1、. 消化道酸相關(guān)性疾病消化道酸相關(guān)性疾病的的診治規(guī)范診治規(guī)范 2.一、胃食管反流病一、胃食管反流病二、消化性潰瘍二、消化性潰瘍?nèi)?、急三、? /慢性胃炎慢性胃炎 講座提綱講座提綱.3一、胃食管反流病一、胃食管反流病GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASEGASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE4.胃食管反流病的定義胃食管反流病的定義指胃內(nèi)容物反流入食管指胃內(nèi)容物反流入食管, , 引起不適癥狀和引起不適癥狀和( ( 或或) ) 并發(fā)癥的一種疾病狀態(tài)并發(fā)癥的一種疾病狀態(tài)GERD is a condition which develops when the

2、 GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complicationstroublesome symptoms and/or complicationsLevel of agreement:A+, 81%; A, 14%;ALevel of agreement:A+, 81%; A, 14%;A, 5%;D, 5%;D, , 0%;D, 0%; D+, 0%

3、(0%;D, 0%; D+, 0% (Grade: Not applicableGrade: Not applicable) ) The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based ConsensusReflux：反流如何判斷的？：反流如何判斷的？Troublesome：不適如何界定？：不適如何界定？Complication：并發(fā)癥如何判定？：并發(fā)癥如何判定？5.問(wèn)題問(wèn)題1 1：反流是如何判定的？：反流是如何判定的？直接證據(jù)直接證據(jù)反流現(xiàn)象：

4、放射性同位素檢查反流現(xiàn)象：放射性同位素檢查酸反流：酸反流：2424小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間食管小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間食管pHpH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)弱酸及非酸反流：弱酸及非酸反流：2424小時(shí)食管阻抗檢查小時(shí)食管阻抗檢查間接證據(jù)間接證據(jù)存在反流相關(guān)的癥狀：反酸、燒心存在反流相關(guān)的癥狀：反酸、燒心存在反流相關(guān)的食管粘膜損傷存在反流相關(guān)的食管粘膜損傷( (并發(fā)癥并發(fā)癥) )6.24小時(shí)食管小時(shí)食管pH測(cè)定顯示反流程度測(cè)定顯示反流程度以以pH4pH5050次次, OR, OR 反流時(shí)反流時(shí)間間11小時(shí)。綜合指數(shù)小時(shí)。綜合指數(shù)反流程度的指標(biāo)：反流程度的指標(biāo)：2424小時(shí)反流總次數(shù)小時(shí)反流總次數(shù)反流時(shí)間反流時(shí)間/ /最長(zhǎng)反流時(shí)間最長(zhǎng)

5、反流時(shí)間長(zhǎng)于長(zhǎng)于5 5分鐘反流次數(shù)分鐘反流次數(shù)反流與癥狀的聯(lián)系反流與癥狀的聯(lián)系7.問(wèn)題問(wèn)題2：不適如何界定？：不適如何界定？患者的主觀感受患者的主觀感受典型癥狀如反酸、燒心典型癥狀如反酸、燒心不典型癥狀如非心源性胸痛、咽部異物感不典型癥狀如非心源性胸痛、咽部異物感通常采用量表評(píng)價(jià)通常采用量表評(píng)價(jià)癥狀量表癥狀量表(Gerd-Q)(Gerd-Q)生活質(zhì)量量表生活質(zhì)量量表8.反流問(wèn)卷測(cè)試（反流問(wèn)卷測(cè)試（Gerd Q）9.問(wèn)題問(wèn)題3：食管損傷或并發(fā)癥如何評(píng)價(jià)：食管損傷或并發(fā)癥如何評(píng)價(jià)食管粘膜損傷食管粘膜損傷食管炎與食管粘膜微小損害食管炎與食管粘膜微小損害BarrettBarrett食管與食管腺癌食管與

6、食管腺癌10.內(nèi)鏡檢查在內(nèi)鏡檢查在GERD中的作用中的作用食管粘膜損傷的確立：食管粘膜損傷的確立：糜爛、潰瘍、狹窄、糜爛、潰瘍、狹窄、BarrettsBarretts食管、食管腺癌食管、食管腺癌以及其它上消化道病變；以及其它上消化道病變；11.20152015中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)GERDGERD的內(nèi)鏡分類(lèi)的內(nèi)鏡分類(lèi)非糜爛性反流病非糜爛性反流病(non-erosive reflux (non-erosive reflux disease, NERD) disease, NERD) 糜爛性食管炎糜爛性食管炎(erosive esophagitis, Reflux (er

7、osive esophagitis, Reflux esophagitis, RE) esophagitis, RE) BarrettBarrett食管食管(Barretts esophagus, BE)(Barretts esophagus, BE)12.按照食管損害不同分類(lèi)按照食管損害不同分類(lèi)NERDNERD：存在由于反流引起的典型癥狀包：存在由于反流引起的典型癥狀包括燒心、反酸、以及胸痛、咳嗽、聲嘶、括燒心、反酸、以及胸痛、咳嗽、聲嘶、哮喘等食管外癥狀，但內(nèi)鏡下無(wú)食管粘哮喘等食管外癥狀，但內(nèi)鏡下無(wú)食管粘膜破損表現(xiàn)膜破損表現(xiàn)RERE：存在反流導(dǎo)致食管粘膜破損。：存在反流導(dǎo)致食管粘膜破損。B

8、arrettBarrett食管：食管下端鱗狀上皮為腸化食管：食管下端鱗狀上皮為腸化生柱狀上皮覆蓋生柱狀上皮覆蓋13.GERD 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制多種因素造成的以多種因素造成的以LESLES功能障礙為主的胃食管動(dòng)力障礙性疾病功能障礙為主的胃食管動(dòng)力障礙性疾病直接直接損傷損傷因素因素食管食管清除清除作用作用食管食管黏膜黏膜屏障屏障抗反流屏障抗反流屏障GERD胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶膽汁膽汁14.LES壓降低壓降低某些激素（如縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸某些激素（如縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）肽等）食物（如高脂肪、巧克力等）食物（如高脂肪、巧克力等）藥物（如鈣拮抗劑、地西泮）藥物

