正常值：020mmHg（1520診斷學(xué)診斷學(xué)）P(A-a)O2臨床意義：臨床意義：P(A-a)O2正常，正常， PaO2 ，多為通氣不足所致；，多為通氣不足

11、所致； P(A-a)O2 ，吸入純氧，吸入純氧20min后恢復(fù)，后恢復(fù)， PaO2，多為，多為V/Q失調(diào)所致；失調(diào)所致； P(A-a)O2 ，吸入純氧，吸入純氧20min后仍高，后仍高， PaO2 ，多為靜脈分流增加所致。，多為靜脈分流增加所致。 在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，如進(jìn)行性增高，多提示在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，如進(jìn)行性增高，多提示預(yù)后不良，常規(guī)的措施已很難提高預(yù)后不良，常規(guī)的措施已很難提高PaO2 ，需，需考慮機(jī)械通氣考慮機(jī)械通氣 or 高壓氧治療。高壓氧治療。P50:o 是是SaO2 50%時(shí)的時(shí)的PaO2 。 反映反映Hb和和O2的親和力；的親和力； 衡量氧離曲線(xiàn)位置的客觀(guān)指標(biāo)。衡量氧離曲線(xiàn)位置的客觀(guān)指標(biāo)

12、。 正常值：正常值：26.6mmHg （ T37，PH7.40，PaCO240mmHg） 意義：意義：，氧離曲線(xiàn)右移，氧離曲線(xiàn)右移， O2與與Hb親和力親和力，O2容易釋放到組織中去；容易釋放到組織中去； ，氧離曲線(xiàn)左移，氧離曲線(xiàn)左移， O2與與Hb親和力親和力 ，O2不易釋放到組織中去；不易釋放到組織中去； 此時(shí)雖然此時(shí)雖然SaO2很高，但仍會(huì)有嚴(yán)重的組織缺氧。很高，但仍會(huì)有嚴(yán)重的組織缺氧。二、血二氧化碳測(cè)定二、血二氧化碳測(cè)定o 二氧化碳分壓（二氧化碳分壓（PCO2）: 是指溶解于血液中的是指溶解于血液中的CO2所產(chǎn)生的壓力。所產(chǎn)生的壓力。 CO2的運(yùn)送形式：（三種）的運(yùn)送形式：（三種） 物

13、理溶解：物理溶解：5% 結(jié)合形式：結(jié)合形式：95%，主要以，主要以HCO3-的形式存的形式存在；其次，與在；其次，與Hb結(jié)合形成結(jié)合形成氨酰甲基化合物氨酰甲基化合物。 （第（第7版診斷學(xué)認(rèn)為，第三種形式是水合形成碳酸。）版診斷學(xué)認(rèn)為，第三種形式是水合形成碳酸。）血二氧化碳血二氧化碳特點(diǎn)：特點(diǎn)：A、V、Cap中的含量差別不大，只有幾個(gè)中的含量差別不大，只有幾個(gè)mmHg。 CO2 H2OH2CO3H+ HCO3-全部反應(yīng)均可逆。全部反應(yīng)均可逆。 意義：意義： CO2是機(jī)體代謝的最終產(chǎn)物之一。主要靠是機(jī)體代謝的最終產(chǎn)物之一。主要靠肺調(diào)節(jié)，其次，可通過(guò)皮膚呼吸、腎臟排出體肺調(diào)節(jié)，其次，可通過(guò)皮膚呼吸、

14、腎臟排出體外。外。 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）:o PaCO2是考核酸堿平衡中呼吸因素的唯一指標(biāo)。是考核酸堿平衡中呼吸因素的唯一指標(biāo)。正常值：正常值： 3545mmHg （4.676.0kPa），）， 平均平均40mmHg PaCO235mmHg，肺泡通氣過(guò)度；，肺泡通氣過(guò)度； PaCO245mmHg，肺泡通氣不足；，肺泡通氣不足； PaCO250mmHg，呼吸衰竭。，呼吸衰竭。影響因素：所有影響肺呼吸功能的因素。影響因素：所有影響肺呼吸功能的因素。 PaCO2的臨床意義的臨床意義判斷呼吸衰竭類(lèi)型與程度的指標(biāo)判斷呼吸衰竭類(lèi)型與程度的指標(biāo) 型呼衰：型呼衰：只有低氧，無(wú)只

15、有低氧，無(wú)CO2儲(chǔ)留。儲(chǔ)留。 PaO260mmHg， PaCO2正常或降低。正常或降低。 型呼衰：型呼衰：低氧的同時(shí)，伴有低氧的同時(shí)，伴有CO2儲(chǔ)留。儲(chǔ)留。 PaO260mmHg， PaCO250mmHg。 肺性腦病：肺性腦?。?PaCO270mmHg判斷呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)判斷呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng)判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng)低碳酸血癥：低碳酸血癥：PaCO235mmHg，伴或不伴低氧血癥。，伴或不伴低氧血癥。 急性：急性： PaCO235mmHg，PH7.45，BE、HCO3-正常。正常。 因起病急，機(jī)體未來(lái)得及代償反應(yīng)。因起病急，機(jī)體未來(lái)得及代償反應(yīng)。 臨床癥狀

16、突出：主要是呼吸深快或淺快。臨床癥狀突出：主要是呼吸深快或淺快。 慢性：慢性： PaCO235mmHg，PH7.45或在或在正常范圍上限，正常范圍上限，BE、HCO3-。 因病程長(zhǎng)，機(jī)體代償充分；臨床癥狀不明顯。因病程長(zhǎng)，機(jī)體代償充分；臨床癥狀不明顯。 高碳酸血癥：高碳酸血癥：o PaCO245mmHg，大多伴有低氧血癥。，大多伴有低氧血癥。 急性：急性： PaCO245mmHg ，PH7.35，BE、HCO3-正常。正常。 因起病急，機(jī)體未來(lái)得及代償反應(yīng)。因起病急，機(jī)體未來(lái)得及代償反應(yīng)。 臨床癥狀突出：主要是呼吸困難。臨床癥狀突出：主要是呼吸困難。 慢性：慢性： PaCO2 45mmHg ，