9、（如鈣拮抗劑、地西泮）LES壓相對(duì)降壓相對(duì)降低低腹內(nèi)壓增高（如妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等）腹內(nèi)壓增高（如妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等）胃內(nèi)壓增高（如胃擴(kuò)張、胃排空延遲等胃內(nèi)壓增高（如胃擴(kuò)張、胃排空延遲等）一過(guò)性一過(guò)性LES松松弛弛非吞咽情況下非吞咽情況下LES自發(fā)性松弛自發(fā)性松弛（TLESR）抗反流屏障抗反流屏障 食管-胃交接解剖結(jié)構(gòu)，包括食管下括約?。↙ES）等LES正常靜息壓10-30mmHg，防止胃內(nèi)容物反流入食管。GERD的病理生理基礎(chǔ)的病理生理基礎(chǔ)LES壓力下降壓力下降15.GERD的病理生理基礎(chǔ)的病理生理基礎(chǔ)LES壓力下降壓力下降LESLES壓力下降：壓力下降：16.GERD發(fā)病

10、的原因發(fā)病的原因-酸與胃蛋白酶作用酸與胃蛋白酶作用LES壓力下降后，反流的胃內(nèi)容物，尤其是壓力下降后，反流的胃內(nèi)容物，尤其是酸、蛋白酶、膽汁對(duì)食管粘膜刺激酸、蛋白酶、膽汁對(duì)食管粘膜刺激產(chǎn)生各種產(chǎn)生各種GERD癥狀癥狀造成食管粘膜糜爛炎癥、潰瘍、造成食管粘膜糜爛炎癥、潰瘍、Barrett改變改變酸與胃蛋白酶共同作用酸與胃蛋白酶共同作用17. GERD臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)食管綜合征食管綜合征食管外綜合征食管外綜合征典型癥狀非典型癥狀可能相關(guān)明確相關(guān)燒心燒心反流反流胸痛胸痛吞咽困難吞咽困難反流性咳嗽反流性咳嗽反流性喉炎反流性喉炎反流性哮喘反流性哮喘反流性牙侵蝕反流性牙侵蝕咽炎咽炎鼻竇炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維

11、化特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎復(fù)發(fā)性中耳炎18.非心源性胸痛非心源性胸痛GERD臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)燒心燒心反流反流典型癥狀典型癥狀非典型癥狀非典型癥狀吞咽困難吞咽困難19.GERD臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-食管外癥狀食管外癥狀反流性咳嗽反流性咳嗽吸入性肺炎吸入性肺炎20.GERD的診斷的診斷癥狀評(píng)價(jià)癥狀評(píng)價(jià)內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查PPIPPI診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn) 中華消化雜志，中華消化雜志，2014，34（10）:649-661.21.DeVault and Castell. Am J Gastroenterol. 1999;94:1434-1442. Younes et al. Gastroenterol Clin

12、 North Am. 1999;28:809-830.1.1.典型癥狀典型癥狀-臨床疑診臨床疑診以反復(fù)燒心、反酸為典型癥狀以反復(fù)燒心、反酸為典型癥狀 燒心：指從上腹或下胸部向上到頸部火燒的感覺(jué)燒心：指從上腹或下胸部向上到頸部火燒的感覺(jué) 反酸：指酸性胃內(nèi)容物反流到咽喉部或口腔反酸：指酸性胃內(nèi)容物反流到咽喉部或口腔22.提示提示GERD的臨床癥狀的臨床癥狀食管癥狀食管癥狀- 燒心燒心- 反酸反酸- 非心源性胸痛非心源性胸痛- 吞咽困難吞咽困難食管外癥狀食管外癥狀- 咳嗽咳嗽- 聲嘶聲嘶- 咽痛咽痛- 上腹痛上腹痛- 癔球癥癔球癥Clark et al. Postgrad Med. 1996;100

13、:95-108. 23.2.內(nèi)鏡檢查在內(nèi)鏡檢查在GERD中的作用中的作用內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查p最準(zhǔn)確最準(zhǔn)確p判斷嚴(yán)重程度和并發(fā)癥判斷嚴(yán)重程度和并發(fā)癥p結(jié)合活檢可與其他結(jié)合活檢可與其他疾病疾病作鑒別作鑒別p內(nèi)鏡下無(wú)反流性食管炎不能排內(nèi)鏡下無(wú)反流性食管炎不能排除胃食管反流病除胃食管反流病24.食管炎分級(jí)：洛杉磯診斷標(biāo)準(zhǔn)食管炎分級(jí)：洛杉磯診斷標(biāo)準(zhǔn)1 1處處食管黏膜食管黏膜破損長(zhǎng)徑破損長(zhǎng)徑5mm無(wú)無(wú)融合融合黏膜破損有融合黏膜破損有融合75食管周徑食管周徑洛杉磯分級(jí)洛杉磯分級(jí)黏膜破損融合黏膜破損融合75食管周徑食管周徑A 級(jí)級(jí)B 級(jí)級(jí)C 級(jí)級(jí)D 級(jí)級(jí)25.3. PPI3. PPI試驗(yàn)試驗(yàn)作為作為診斷工具診斷

14、工具診斷性治療：診斷性治療：短程標(biāo)準(zhǔn)劑量短程標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIPPI試驗(yàn)治療診斷試驗(yàn)治療診斷GERDGERD雷貝拉唑雷貝拉唑10mg Bid 10mg Bid 7 7天天奧美拉唑奧美拉唑20mg Bid 20mg Bid 7 7天天蘭索拉唑蘭索拉唑30mg Bid 30mg Bid 7 7天天潘托拉唑潘托拉唑40mg Bid 40mg Bid 7 7天天埃索美拉唑埃索美拉唑 20 20 Bid Bid 7 7天天26.GERD診斷診斷質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)性治療）試驗(yàn)性治療（奧美拉唑（奧美拉唑20mg Bid7-14天）天）效果明顯，診斷成立效果明顯，診斷成立結(jié)合內(nèi)鏡、結(jié)合內(nèi)鏡、

15、24小時(shí)食管小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)、試驗(yàn)性治療綜合診斷試驗(yàn)性治療綜合診斷臨床疑診臨床疑診內(nèi)鏡陰性?xún)?nèi)鏡陰性癥狀不典型患者癥狀不典型患者24小時(shí)食管小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)需要儀器設(shè)備需要儀器設(shè)備侵入性侵入性較難較難在臨床常規(guī)應(yīng)用在臨床常規(guī)應(yīng)用27.GERD鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷其他原因引起的胸痛，如功能性燒心、心臟疾病其他原因引起的胸痛，如功能性燒心、心臟疾病其他原因引起的食管下端狹窄，如食管癌、賁門(mén)失其他原因引起的食管下端狹窄，如食管癌、賁門(mén)失弛緩癥弛緩癥其他原因引起的食管炎，如真菌性、嗜酸細(xì)胞性、其他原因引起的食管炎，如真菌性、嗜酸細(xì)胞性、化學(xué)性、外傷性等化學(xué)性、外傷性等繼發(fā)性食管炎繼發(fā)

16、性食管炎- -手術(shù)后；胃十二指腸梗阻手術(shù)后；胃十二指腸梗阻28.食管狹窄診斷與鑒別診斷食管狹窄診斷與鑒別診斷X X線檢查線檢查( (稀鋇或液體造影劑稀鋇或液體造影劑) )超細(xì)內(nèi)鏡檢查活檢超細(xì)內(nèi)鏡檢查活檢胃鏡內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張活檢胃鏡內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張活檢CT/MRCT/MR檢查檢查/ /超聲內(nèi)鏡檢查排除超聲內(nèi)鏡檢查排除腔外占位或者壓迫腔外占位或者壓迫病史詢(xún)問(wèn)是診斷食管狹窄病因的重要依據(jù)，正確病史詢(xún)問(wèn)是診斷食管狹窄病因的重要依據(jù)，正確診斷建立在各種方法綜合評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)之上！診斷建立在各種方法綜合評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)之上！29.GERD治療目標(biāo)治療目標(biāo)緩解癥狀緩解癥狀治愈食管炎治愈食管炎預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)減少并發(fā)癥減少

17、并發(fā)癥提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量30.GERD治療方法治療方法1. 1. 改變生活方式是改變生活方式是GERDGERD的基礎(chǔ)治療，僅對(duì)部分的基礎(chǔ)治療，僅對(duì)部分患者有效；患者有效；2. 2. 抑制胃酸分泌是目前治療抑制胃酸分泌是目前治療GERDGERD的主要措施，的主要措施，包括初始與維持治療兩個(gè)階段；包括初始與維持治療兩個(gè)階段； 3. 3. 選擇性使用促動(dòng)力藥物；選擇性使用促動(dòng)力藥物； 4.4.手術(shù)與內(nèi)鏡治療應(yīng)綜合考慮，慎重決定。手術(shù)與內(nèi)鏡治療應(yīng)綜合考慮，慎重決定。31.改變生活方式改變生活方式 減重減重 抬高床頭抬高床頭 戒煙酒戒煙酒 睡前睡前3 h3 h不再進(jìn)食不再進(jìn)食 避免高脂肪食物避免高

18、脂肪食物 少攝入可以降低食管下段括約肌少攝入可以降低食管下段括約肌(LES)(LES)壓力的食壓力的食物物( (如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等）如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等） 改變生活方式 中華消化雜志，中華消化雜志，2014，34（10）:649-661.32.生活方式改變生活方式改變- -減輕體重可能有效減輕體重可能有效 文獻(xiàn)出處文獻(xiàn)出處研究類(lèi)型研究類(lèi)型患者例數(shù)患者例數(shù)主要結(jié)果主要結(jié)果N Engl J Med. N Engl J Med. 200620061 1隊(duì)列研究隊(duì)列研究1054510545名女性名女性患者患者BMIBMI增加與反流癥狀的頻度增加與反流癥狀的頻度正相關(guān)，呈量

19、效依賴(lài)正相關(guān)，呈量效依賴(lài)Obes Rev. Obes Rev. 201220122 2MetaMeta分析分析納入納入2121篇文獻(xiàn)篇文獻(xiàn)(1950-2011)(1950-2011)BMIBMI增加與燒心增加與燒心(OR=1.74 )(OR=1.74 )、反流癥狀相關(guān)反流癥狀相關(guān)(OR= 1.89)(OR= 1.89)1. 1. Jacobson BC, et al. N Engl J Med 2006; 354(22):2340-2348.Jacobson BC, et al. N Engl J Med 2006; 354(22):2340-2348.2. 2. Eslick GD. Obe

20、s Rev 2012; 13(5):469-479.Eslick GD. Obes Rev 2012; 13(5):469-479.體重增加可增加體重增加可增加GERDGERD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)33.生活方式改變生活方式改變- -減輕體重可能有效減輕體重可能有效 文獻(xiàn)出處文獻(xiàn)出處研究類(lèi)型研究類(lèi)型患者例數(shù)患者例數(shù)主要結(jié)果主要結(jié)果Arch Intern Med. Arch Intern Med. 200620061 1MetaMeta分析分析納入納入100100篇文獻(xiàn)篇文獻(xiàn)（1975-20041975-2004）減輕體重與癥狀改善相關(guān)減輕體重與癥狀改善相關(guān)Am J Gastroenterol. Am

21、 J Gastroenterol. 201320132 2隊(duì)列研究隊(duì)列研究2961029610體重減輕與體重減輕與GERDGERD癥狀減輕呈量效關(guān)系，癥狀減輕呈量效關(guān)系，BMIBMI下下降降3.53.5時(shí)，時(shí)，GERDGERD癥狀下降的癥狀下降的OROR值是值是1.981.98Obesity. Obesity. 201320133 3隊(duì)列研究隊(duì)列研究332332體重減輕后，體重減輕后，GERDGERD癥狀發(fā)生率明顯下降（癥狀發(fā)生率明顯下降（37% 37% VS 15%VS 15%）減輕體重可改善反流癥狀減輕體重可改善反流癥狀文獻(xiàn)出處文獻(xiàn)出處研究類(lèi)型研究類(lèi)型患者例數(shù)患者例數(shù)主要結(jié)果主要結(jié)果Neu