17、PH7.35或在或在正常范圍下限，正常范圍下限，BE、HCO3-。 因病程長(zhǎng)，機(jī)體代償充分；臨床癥狀不明顯。因病程長(zhǎng)，機(jī)體代償充分；臨床癥狀不明顯。CO2的調(diào)節(jié)作用：兩條途徑的調(diào)節(jié)作用：兩條途徑o 延髓中樞化學(xué)感受器：對(duì)延髓中樞化學(xué)感受器：對(duì)CO2的變化非常的變化非常敏感，敏感，PCO2增加增加2mmHg，即可通氣增強(qiáng)；該，即可通氣增強(qiáng)；該作用是改變作用是改變H+濃度實(shí)現(xiàn)的，占濃度實(shí)現(xiàn)的，占80%。 外周化學(xué)感受器：間接影響，敏感性低，外周化學(xué)感受器：間接影響，敏感性低，PCO2增加增加10mmHg，才有通氣增強(qiáng)反應(yīng)，僅占，才有通氣增強(qiáng)反應(yīng)，僅占20%。 只有當(dāng)中樞化學(xué)感受器作用受到抑制時(shí)，只

18、有當(dāng)中樞化學(xué)感受器作用受到抑制時(shí)， 外周化學(xué)感受器才起主要作用。外周化學(xué)感受器才起主要作用。 2酸堿平衡酸堿平衡o 基本概念：基本概念： 酸和堿：按近代定義酸和堿：按近代定義 凡是能釋放凡是能釋放H+者（者（H+的給者）酸的給者）酸 凡是能接受凡是能接受H+者（者（H+的受者）堿的受者）堿 亦即所謂酸堿乃是以能否釋放或接受亦即所謂酸堿乃是以能否釋放或接受H+來(lái)區(qū)分的。因此體液的酸堿平衡實(shí)質(zhì)上是來(lái)區(qū)分的。因此體液的酸堿平衡實(shí)質(zhì)上是 H+ 的平衡。的平衡。酸堿平衡機(jī)制：酸堿平衡機(jī)制： 機(jī)體維持體內(nèi)酸堿保持平衡，主要是通過(guò)以下機(jī)體維持體內(nèi)酸堿保持平衡，主要是通過(guò)以下三大途徑實(shí)現(xiàn)的：三大途徑實(shí)現(xiàn)的：

19、緩沖系統(tǒng)的緩沖作用；緩沖系統(tǒng)的緩沖作用； 臟器的代償調(diào)節(jié)作用；臟器的代償調(diào)節(jié)作用； 細(xì)胞內(nèi)外離子交換。細(xì)胞內(nèi)外離子交換。 其中以緩沖系統(tǒng)的緩沖作用和臟器的代償調(diào)節(jié)其中以緩沖系統(tǒng)的緩沖作用和臟器的代償調(diào)節(jié)作用最為巨大。作用最為巨大。緩沖系統(tǒng)的緩沖作用：緩沖系統(tǒng)的緩沖作用：緩沖物質(zhì)：弱酸緩沖物質(zhì)：弱酸+共軛堿共軛堿 細(xì)胞外液：血漿蛋白細(xì)胞外液：血漿蛋白 Pr-/HPr 占占7%BB HCO3-/H2CO3 占占35% 細(xì)胞內(nèi)液：細(xì)胞內(nèi)液：HHb/Hb- 占占35% RBC內(nèi)內(nèi)HCO3-/H2CO3 占占18% H2PO4-/HPO4-2 占占5% 緩沖系統(tǒng)的緩沖作用：緩沖系統(tǒng)的緩沖作用：緩沖方式：

20、緩沖方式：血漿蛋白：血漿蛋白：Pr所含的所含的AA是兩性的。酸性環(huán)境下，是兩性的。酸性環(huán)境下，其其-NH2-和和-COO-可接受可接受H+ ，使，使pH回升；反回升；反之，其之，其COOH可釋放可釋放H+ ，使，使pH下降。下降。HCO3-/H2CO3：是細(xì)胞外液（血漿）中最主：是細(xì)胞外液（血漿）中最主要的緩沖對(duì)。數(shù)量多、作用大，緩沖效能最強(qiáng)。要的緩沖對(duì)。數(shù)量多、作用大，緩沖效能最強(qiáng)。占整個(gè)緩沖系統(tǒng)作用的占整個(gè)緩沖系統(tǒng)作用的95%以上。因此，以上。因此，pH主要由主要由HCO3-/H2CO3的濃度變化來(lái)控制。的濃度變化來(lái)控制。緩沖系統(tǒng)的緩沖作用：緩沖系統(tǒng)的緩沖作用：HHb/Hb- ：當(dāng)：當(dāng)O2

21、Hb在組織中釋放在組織中釋放O2的時(shí)的時(shí)候，候， Hb-可緩沖大量的可緩沖大量的H+ 。其緩沖能力較。其緩沖能力較血漿血漿Pr大大56倍。倍。H2PO4-/HPO4-2 ：主要存在于：主要存在于 腎臟的濾腎臟的濾過(guò)液中。在排過(guò)液中。在排H+的過(guò)程中作用較大。的過(guò)程中作用較大。 主要主要以以 Na H2PO4的形式排出（的形式排出（H+-Na同同時(shí)）。時(shí)）。緩沖系統(tǒng)的作用特點(diǎn)：緩沖系統(tǒng)的作用特點(diǎn)：o 首當(dāng)其沖，第一道防線(xiàn)，作用快、反應(yīng)靈。當(dāng)首當(dāng)其沖，第一道防線(xiàn)，作用快、反應(yīng)靈。當(dāng)酸堿平衡驟然變化時(shí)，幾乎立即發(fā)生作用，而酸堿平衡驟然變化時(shí)，幾乎立即發(fā)生作用，而且貫穿于酸堿失衡過(guò)程的始終。且貫穿于酸