22、rogastroenteroNeurogastroenterol Motil. l Motil. 200620064 4隊(duì)列研究隊(duì)列研究637637體重增加（體重增加（10 bl10 bl）與新出現(xiàn)的）與新出現(xiàn)的GERDGERD癥狀不癥狀不相關(guān)；相關(guān)；體重減輕也不會(huì)使已有的體重減輕也不會(huì)使已有的GERDGERD癥狀消失癥狀消失體重變化對(duì)體重變化對(duì)GERD癥狀無(wú)影響癥狀無(wú)影響1. Stanciu C, et al. Digestion 1977; 15(2):104-109.1. Stanciu C, et al. Digestion 1977; 15(2):104-109.2. Hamilto

23、n JW, et al. Dig Dis Sci 1988; 33(5):518-522.2. Hamilton JW, et al. Dig Dis Sci 1988; 33(5):518-522.3. Khan BA, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27(6):1078-1082.3. Khan BA, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27(6):1078-1082.4. Pollmann H, et al. Z Gastroenterol 1996; 34 Suppl 2:93-94. Pollmann

24、 H, et al. Z Gastroenterol 1996; 34 Suppl 2:93-99.34.生活方式改變生活方式改變- -抬高床頭抬高床頭 抬高床頭顯著減少反流抬高床頭顯著減少反流文獻(xiàn)出處文獻(xiàn)出處研究類(lèi)型研究類(lèi)型患者例數(shù)患者例數(shù)主要結(jié)果主要結(jié)果Digestion. Digestion. 197719771 1隊(duì)列研究隊(duì)列研究不詳不詳抬高床頭后抬高床頭后pH4pH4時(shí)間時(shí)間及反流次數(shù)減少及反流次數(shù)減少Dig Dis Sci. Dig Dis Sci. 198819882 2RCTRCT1515抬高床頭組比平臥組抬高床頭組比平臥組最長(zhǎng)反流時(shí)間和最長(zhǎng)反流時(shí)間和pH4pH4040歲，發(fā)病

25、后體重顯著減輕，出現(xiàn)出血、吞咽困歲，發(fā)病后體重顯著減輕，出現(xiàn)出血、吞咽困難等報(bào)警癥狀時(shí)，應(yīng)首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進(jìn)難等報(bào)警癥狀時(shí)，應(yīng)首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進(jìn)行治療。行治療。37.維持治療維持治療維持治療目的維持治療目的: :鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)。鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)。 GERDGERD是一種慢性疾病；是一種慢性疾??；1.1.停藥后半年食管炎與癥狀復(fù)發(fā)率分別為停藥后半年食管炎與癥狀復(fù)發(fā)率分別為8080和和 9090。38.促動(dòng)力藥物促動(dòng)力藥物 在在GERDGERD的治療中，抑酸藥物治療效果不佳的治療中，抑酸藥物治療效果不佳時(shí)，考慮聯(lián)合應(yīng)用促動(dòng)力藥物，特別是對(duì)于伴時(shí)，考慮聯(lián)合應(yīng)用促動(dòng)力藥物

26、，特別是對(duì)于伴有胃排空延遲的患者。有胃排空延遲的患者。 促動(dòng)力藥促動(dòng)力藥：?jiǎn)岫∵鴨岫∵?0mg,310mg,3次次/ /日；日； 莫沙必利莫沙必利10mg,310mg,3次次/ /日；日； 伊托必利伊托必利50mg,350mg,3次次/ /日；均為餐前服用日；均為餐前服用39.手術(shù)與內(nèi)鏡治療手術(shù)與內(nèi)鏡治療 抗反流手術(shù)也是維持治療的一種選擇：對(duì)癥狀不典型、抗反流手術(shù)也是維持治療的一種選擇：對(duì)癥狀不典型、抑酸治療效果差的患者，手術(shù)療效通常不能達(dá)到預(yù)期目抑酸治療效果差的患者，手術(shù)療效通常不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。標(biāo)。 內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、安全性較好，療效內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、安全性較好，療效需進(jìn)一步評(píng)估需進(jìn)一步評(píng)估。

27、 BEBE伴高度不典型增生、食管?chē)?yán)重狹窄等并發(fā)癥，可考慮伴高度不典型增生、食管?chē)?yán)重狹窄等并發(fā)癥，可考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治療。內(nèi)鏡或手術(shù)治療。40.并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療食管狹窄食管狹窄 絕大部分內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)絕大部分內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)少數(shù)嚴(yán)重瘢痕性狹窄手術(shù)切除少數(shù)嚴(yán)重瘢痕性狹窄手術(shù)切除擴(kuò)張術(shù)后長(zhǎng)程擴(kuò)張術(shù)后長(zhǎng)程PPIPPI維持治療防止狹窄復(fù)發(fā)維持治療防止狹窄復(fù)發(fā)Barrett食管食管 有癥狀需要有癥狀需要PPIPPI長(zhǎng)程維持治療長(zhǎng)程維持治療加強(qiáng)隨訪加強(qiáng)隨訪，早期識(shí)別異型增生早期識(shí)別異型增生發(fā)現(xiàn)重度異型增生或早期食管癌及時(shí)內(nèi)鏡下或手術(shù)切除發(fā)現(xiàn)重度異型增生或早期食管癌及時(shí)內(nèi)鏡下或手術(shù)切除41.臨床案例臨床案

28、例(1)-GERD處理處理男性，男性，4545歲；歲；反復(fù)燒心、反酸反復(fù)燒心、反酸2 2年；年；2424小時(shí)食管小時(shí)食管pHpH監(jiān)測(cè)提示病理性酸監(jiān)測(cè)提示病理性酸反流；反流；胃鏡檢查食管炎（洛杉磯分級(jí)胃鏡檢查食管炎（洛杉磯分級(jí)LA-BLA-B級(jí)）級(jí)）RERE，如何處理？，如何處理？.42抑酸治療抑酸治療 PPI PPI 反流性食管炎和非糜爛胃食管反流性食管炎和非糜爛胃食管反流病最有效的治療反流病最有效的治療 中華消化雜志，中華消化雜志，2014，34（10）:649-661.證據(jù)：循證醫(yī)學(xué)指南證據(jù)：循證醫(yī)學(xué)指南43.430204060801000246812WeeksEE Healing Rat