22、堿失衡過(guò)程的始終。o 能力有限。機(jī)體產(chǎn)酸很多，但能力有限。機(jī)體產(chǎn)酸很多，但BB（堿儲(chǔ)）較少，（堿儲(chǔ)）較少，平均只有平均只有44mEq/L。當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的酸堿。當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的酸堿失衡時(shí)，單靠緩沖系統(tǒng)的作用是不夠的。從根失衡時(shí)，單靠緩沖系統(tǒng)的作用是不夠的。從根本上還要依賴(lài)于肺、腎等臟器的正常調(diào)節(jié)。本上還要依賴(lài)于肺、腎等臟器的正常調(diào)節(jié)。 “ 積極肯干，能力有限。積極肯干，能力有限?！迸K器的代償調(diào)節(jié)作用：臟器的代償調(diào)節(jié)作用： 肺的代償調(diào)節(jié)：肺的代償調(diào)節(jié)： 肺主要是通過(guò)控制肺主要是通過(guò)控制CO2的排出調(diào)節(jié)的排出調(diào)節(jié)pH。靜息狀。靜息狀態(tài)下，每分鐘排出態(tài)下，每分鐘排出CO2 200 ml，每天排出，每

23、天排出300L。 酸中毒時(shí)，酸中毒時(shí)，pH，HH+ ， H+HCO3- H2CO3 CO2H2O，過(guò)多的，過(guò)多的CO2可興奮呼吸可興奮呼吸中樞，使呼吸加深、加快，排出中樞，使呼吸加深、加快，排出CO2。 堿中毒時(shí)，堿中毒時(shí)，pH ，HH+ ，低，低 HH+ 可經(jīng)化學(xué)可經(jīng)化學(xué)感受器反射性地抑制呼吸，感受器反射性地抑制呼吸，排出排出CO2，反應(yīng)與上，反應(yīng)與上相反。相反。肺的代償調(diào)節(jié)特點(diǎn)：肺的代償調(diào)節(jié)特點(diǎn)： “快快” 1530min開(kāi)始起作用，開(kāi)始起作用，1224hr達(dá)到達(dá)到高峰。高峰。o 代償極限：代償極限： PaCO2： 1055mmHg 如實(shí)測(cè)如實(shí)測(cè)PaCO2超出上述范圍，說(shuō)明有原超出上述范圍

24、，說(shuō)明有原發(fā)性呼吸酸堿失衡的存在。發(fā)性呼吸酸堿失衡的存在。臟器的代償調(diào)節(jié)作用：臟器的代償調(diào)節(jié)作用：腎臟的代償調(diào)節(jié)作用：腎臟的代償調(diào)節(jié)作用： 腎臟主要是通過(guò)其排腎臟主要是通過(guò)其排H+、泌、泌NH3、重、重吸收吸收HCO3-的作用，調(diào)節(jié)酸堿平衡。的作用，調(diào)節(jié)酸堿平衡。 腎臟每天要排出腎臟每天要排出60mmol的非揮發(fā)性的非揮發(fā)性酸。其中酸。其中3/4是是NH4+鹽（鹽（NH4+CL），），1/4是可滴定酸（是可滴定酸（H2PO4-）。）。腎臟的代償調(diào)節(jié)作用特點(diǎn)：腎臟的代償調(diào)節(jié)作用特點(diǎn)： “慢慢” 呼吸因素變化后，呼吸因素變化后，612hr起作用，起作用，57d達(dá)到高峰。達(dá)到高峰。 代償極限：代償極

25、限： 1040mmol/L 如實(shí)測(cè)如實(shí)測(cè)HCOHCO3 3- -超出上述范圍，說(shuō)明有原超出上述范圍，說(shuō)明有原發(fā)性代謝酸堿失衡的存在。發(fā)性代謝酸堿失衡的存在。特別強(qiáng)調(diào)：特別強(qiáng)調(diào)： 臟器調(diào)節(jié)有臟器調(diào)節(jié)有“肺快腎慢肺快腎慢”的特點(diǎn)，臨床工作的特點(diǎn)，臨床工作要注意了解病程之長(zhǎng)短。如要注意了解病程之長(zhǎng)短。如“慢性呼酸慢性呼酸”時(shí)，時(shí)，PaCO2，治療時(shí)如很快糾正，治療時(shí)如很快糾正PaCO2 ，使其，使其恢復(fù)正常，但此時(shí)腎臟的代償作用并未停止，恢復(fù)正常，但此時(shí)腎臟的代償作用并未停止，糾正后極易出現(xiàn)呼酸后代堿，這是非常危險(xiǎn)的。糾正后極易出現(xiàn)呼酸后代堿，這是非常危險(xiǎn)的。臟器的代償調(diào)節(jié)作用：臟器的代償調(diào)節(jié)作用：

26、肝臟的代償調(diào)節(jié)作用：肝臟的代償調(diào)節(jié)作用： 傳統(tǒng)的理論往往對(duì)肝臟的調(diào)節(jié)作用給以忽視，傳統(tǒng)的理論往往對(duì)肝臟的調(diào)節(jié)作用給以忽視，只是把它合成氮素的作用看作一般的排氮過(guò)程，即只是把它合成氮素的作用看作一般的排氮過(guò)程，即維持維持“氮平衡氮平衡”。其實(shí)，合成氮素的過(guò)程，本身就。其實(shí)，合成氮素的過(guò)程，本身就是對(duì)是對(duì)HCOHCO3 3- -的一種調(diào)節(jié)作用。的一種調(diào)節(jié)作用。 2NH2NH4 4+ +2HCO2HCO3 3- - = = 尿素尿素3H3H2 2O OCOCO2 2 PrPr在代謝過(guò)程中，所含的在代謝過(guò)程中，所含的COOHCOOH可產(chǎn)生等量的可產(chǎn)生等量的HCOHCO3 3- -，即每，即每100gP