29、e (%)H2RASPPIsPlaceboII-IVII-IV級(jí)食管炎愈合級(jí)食管炎愈合Chiba et al. Gastroenterology. 1997;112:1798-1810. 證據(jù)：臨床研究證據(jù)：臨床研究MetaMeta分析分析-PPI-PPI更有效更有效44.埃索美拉唑快速緩解反流燒心癥狀埃索美拉唑快速緩解反流燒心癥狀耐信耐信 40mg40mg治療第治療第1 1天，天，45% 45% 胃食管反流病患者燒心癥狀顯著緩解胃食管反流病患者燒心癥狀顯著緩解1 11. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 2001; 96:656-665.2. Kah

30、rilas PJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:1249-1258.一項(xiàng)持續(xù)一項(xiàng)持續(xù)8周的多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照研究納入美國(guó)周的多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照研究納入美國(guó)163個(gè)研究中心，共計(jì)個(gè)研究中心，共計(jì)2425例糜爛性食管炎患例糜爛性食管炎患者，對(duì)埃索美拉唑者，對(duì)埃索美拉唑40mg/日與奧美拉唑日與奧美拉唑20mg/日治療糜爛性食管炎的療效與耐受性進(jìn)行評(píng)估日治療糜爛性食管炎的療效與耐受性進(jìn)行評(píng)估1一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究納入一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究納入1960例經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)的反流性食管炎患者，隨機(jī)給予埃索美拉唑例經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)的反流性食管炎患者

31、，隨機(jī)給予埃索美拉唑40mg/日或日或20mg/日，日，或奧美拉唑或奧美拉唑20mg/日，持續(xù)日，持續(xù)8周；主要療效指標(biāo)為周；主要療效指標(biāo)為8周食管炎愈合率周食管炎愈合率212證據(jù)：多中心證據(jù)：多中心RCT-PPIRCT-PPI更有效更有效45.埃索美拉唑埃索美拉唑40mg40mg治療治療8 8周，周，較較4 4周治療提高反流性食管炎愈合率達(dá)周治療提高反流性食管炎愈合率達(dá)18%18%1 11. Kahrilas PJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:1249-1258.2. Castell DO, et al. Am J Gastroentero

32、l 2002; 97(3):575-583.一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究納入1960例經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)的反流性食管炎患者，隨機(jī)給予埃索美拉唑40mg/日或20mg/日，或奧美拉唑20mg/日，持續(xù)8周；主要療效指標(biāo)為8周食管炎愈合率1一項(xiàng)美國(guó)多中心隨機(jī)雙盲研究納入5241例糜爛性食管炎患者，隨機(jī)給予埃索美拉唑40mg/日或蘭索拉唑30mg/日，持續(xù)8周；主要療效終點(diǎn)為8周時(shí)糜爛性食管炎愈合率212證據(jù)：多中心證據(jù)：多中心RCT-8RCT-8周更佳周更佳46.臨床病例臨床病例(2)(2)女性，女性，5555歲；歲；反復(fù)胸前區(qū)及咽部異物感反復(fù)胸前區(qū)及咽部異物感2 2年；年；胃鏡檢查未見(jiàn)食管異常；胃鏡檢查未見(jiàn)食

33、管異常；2424小時(shí)食管小時(shí)食管pHpH測(cè)定提示病理性酸反流測(cè)定提示病理性酸反流奧美拉唑奧美拉唑20mg 20mg 每日每日2 2次，治療效果不佳。次，治療效果不佳。NERDNERD（診斷明確），如何處理？（診斷明確），如何處理？47.GERDGERD亞型對(duì)亞型對(duì)PPIsPPIs治療的反應(yīng)治療的反應(yīng)(Source: Fass et al.,89 with permission.) 2 weeks非糜爛性反流病非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease, NERD) (non-erosive reflux disease, NERD) ：更多：更多PPIPPI治療失敗治

34、療失敗糜爛性食管炎糜爛性食管炎(erosive esophagitis, EE) (erosive esophagitis, EE) BarrettBarrett食管食管(Barretts esophagus, BE)(Barretts esophagus, BE)48.PPIPPI治療無(wú)效如何處理？治療無(wú)效如何處理？加大加大PPIPPI劑量與延長(zhǎng)療程治療（劑量與延長(zhǎng)療程治療（8 8周治療）周治療）更換更換PPIPPI促動(dòng)力藥物或者促動(dòng)力藥物或者PPIPPI聯(lián)合促動(dòng)力藥物治療聯(lián)合促動(dòng)力藥物治療H H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑49.PPIPPI治療失敗治療失敗對(duì)對(duì)PPIPPI治療失敗的患者應(yīng)尋找

35、原因，積極處理。治療失敗的患者應(yīng)尋找原因，積極處理。可能的原因：可能的原因：依從性差；內(nèi)臟高敏感；存在非酸反流；依從性差；內(nèi)臟高敏感；存在非酸反流；個(gè)體差異個(gè)體差異( (快代謝快代謝) )；存在夜間酸突破；存在夜間酸突破診斷問(wèn)題：功能性燒心、病因診斷診斷問(wèn)題：功能性燒心、病因診斷 中華消化雜志，中華消化雜志，2014，34（10）:649-661.50.臨床病例臨床病例(3)(3)女性，女性，2828歲；反復(fù)上腹不適，咽部及胸部異物感，食歲；反復(fù)上腹不適，咽部及胸部異物感，食管梗阻感，時(shí)輕時(shí)重，偶伴有反酸管梗阻感，時(shí)輕時(shí)重，偶伴有反酸1 1年余；曾胃鏡檢查年余；曾胃鏡檢查顯示胃竇慢性炎癥，顯示

36、胃竇慢性炎癥，Hp(+)Hp(+)；曾給予含奧美拉唑的三聯(lián)抗曾給予含奧美拉唑的三聯(lián)抗HpHp治療癥狀稍緩解；治療癥狀稍緩解；近近2 2月癥狀加重，口苦，夜間有反流物吐出；復(fù)查胃鏡月癥狀加重，口苦，夜間有反流物吐出；復(fù)查胃鏡慢性非萎縮性胃炎，慢性非萎縮性胃炎，Hp(-)Hp(-)，臨床診斷為胃食管反流病，臨床診斷為胃食管反流病(NERD)(NERD)。奧美拉唑奧美拉唑( (國(guó)產(chǎn)國(guó)產(chǎn)) )治療無(wú)效治療無(wú)效51.問(wèn)題選擇問(wèn)題選擇患者：患者：癥狀未緩解！癥狀未緩解！醫(yī)師：醫(yī)師：治療無(wú)效：治療無(wú)效：1. 1. 改為進(jìn)口奧美拉唑？改為進(jìn)口奧美拉唑？2. 2. 改為耐信或雷改為耐信或雷貝拉唑？貝拉唑？3.

37、3. 改用改用H H2 2受體拮抗劑？受體拮抗劑？4. 4. 增加藥物劑量？增加藥物劑量？5. 5. 增加促動(dòng)力藥物？增加促動(dòng)力藥物？6. 6. 增加抗酸藥增加抗酸藥( (鋁碳酸鎂鋁碳酸鎂) )？診斷錯(cuò)誤：診斷錯(cuò)誤：1. FD1. FD對(duì)癥處理？對(duì)癥處理？2. X2. X線吞鋇檢查？線吞鋇檢查？3. 24h 3. 24h 食管食管pHpH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè). 4. . 4. 其它檢查排除全身疾病其它檢查排除全身疾病問(wèn)題分析與轉(zhuǎn)診檢查問(wèn)題分析與轉(zhuǎn)診檢查52.臨床處理與后效評(píng)價(jià)臨床處理與后效評(píng)價(jià)進(jìn)一步處理措施：進(jìn)一步處理措施：PPIPPI治療或加倍劑量的治療或加倍劑量的PPIPPI治療？無(wú)效！治療？無(wú)效！進(jìn)

38、一步進(jìn)一步GIGI檢查，為賁門(mén)失弛緩癥檢查，為賁門(mén)失弛緩癥內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療有效內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療有效53.臨床病例臨床病例(4)(4)男性，男性，7575歲歲胸前區(qū)異物感胸前區(qū)異物感1 1年病史，進(jìn)行性吞咽困難年病史，進(jìn)行性吞咽困難4 4月月內(nèi)鏡檢查：距門(mén)齒內(nèi)鏡檢查：距門(mén)齒34cm34cm食管明顯狹窄，內(nèi)鏡不食管明顯狹窄，內(nèi)鏡不能通過(guò)，局部活檢，炎癥改變。能通過(guò)，局部活檢，炎癥改變。進(jìn)一步處理？進(jìn)一步處理？問(wèn)題分析與轉(zhuǎn)診問(wèn)題分析與轉(zhuǎn)診54.進(jìn)一步處理進(jìn)一步處理GIGI檢查（碘水造影）檢查（碘水造影）CTCT檢查（平掃檢查（平掃+ +增強(qiáng)）增強(qiáng)）超細(xì)胃鏡檢查超細(xì)胃鏡檢查+ +活檢活檢胃鏡下擴(kuò)張

39、胃鏡下擴(kuò)張+ +胃鏡檢查活檢胃鏡檢查活檢超聲胃鏡檢查超聲胃鏡檢查55.處理處理內(nèi)鏡下擴(kuò)張內(nèi)鏡下擴(kuò)張?jiān)\斷：裂孔疝，反流性食管診斷：裂孔疝，反流性食管炎炎56.后效評(píng)價(jià)后效評(píng)價(jià) 水囊擴(kuò)張治療后，抑酸治療水囊擴(kuò)張治療后，抑酸治療 6 6月重復(fù)擴(kuò)張?jiān)轮貜?fù)擴(kuò)張1 1次，抑酸藥物維持治療次，抑酸藥物維持治療GERDGERD處理維持治療處理維持治療57.GERD治療共識(shí)意見(jiàn)，中華消化雜志，2007;27:689-10維持治療維持治療GERDGERD是一種慢性疾病，停藥后半年的食管炎與癥狀復(fù)發(fā)是一種慢性疾病，停藥后半年的食管炎與癥狀復(fù)發(fā)率分別約為率分別約為 80%80%，90%90%Long-term use

40、 of PPIs for the treatment of Long-term use of PPIs for the treatment of patients with esophagitis once they have proven patients with esophagitis once they have proven clinically effective. Long-term therapy should clinically effective. Long-term therapy should be titrated down to the lowest effect

41、ive dose be titrated down to the lowest effective dose based on symptom controlbased on symptom control. (Grade A). (Grade A)維持治療是鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施，用最小的維持治療是鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施，用最小的劑量達(dá)到長(zhǎng)期治愈的目的，治療應(yīng)個(gè)體化劑量達(dá)到長(zhǎng)期治愈的目的，治療應(yīng)個(gè)體化維持治療不僅針對(duì)有并發(fā)癥的患者維持治療不僅針對(duì)有并發(fā)癥的患者58.S = 癥狀復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)持續(xù)維持（月）持續(xù)維持（月）間斷（周）間斷（周）需要時(shí)服藥（天）需要時(shí)服藥（天）GERDGE

42、RD抗復(fù)發(fā)治療抗復(fù)發(fā)治療59.GERDGERD的維持治的維持治療療非糜爛性反流?。ǚ敲訝€性反流?。∟ERDNERD）可采用按需治療；）可采用按需治療；嚴(yán)重的糜爛性食管炎嚴(yán)重的糜爛性食管炎(LA-C(LA-C，D D級(jí)級(jí)) )：足量：足量PPIPPI維持維持治療；治療；H H2 2受體拮抗劑：受體拮抗劑： 一般不適合作為長(zhǎng)期維持治療的一般不適合作為長(zhǎng)期維持治療的藥物。藥物。GERD治療共識(shí)意見(jiàn)，中華消化雜志，2007,10月.60不適是一種主觀感受不適是一種主觀感受反流是一種客觀現(xiàn)象反流是一種客觀現(xiàn)象損傷是一種病理改變損傷是一種病理改變GERD-GERD-診斷思維診斷思維.61二、消化性潰瘍二、

43、消化性潰瘍62.主要內(nèi)容消化性潰瘍的病因消化性潰瘍的病因幽門(mén)螺桿菌與消化性潰瘍幽門(mén)螺桿菌與消化性潰瘍PPIPPI在消化性潰瘍治療中的作用在消化性潰瘍治療中的作用內(nèi)鏡處理消化性潰瘍并發(fā)癥內(nèi)鏡處理消化性潰瘍并發(fā)癥預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)與并發(fā)癥發(fā)生預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)與并發(fā)癥發(fā)生63.消化性潰瘍的定消化性潰瘍的定義主要指發(fā)生在胃和十二指腸的良性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的良性潰瘍(Gastric & (Gastric & Duodenal ulcer)Duodenal ulcer)；包括食管下端、胃腸吻合術(shù)后的吻；包括食管下端、胃腸吻合術(shù)后的吻合口以及含有異位胃粘膜的合口以及含有異位胃粘膜的Meck