27、r100gPr，可產(chǎn)生，可產(chǎn)生1 1個(gè)多個(gè)多molmol的的HCOHCO3 3- -。為。為了防止引起堿中毒，尿素合成加快；酸中毒時(shí)減弱。了防止引起堿中毒，尿素合成加快；酸中毒時(shí)減弱。臟器的代償調(diào)節(jié)作用：臟器的代償調(diào)節(jié)作用：CellCell內(nèi)外離子交換：內(nèi)外離子交換： 主要是通過(guò)主要是通過(guò)H H+ +-Na-Na+ +-K-K+ +泵實(shí)現(xiàn)的。泵實(shí)現(xiàn)的。 H H+ +在體內(nèi)的分布：在體內(nèi)的分布： 1/2 1/2 在細(xì)胞外液，主要通過(guò)緩沖；在細(xì)胞外液，主要通過(guò)緩沖； 1/2 1/2 通過(guò)通過(guò)H H+ +-Na-Na+ +-K-K+ +泵進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，與細(xì)泵進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，與細(xì)胞內(nèi)的有機(jī)磷酸鹽、胞內(nèi)的有機(jī)

28、磷酸鹽、HbHb等緩沖系結(jié)合進(jìn)行緩沖。等緩沖系結(jié)合進(jìn)行緩沖。 總的來(lái)看，細(xì)胞內(nèi)的緩沖較細(xì)胞外更重要，總的來(lái)看，細(xì)胞內(nèi)的緩沖較細(xì)胞外更重要，因?yàn)槠渲苯佑绊懙郊?xì)胞因?yàn)槠渲苯佑绊懙郊?xì)胞“內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境”的穩(wěn)定。的穩(wěn)定。酸堿平衡的評(píng)定指標(biāo)：酸堿平衡的評(píng)定指標(biāo)：pHpH：酸堿度：酸堿度：pH=lgpH=lgH+ Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch公式公式 “ “漢漢- -哈氏三量相關(guān)方程式哈氏三量相關(guān)方程式”： pH=pKa+lgHCOpH=pKa+lgHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 COCO2 2溶解量與其分壓成正比溶解量與其分壓成正比-

29、Henry定律定律 HH2 2COCO3 3=PaCOCO2 2 pH=pKa+lgHCOpH=pKa+lgHCO3 3- -/PCOCO2 2 pKa=6.10 pKa=6.10 酸堿解離常數(shù)酸堿解離常數(shù) a=0.03 COa=0.03 CO2 2溶解度溶解度 pH=pKa+lgHCOpH=pKa+lgHCO3 3- -/0.03/0.03PCOCO2 2pHpH公式：公式： pH=pKa+lgHCOpH=pKa+lgHCO3 3- -/0.03/0.03PCOCO2 2 正常情況下，正常情況下，HCOHCO3 3- -=24mmol/L=24mmol/L PCOCO2 2=40mmHg =

30、40mmHg pH=6.1+lg24/0.03pH=6.1+lg24/0.0340 =6.1+lg20=6.1+lg20 =7.40 =7.40 因此，欲維持因此，欲維持pHpH在在7.407.40左右，關(guān)鍵是維持左右，關(guān)鍵是維持 HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3=20/1=20/1。一切緩沖、代償、離子交。一切緩沖、代償、離子交換的目的都是為了維持二者的濃度比。換的目的都是為了維持二者的濃度比。pH正常值：正常值：pH: 7.357.45 均值均值=7.40 無(wú)單位無(wú)單位 極限：極限： 6.8 7.8 超出此范圍危險(xiǎn)信號(hào)超出此范圍危險(xiǎn)信號(hào)o 臨床意義：臨床意義： 是判斷酸

31、堿狀態(tài)的最重要指標(biāo)之一。是判斷酸堿狀態(tài)的最重要指標(biāo)之一。 pH7.45 堿血癥堿血癥 pH7.35 酸血癥酸血癥酸堿平衡的評(píng)定指標(biāo)：酸堿平衡的評(píng)定指標(biāo)：PaCOCO2 2: :動(dòng)脈二氧化碳分壓動(dòng)脈二氧化碳分壓 是酸堿平衡反映呼吸因素的唯一指標(biāo)。是酸堿平衡反映呼吸因素的唯一指標(biāo)。 PaCOCO2 245mmHg，通氣不足，通氣不足，COCO2 2儲(chǔ)留，呼酸。儲(chǔ)留，呼酸。 PaCOCO2 235mmHg，通氣過(guò)度，通氣過(guò)度，COCO2 2丟失，呼堿。丟失，呼堿。 酸堿平衡的評(píng)定指標(biāo)：酸堿平衡的評(píng)定指標(biāo)：COCO2 2總量（總量（T-COT-CO2 2）和）和COCO2 2結(jié)合力（結(jié)合力（COCO2

32、 2CPCP）：）： T-COT-CO2 2：以各種形式存在的：以各種形式存在的COCO2 2總量?？偭?。 正常值：正常值：191925mmol/L25mmol/L CO CO2 2CPCP：實(shí)際結(jié)合的：實(shí)際結(jié)合的COCO2 2總量?？偭俊?正常值：正常值：232331mmol/L31mmol/L，均值：，均值：27mEq/L27mEq/L 二者均為代謝指標(biāo)，主要用于衡量二者均為代謝指標(biāo)，主要用于衡量HCOHCO3 3- -的的水平。水平。較少使用。較少使用。 原發(fā)性原發(fā)性，代堿，代堿 ；原發(fā)性；原發(fā)性，代酸。，代酸。酸堿平衡的評(píng)定指標(biāo)：酸堿平衡的評(píng)定指標(biāo)：堿剩余（堿剩余（BEBE）和堿缺失（

33、）和堿缺失（BDBD）：）： 習(xí)慣上，用習(xí)慣上，用BE表示。表示。 定義：定義：BE 是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（Temp37，PaCO2=40mmHg，Hb100%飽和，飽和，SaO2=100%），），將將1L全血滴定到全血滴定到pH=7.40時(shí)，所需酸或堿的量。時(shí)，所需酸或堿的量。 需酸，則堿剩余，用需酸，則堿剩余，用BE表示；表示； 需堿，則堿缺失，用需堿，則堿缺失，用BD或或-BE表示。表示。 正常值：正常值：-3+3mmolmmol/L BE-3mmolmmol/L，代酸；，代酸； BE+3mmolmmol/L，代堿。，代堿。BE的特點(diǎn)：的特點(diǎn)： 由于由于BE排除了呼吸因素的影

34、響，所以是反排除了呼吸因素的影響，所以是反映代謝因素的一項(xiàng)重要指標(biāo)。能真實(shí)地反映血映代謝因素的一項(xiàng)重要指標(biāo)。能真實(shí)地反映血液或細(xì)胞外液緩沖堿的多寡。液或細(xì)胞外液緩沖堿的多寡。 BE可用可用Siggard-Anderson列線(xiàn)圖表列線(xiàn)圖表查得。查得。 BE受受Hb影響，需用影響，需用Hb校正。自動(dòng)進(jìn)行。校正。自動(dòng)進(jìn)行。 BE只是一個(gè)理論化的概念，并非實(shí)際存只是一個(gè)理論化的概念，并非實(shí)際存在。是為了便于了解酸堿狀態(tài)，人為規(guī)定的一在。是為了便于了解酸堿狀態(tài)，人為規(guī)定的一項(xiàng)參考指標(biāo)。項(xiàng)參考指標(biāo)。 酸堿平衡的評(píng)定指標(biāo)：酸堿平衡的評(píng)定指標(biāo)： 堿儲(chǔ)備（堿儲(chǔ)備（BB）：）：or 緩沖堿緩沖堿 指血液中一切具有

35、緩沖能力的負(fù)離子的總量。指血液中一切具有緩沖能力的負(fù)離子的總量。 包括：包括：HCO3-、HPO4-2、血漿、血漿Pr-、Hb-等等 含量：血漿含量：血漿HCO3- ：占：占35% RBC HCO3- ：占：占18% Hb- ： 占占35% 血漿血漿Pr- ：占：占7% HPO4-2 ：占：占5% 正常值：正常值：453mmolmmol/L 受受Hb影響（每影響（每gHb具有具有0.42 mmolmmol/L的緩沖的緩沖能力），需用能力），需用Hb校正。校正。酸堿平衡的評(píng)定指標(biāo)：酸堿平衡的評(píng)定指標(biāo)： HCO3- : SB：標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)HCO3- 是指在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（是指在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（Temp37，

36、PaCO2=40mmHg，Hb100%飽和，飽和，SaO2=100%），所測(cè)得的），所測(cè)得的HCO3- 。 不受呼吸因素影響，是衡量代謝性酸堿失衡不受呼吸因素影響，是衡量代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。的重要指標(biāo)。 正常值：正常值：2227mmolmmol/L SB22mmolmmol/L，代酸；，代酸；SB27mmolmmol/L，代堿。，代堿。酸堿平衡的評(píng)定指標(biāo)：酸堿平衡的評(píng)定指標(biāo)： AB：實(shí)際：實(shí)際HCO3- 是在實(shí)際是在實(shí)際PaCO2和和SaO2情況下，人體血液情況下，人體血液中中HCO3-的含量。的含量。 受呼吸因素影響，是反映代謝因素變化最重受呼吸因素影響，是反映代謝因素變化最重要的指標(biāo)

37、之一。要的指標(biāo)之一。 正常值：正常值：2227mmolmmol/L AB22mmolmmol/L，代酸或?qū)魤A的代償反映；，代酸或?qū)魤A的代償反映； AB27mmolmmol/L，代堿或?qū)羲岬拇鷥敺从?。，代堿或?qū)羲岬拇鷥敺从?。AB&SB的關(guān)系：的關(guān)系： 正常情況下，正常情況下， ABSB，因，因SB不受呼不受呼吸因素影響，而吸因素影響，而AB受呼吸影響。故二者之受呼吸影響。故二者之差異，一定程度上反映了呼吸因素的變化。差異，一定程度上反映了呼吸因素的變化。 ABSB，說(shuō)明有，說(shuō)明有“呼酸呼酸”的存在；的存在； ABSB，說(shuō)明有，說(shuō)明有“呼堿呼堿”的存在的存在 在實(shí)際工作中，在準(zhǔn)確反

38、映血液中堿量的在實(shí)際工作中，在準(zhǔn)確反映血液中堿量的多寡時(shí)，多寡時(shí)， AB和和SB均不如均不如BE準(zhǔn)確。準(zhǔn)確。AG（Anion Gap）陰離子隙）陰離子隙：o 代表細(xì)胞外液中代表細(xì)胞外液中Cl、HCO3以外的對(duì)以外的對(duì)Na相平相平衡所需要的陰離子量，即衡所需要的陰離子量，即AGNa（HCO3Cl），），參考值參考值124mmol/L。o 一般說(shuō)，代酸時(shí)，如果一般說(shuō)，代酸時(shí)，如果AG增加，說(shuō)明體液中有酸增加，說(shuō)明體液中有酸的積聚，為的積聚，為AG代酸，如果代酸，如果AG正常即說(shuō)明為失堿正常即說(shuō)明為失堿性（高性（高Cl性）代酸。性）代酸。n高高AG（16mmol/L）原因）原因：代酸，血濃縮，白：代