44、elMeckel憩室；憩室；因胃酸、胃蛋白酶的消化作用在潰瘍形成中起主要作用，因胃酸、胃蛋白酶的消化作用在潰瘍形成中起主要作用，故稱(chēng)消化性潰瘍故稱(chēng)消化性潰瘍(Peptic ulcer)(Peptic ulcer)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性上腹部疼痛或不適，可發(fā)生出血、臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性上腹部疼痛或不適，可發(fā)生出血、穿孔、幽門(mén)狹窄等并發(fā)癥。穿孔、幽門(mén)狹窄等并發(fā)癥。64.胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍胃體潰瘍胃體潰瘍胃角潰瘍胃角潰瘍 十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍65.攻擊因子攻擊因子胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶 NSAIDs 吸煙吸煙防御因子防御因子 粘膜屏障粘膜屏障 血供血供 粘液和碳酸氫鹽屏

45、障粘液和碳酸氫鹽屏障 前列腺素前列腺素攻擊因子攻擊因子 防御因子防御因子 攻擊因子攻擊因子 +防御因子防御因子 66.病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理 防御因子：防御因子： 細(xì)胞更新細(xì)胞更新 粘膜屏障粘膜屏障 血供血供 粘液和碳酸氫鹽屏障粘液和碳酸氫鹽屏障 前列腺素前列腺素 表皮生長(zhǎng)因子表皮生長(zhǎng)因子 攻擊因子攻擊因子 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 感染感染 NSAIDs 膽鹽膽鹽 酒精酒精 應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài)67.“漏屋頂漏屋頂” 假說(shuō)假說(shuō)粘粘膜膜屏屏障障損損傷傷68.觀點(diǎn)觀點(diǎn)1 1：消化性潰瘍的病因變化：消化性潰瘍的病因變化幽門(mén)螺桿菌感染與消化性潰瘍幽門(mén)螺桿菌感染與消化性潰瘍藥物相關(guān)性潰瘍比例增加

46、藥物相關(guān)性潰瘍比例增加醫(yī)療操作相關(guān)性潰瘍出現(xiàn)并增加醫(yī)療操作相關(guān)性潰瘍出現(xiàn)并增加69.Marshall BJ. Am J Gastroenterol 1994; 89 (8 Suppl): S116-28 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍胃胃 潰潰 瘍瘍5%25%3%2%幽門(mén)螺桿菌感染是消化性潰瘍幽門(mén)螺桿菌感染是消化性潰瘍最主要的病因最主要的病因Cancer (Zollinger Ellison)Other70.790246810121416類(lèi)固醇激素類(lèi)固醇激素HpHp年齡年齡7070潰瘍潰瘍( (無(wú)并發(fā)癥無(wú)并發(fā)癥) )病史病史抗凝劑抗凝劑高劑量高劑量多種多種NSAIDsNSAIDs同用同用(aspir

47、in)(aspirin)潰瘍并發(fā)癥病史潰瘍并發(fā)癥病史Odds ratioGabriel SE, et al. Ann Intern Med 1991;115(10):787-96; Garcia Rodriguez LA, et al. Lancet 1994;343:769-72; Silverstein FE, et al. Ann Intern Med 1995;123(4):241-9; Huang JQ, et al. Lancet 2002;359:14-22發(fā)生發(fā)生NSAIDsNSAIDs潰瘍的危險(xiǎn)因素潰瘍的危險(xiǎn)因素? ?71.醫(yī)療操作引起的胃十二指腸潰瘍醫(yī)療操作引起的胃十二指腸

48、潰瘍治療相關(guān)潰瘍治療相關(guān)潰瘍- -粘膜損傷粘膜損傷各種內(nèi)鏡檢查與內(nèi)鏡下治療各種內(nèi)鏡檢查與內(nèi)鏡下治療局部放射局部放射/ /射頻治療射頻治療肝動(dòng)脈插管介入治療肝動(dòng)脈插管介入治療72.觀點(diǎn)觀點(diǎn)2 2：消化性潰瘍的治療：消化性潰瘍的治療愈合潰瘍治療愈合潰瘍治療抑酸治療、粘膜保護(hù)治療抑酸治療、粘膜保護(hù)治療病因治療病因治療根除幽門(mén)螺桿菌、去除誘因根除幽門(mén)螺桿菌、去除誘因并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療預(yù)防復(fù)發(fā)治療預(yù)防復(fù)發(fā)治療73.消化性潰瘍是根除消化性潰瘍是根除HpHp最重要的適應(yīng)證最重要的適應(yīng)證最新最新HpHp感染國(guó)際共識(shí)感染國(guó)際共識(shí)-Maastricht IV/-Maastricht IV/佛羅倫薩共識(shí)報(bào)告指出佛

49、羅倫薩共識(shí)報(bào)告指出1. Malfertheiner P, et al. Gut 2012;61:646-664.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌學(xué)組. 胃腸病學(xué) HpHp感染是消化性潰瘍的潛在可治愈原因感染是消化性潰瘍的潛在可治愈原因1 1根除根除HpHp可促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率可促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率1 1，2 2出血是消化性潰瘍常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，根除出血是消化性潰瘍常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，根除HpHp可有效預(yù)防潰瘍?cè)俪鲅捎行ьA(yù)防潰瘍?cè)俪鲅? 1胃與十二指腸潰瘍患者中根除胃與十二指腸潰瘍患者中根除Hp治療愈合率高達(dá)治療愈合率高達(dá)90%以上

50、以上1證據(jù)水平：證據(jù)水平： 1b 推薦等級(jí)推薦等級(jí) AMaastricht IV/佛羅倫薩共識(shí)佛羅倫薩共識(shí)推推 薦薦治療治療Hp陽(yáng)性且存在并發(fā)癥的十二指腸潰瘍及胃潰瘍患者，陽(yáng)性且存在并發(fā)癥的十二指腸潰瘍及胃潰瘍患者，根除治療需聯(lián)合長(zhǎng)期根除治療需聯(lián)合長(zhǎng)期PPI治療治療174.根除根除HpHp對(duì)于消化性潰瘍患者的臨床獲益對(duì)于消化性潰瘍患者的臨床獲益75.與單純潰瘍愈合藥物相比，與單純潰瘍愈合藥物相比，HpHp根除治療根除治療顯著提高消化性潰瘍愈合率顯著提高消化性潰瘍愈合率Ford AC, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006; 19(2):CD003840.