39、酸，血濃縮，白蛋白升高，使用含蛋白升高，使用含Na 鹽的強(qiáng)酸藥，使用含陰離子鹽的強(qiáng)酸藥，使用含陰離子的抗生素如羧芐青霉素，嚴(yán)重的代堿。的抗生素如羧芐青霉素，嚴(yán)重的代堿。n低低AG（8mmol/L）原因）原因：未檢測(cè)陰離子濃度下：未檢測(cè)陰離子濃度下降，如嚴(yán)重的稀釋性低鈉和低蛋白血癥，血降，如嚴(yán)重的稀釋性低鈉和低蛋白血癥，血Cl估計(jì)過(guò)估計(jì)過(guò)高，如高脂血癥或溴化物中毒，血高，如高脂血癥或溴化物中毒，血Na估計(jì)過(guò)低，估計(jì)過(guò)低，Na以外的陽(yáng)離子的蓄積，如以外的陽(yáng)離子的蓄積，如M蛋白增加及嚴(yán)重高蛋白增加及嚴(yán)重高Ca、高、高M(jìn)g或鋰中毒，嚴(yán)重高或鋰中毒，嚴(yán)重高Cl代酸。代酸。AG（Anion Gap）陰離子

40、隙）陰離子隙：酸堿失衡的相關(guān)術(shù)語(yǔ)酸堿失衡的相關(guān)術(shù)語(yǔ)o 酸中毒：酸中毒： 凡因凡因 CO2儲(chǔ)留儲(chǔ)留 or HCO3-丟失丟失 or 酸性代謝產(chǎn)物堆積，所導(dǎo)致的酸堿失衡，稱(chēng)之酸性代謝產(chǎn)物堆積，所導(dǎo)致的酸堿失衡，稱(chēng)之為為“酸中毒酸中毒”。o 堿中毒：堿中毒： 凡因凡因 CO2排出過(guò)度排出過(guò)度 or H+丟失丟失 or HCO3-，所導(dǎo)致的酸堿失衡，稱(chēng)之為，所導(dǎo)致的酸堿失衡，稱(chēng)之為“堿中毒堿中毒”。呼吸性酸堿失衡及其代償：呼吸性酸堿失衡及其代償： 因呼吸因素變化，導(dǎo)致原發(fā)的因呼吸因素變化，導(dǎo)致原發(fā)的CO2增高或降低，增高或降低，出現(xiàn)呼酸或呼堿，從而引起出現(xiàn)呼酸或呼堿，從而引起HCO3-代謝因素的繼代謝

41、因素的繼發(fā)性增減，謂之對(duì)呼吸的代償。發(fā)性增減，謂之對(duì)呼吸的代償。 因代謝因素變化，導(dǎo)致原發(fā)的因代謝因素變化，導(dǎo)致原發(fā)的HCO3-增高或增高或降低，出現(xiàn)代堿或代酸，從而引起降低，出現(xiàn)代堿或代酸，從而引起CO2呼吸因素的呼吸因素的繼發(fā)性增減，謂之對(duì)代謝的代償。繼發(fā)性增減，謂之對(duì)代謝的代償。 “代償代償”的概念：的概念：完全代償：完全代償： 凡因肺、腎等代償調(diào)節(jié)作用，使得凡因肺、腎等代償調(diào)節(jié)作用，使得pH維維持正常者，即是持正常者，即是“完全代償完全代償”。稱(chēng)之為。稱(chēng)之為“代償代償性酸（堿）中毒性酸（堿）中毒”。部分代償：部分代償： 機(jī)體雖有代償反應(yīng)，但未能使機(jī)體雖有代償反應(yīng)，但未能使pH恢復(fù)正恢復(fù)

42、正常者，即為常者，即為“部分代償部分代償”或或“不完全代償不完全代償”。未代償：未代償： 由于起病急，病程短，機(jī)體尚無(wú)代償反應(yīng)由于起病急，病程短，機(jī)體尚無(wú)代償反應(yīng)者，即為者，即為“未代償未代償”?！按鷥敶鷥敗钡母拍睿旱母拍睿?“部分代償部分代償”和和“未代償未代償”，pH均不在正常范均不在正常范圍。此類(lèi)酸堿失衡，稱(chēng)之為圍。此類(lèi)酸堿失衡，稱(chēng)之為“失代償性酸（堿）失代償性酸（堿）中毒中毒”，簡(jiǎn)稱(chēng)，簡(jiǎn)稱(chēng)“酸（堿）中毒酸（堿）中毒”。最大代償：最大代償： 是指單純性酸堿失衡，其他系統(tǒng)功能基本正是指單純性酸堿失衡，其他系統(tǒng)功能基本正常的情況下，機(jī)體所能發(fā)揮的最大代償能力。常的情況下，機(jī)體所能發(fā)揮的最大代

43、償能力。 如：肺臟：如：肺臟： 最大代償能力，最大代償能力，PaCO21055mmHg。 腎臟：腎臟： 最大代償能力，最大代償能力，HCO3-1040mmolmmol/L。特別提示：特別提示： 最大代償最大代償完全代償完全代償 機(jī)體發(fā)揮了最大代償，不一定能使機(jī)體發(fā)揮了最大代償，不一定能使pH恢恢復(fù)正常；同樣，使復(fù)正常；同樣，使pH恢復(fù)正常，也不一定發(fā)揮恢復(fù)正常，也不一定發(fā)揮了最大代償。了最大代償。 判斷一個(gè)酸堿狀態(tài)是否發(fā)揮了最大代償判斷一個(gè)酸堿狀態(tài)是否發(fā)揮了最大代償或完全代償。最準(zhǔn)確的方法是用或完全代償。最準(zhǔn)確的方法是用“代償預(yù)計(jì)公代償預(yù)計(jì)公式計(jì)算式計(jì)算”。常用單純性酸失衡的預(yù)計(jì)代償公式55m

44、mHg1224hPaCO2 = HCO30.95PaCO2HCO3代謝性堿中毒代謝性堿中毒10mmHg1224hPaCO2 = HCO31.5+82PaCO2HCO3代謝性酸中毒代謝性酸中毒18mmol/L 12mmol/L數(shù)分鐘數(shù)分鐘35d急性急性HCO3=PaCO20.22.5慢性慢性HCO3=PaCO20.52.5HCO3PaCO2呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒30mmol/L 45mmol/L數(shù)分鐘數(shù)分鐘35d急性急性HCO3=PaCO20.071.5慢性慢性HCO3=PaCO2 0.355.58HCO3PaCO2呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代償極限代償極限代償時(shí)代償時(shí)限限預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公

45、式代償反應(yīng)代償反應(yīng)原發(fā)改變?cè)l(fā)改變?cè)l(fā)失衡原發(fā)失衡酸堿失衡必須遵循的規(guī)律o HCO3-和PaCO2 任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化o 原發(fā)失衡變化必大于代償變化 由上得出結(jié)論：1.原發(fā)失衡決定了pH是偏酸還是偏堿2. HCO3-和PaCO2 如呈反向變化，必有混合性酸堿失衡存在3. HCO3-和PaCO2 明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮混合性酸堿失衡存在代償非代償?shù)呐袛啵捍鷥敺谴鷥數(shù)呐袛啵簆Ho pH7.35：失代償性酸中毒：失代償性酸中毒 病因：代謝性病因：代謝性/呼吸性：不知道呼吸性：不知道o pH7.45：失代償性堿中毒：失代償性堿中毒 病因：代謝性病因：代謝性/

46、呼吸性：不知道呼吸性：不知道1代償非代償?shù)呐袛啵捍鷥敺谴鷥數(shù)呐袛啵簆Ho pH正常未必沒(méi)有酸堿平衡紊亂正常未必沒(méi)有酸堿平衡紊亂o 兩種可能性?xún)煞N可能性 1、不存在酸堿平衡紊亂、不存在酸堿平衡紊亂 2、存在酸堿平衡紊亂，但機(jī)體代償、存在酸堿平衡紊亂，但機(jī)體代償2原發(fā)、繼發(fā)（代償）原發(fā)、繼發(fā)（代償）o HCO3- 和和PaCO2中任何一個(gè)變量的中任何一個(gè)變量的原發(fā)改變?cè)l(fā)改變，可引起另一個(gè)變量的可引起另一個(gè)變量的同向代償同向代償改變改變o 原發(fā)呼酸原發(fā)呼酸 PaCO2 HCO3- o 原發(fā)呼堿原發(fā)呼堿 PaCO2 HCO3-o 原發(fā)代酸原發(fā)代酸 HCO3-PaCO2o 原發(fā)代堿原發(fā)代堿 HCO3-

47、 PaCO2舉例舉例1：代謝對(duì)呼吸的代償：代謝對(duì)呼吸的代償o COPD患者患者o pH 7.25 HCO3- 32mmol/L PaCO2 80mmHgo 結(jié)論：呼酸，失代償結(jié)論：呼酸，失代償o 臨床：肺性腦病臨床：肺性腦病舉例舉例2：代謝對(duì)呼吸的代償：代謝對(duì)呼吸的代償o COPD患者患者o pH 7.35 HCO3- 32mmol/L PaCO2 60mmHgo 結(jié)論：呼酸，代償結(jié)論：呼酸，代償o 臨床：慢性呼吸衰竭臨床：慢性呼吸衰竭舉例舉例3：呼吸對(duì)代謝的代償：呼吸對(duì)代謝的代償o 腎功能不全患者腎功能不全患者o pH 7.38 HCO3- 15mmol/L PaCO2 23mmHgo 結(jié)論

48、：代酸，代償結(jié)論：代酸，代償o 癥狀：酸中毒大呼吸（深而長(zhǎng)，癥狀：酸中毒大呼吸（深而長(zhǎng)，Kussmaul） 很快發(fā)生很快發(fā)生單純性酸堿失衡單純性酸堿失衡o 原發(fā)原發(fā)失衡決定了失衡決定了PH是偏酸還是偏堿是偏酸還是偏堿o 繼發(fā)改變決定了繼發(fā)改變決定了pH是否正常（代償完全）是否正常（代償完全）如何判斷原發(fā)失衡：對(duì)病生理的理解如何判斷原發(fā)失衡：對(duì)病生理的理解o 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 糖尿病酮癥、腎衰、休克、膿毒癥、低氧、血糖尿病酮癥、腎衰、休克、膿毒癥、低氧、血容量不足、消化道丟失、雙胍類(lèi)、心跳驟停容量不足、消化道丟失、雙胍類(lèi)、心跳驟停o 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 COPD、哮喘、喉頭水腫、呼

49、吸抑制、呼吸肌、哮喘、喉頭水腫、呼吸抑制、呼吸肌麻痹麻痹如何判斷原發(fā)失衡：對(duì)病生理的理解如何判斷原發(fā)失衡：對(duì)病生理的理解o 代謝性堿中毒：循環(huán)血量減少、低鉀、低代謝性堿中毒：循環(huán)血量減少、低鉀、低氯、劇烈嘔吐、幽門(mén)梗阻、大量利尿氯、劇烈嘔吐、幽門(mén)梗阻、大量利尿o 呼吸性堿中毒：高原低氧、癔癥（精神性呼吸性堿中毒：高原低氧、癔癥（精神性過(guò)度通氣）、腦炎、腦外傷過(guò)度通氣）、腦炎、腦外傷混合性酸堿失衡混合性酸堿失衡1：兩種以上原發(fā)改變：兩種以上原發(fā)改變o 一旦HCO3- 和和PaCO2呈反向變化，必定為混合失衡呈反向變化，必定為混合失衡o PaCO2且且 HCO3-呼酸合并代酸呼酸合并代酸o PaC

50、O2且且 HCO3-呼堿合并代堿呼堿合并代堿舉例舉例o pH 7.22 HCO3- 20mmol/L PaCO2 50mmHgo pH 7.57 HCO3- 28mmol/L PaCO2 32mmHg混合性酸堿失衡混合性酸堿失衡1：兩種以上原發(fā)改變：兩種以上原發(fā)改變o HCO3- 和和PaCO2呈同向變化，但都明顯異常呈同向變化，但都明顯異常，尤其當(dāng)，尤其當(dāng)pH又正常時(shí)，應(yīng)考慮有混合性酸堿失又正常時(shí)，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡衡o 預(yù)計(jì)代償公式的應(yīng)用預(yù)計(jì)代償公式的應(yīng)用 將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)際測(cè)得將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)際測(cè)得HCO3- 或或PaCO2比較，落在公式代償范圍內(nèi)判斷單純性比較，落在公式

51、代償范圍內(nèi)判斷單純性酸堿失衡，否則為混合性酸堿失衡酸堿失衡，否則為混合性酸堿失衡酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒： 呼吸因素所致的原發(fā)性呼吸因素所致的原發(fā)性PCO2，引起的，引起的酸堿失衡，稱(chēng)之為酸堿失衡，稱(chēng)之為“呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒”，簡(jiǎn)稱(chēng)，簡(jiǎn)稱(chēng)“呼酸呼酸”。 血?dú)馓攸c(diǎn)：血?dú)馓攸c(diǎn)： pH7.35， PCO245mmHg，BE、 HCO3-變化不大，變化不大，呼酸呼酸； pH正常，正常， PCO245mmHg，BE正正值，值， HCO3-代償性代償性，測(cè)定值在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)，測(cè)定值在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)，代償性呼酸代償性呼酸。酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷呼吸性堿中毒：呼吸性堿中毒：

52、 呼吸因素所致的原發(fā)性呼吸因素所致的原發(fā)性PCO2 ，引起，引起的酸堿失衡，稱(chēng)之為的酸堿失衡，稱(chēng)之為“呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒”，簡(jiǎn)稱(chēng)，簡(jiǎn)稱(chēng)“呼堿呼堿”。 血?dú)馓攸c(diǎn)：血?dú)馓攸c(diǎn)： pH7.45， PCO235mmHg，BE、 HCO3-變化不大，變化不大，呼堿呼堿； pH正常，正常， PCO235mmHg，BE正正值，值， HCO3-代償性代償性，測(cè)定值在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)，測(cè)定值在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)，代償性呼堿代償性呼堿。酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷代謝性酸中毒：代謝性酸中毒： 代謝因素所致的原發(fā)性代謝因素所致的原發(fā)性HCO3- ，引起的酸，引起的酸堿失衡，稱(chēng)之為堿失衡，稱(chēng)之為“代謝性酸中毒代謝性酸中毒”，簡(jiǎn)

53、稱(chēng)，簡(jiǎn)稱(chēng)“代酸代酸”。 血?dú)馓攸c(diǎn)：血?dú)馓攸c(diǎn)： pH 7.35， HCO3- 22mmol/L， PCO2變化不大，變化不大，代酸代酸； pH正常，正常， HCO3- 22mmol/L ， PCO2代償性代償性，測(cè)定值在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)，測(cè)定值在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)，代償性代酸代償性代酸。酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷 代謝性堿中毒：代謝性堿中毒： 代謝因素所致的原發(fā)性代謝因素所致的原發(fā)性HCO3- ，引起的酸堿，引起的酸堿失衡，稱(chēng)之為失衡，稱(chēng)之為“代謝性堿中毒代謝性堿中毒”，簡(jiǎn)稱(chēng)，簡(jiǎn)稱(chēng)“代堿代堿”。 血?dú)馓攸c(diǎn)：血?dú)馓攸c(diǎn)： pH7.45， HCO3-27mmol/L， PCO2變化不大，變化不大，代堿代堿； pH

54、正常，正常， HCO3-27mmol/L ， PCO2代償性代償性，測(cè)定值在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)，測(cè)定值在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)，代償性代堿代償性代堿。復(fù)合型酸堿失衡：復(fù)合型酸堿失衡： 包括：包括： 復(fù)合酸中毒：復(fù)合酸中毒：呼酸呼酸+代酸代酸 復(fù)合堿中毒：復(fù)合堿中毒：呼堿呼堿+代堿代堿 復(fù)合酸堿中毒：復(fù)合酸堿中毒：呼酸呼酸+代堿代堿 呼堿呼堿+代酸代酸 代酸代酸+代堿代堿 （反之成立）（反之成立）復(fù)合型酸堿失衡：復(fù)合型酸堿失衡：o 呼酸呼酸+代酸：代酸： 因呼吸因素所致的原發(fā)性因呼吸因素所致的原發(fā)性PCO2，同時(shí)，同時(shí)伴有因代謝因素所致的原發(fā)性伴有因代謝因素所致的原發(fā)性HCO3-。 血?dú)馓攸c(diǎn)：血?dú)馓攸c(diǎn)： pH， PCO245mmHg， BE-3mmol/L， HCO3-22mmol/L 癥狀突出，病情危重！癥狀突出，病情危重！復(fù)合型酸堿失衡：復(fù)合型酸堿失衡：o 呼堿呼堿+代