51、一項(xiàng)薈萃分析納入57項(xiàng)在Hp陽(yáng)性成年患者中進(jìn)行消化性潰瘍短期或長(zhǎng)期治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，主要療效為潰瘍治愈患者比例和潰瘍無(wú)復(fù)發(fā)患者比例Hp根除治療包括PPI、H2受體阻斷劑或鉍劑，與抗生素的聯(lián)合治療方案單純潰瘍愈合藥物包括PPI、H2受體阻斷劑、鉍鹽、硫糖鋁、定期抗酸藥或PRN抗酸藥，無(wú)抗生素聯(lián)合治療0.001 0.010.1110 100 10006/308/209/439329.0%34.8%36.2%100%0.18 0.05, 0660.69 0.33, 1.430.62 0.27, 1.450.52 0.31, 0.853/8511/409/69194Arkkila 2005Suare

52、z 1999Wang 1996總計(jì)總計(jì) (95% CI)RRM-H, 固定固定,95% CI權(quán)重權(quán)重RRM-H, 固定固定,95% CI治療組治療組n/N對(duì)照組對(duì)照組n/N研究或亞組研究或亞組總事件：總事件：23 (治療組治療組)， 23 (對(duì)照組對(duì)照組)異質(zhì)性檢驗(yàn)：異質(zhì)性檢驗(yàn)：Chi2=3.31, df=2 (P=0.19); I2=40%總體效應(yīng)檢驗(yàn)：總體效應(yīng)檢驗(yàn)：=2.59 (=0.0095)利于治療組利于治療組利于對(duì)照組利于對(duì)照組76.根除根除HpHp對(duì)于消化性潰瘍患者的臨床獲益對(duì)于消化性潰瘍患者的臨床獲益77.HpHp根除治療較對(duì)照組顯著降低消化性潰瘍復(fù)發(fā)率根除治療較對(duì)照組顯著降低消

53、化性潰瘍復(fù)發(fā)率Hp根除治療較對(duì)照組顯著降低十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)率，PHp根除治療較對(duì)照組顯著降低胃潰瘍復(fù)發(fā)率，PFord AC, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006; 19(2):CD003840.一項(xiàng)薈萃分析納入57項(xiàng)在Hp陽(yáng)性成年患者中進(jìn)行消化性潰瘍短期或長(zhǎng)期治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，主要療效為潰瘍治愈患者比例和潰瘍無(wú)復(fù)發(fā)患者比例Hp根除治療包括PPI， H2受體阻斷劑或鉍劑，與抗生素的聯(lián)合治療方案0.0010.110110000.23 (0.09, 0.59)0.23 (0.09, 0.59)100.0%100.0%242487979668事件事件總計(jì)總計(jì)

54、事件事件總計(jì)總計(jì)權(quán)重權(quán)重治療組治療組對(duì)照組對(duì)照組M-H, 固定固定, 95% CIRR研究或亞組研究或亞組Arkkila 2005M-H, 固定固定, 95% CIRR總計(jì)總計(jì) (95% CI)總事件總事件異質(zhì)性檢驗(yàn)：不適用異質(zhì)性檢驗(yàn)：不適用總效應(yīng)檢驗(yàn)：總效應(yīng)檢驗(yàn)：=3.04 (=0.002)利于治療組利于治療組利于對(duì)照組利于對(duì)照組78.根除根除HpHp對(duì)于消化性潰瘍患者的臨床獲益對(duì)于消化性潰瘍患者的臨床獲益79.HpHp根除較潰瘍愈合藥物顯著降低再出血風(fēng)險(xiǎn)根除較潰瘍愈合藥物顯著降低再出血風(fēng)險(xiǎn)17%17%一項(xiàng)薈萃分析納入一項(xiàng)薈萃分析納入1010項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在評(píng)估項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在評(píng)估H

55、pHp根除和潰瘍愈合藥物聯(lián)合根除和潰瘍愈合藥物聯(lián)合/ /不聯(lián)合維不聯(lián)合維持治療預(yù)防潰瘍?cè)俪鲅熜С种委燁A(yù)防潰瘍?cè)俪鲅熜harma VK, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1939-1947.-20020406080GrahamRokkasJaspersenLai匯總匯總RokkasJaspersenLai匯總匯總RokkasJaspersenLai匯總匯總再出血再出血疼痛復(fù)發(fā)疼痛復(fù)發(fā)再出血或疼痛復(fù)發(fā)再出血或疼痛復(fù)發(fā)ARR95%CI80.觀點(diǎn)觀點(diǎn)3 3： 強(qiáng)效強(qiáng)效PPIPPI在潰瘍病在潰瘍病HpHp根除中發(fā)揮重要作用根除中發(fā)揮重要作用干擾干擾HpH

56、p生存環(huán)境生存環(huán)境增加抗生素在胃液中的穩(wěn)定性，增強(qiáng)藥增加抗生素在胃液中的穩(wěn)定性，增強(qiáng)藥物活性物活性1 1抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌升高胃內(nèi)升高胃內(nèi)pH值值減少抗生素在胃酸中的降解減少抗生素在胃酸中的降解通過(guò)減慢胃排空、減少胃液量，增加藥物濃度通過(guò)減慢胃排空、減少胃液量，增加藥物濃度增進(jìn)抗生素向黏液層的轉(zhuǎn)移增進(jìn)抗生素向黏液層的轉(zhuǎn)移克拉霉素克拉霉素阿莫西阿莫西林林Erah PO, et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1997; 39:5-12.81.以以PPIPPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)根除方案為基礎(chǔ)的三聯(lián)根除方案治療十二指腸潰瘍愈合率高達(dá)治療十二指腸潰瘍

57、愈合率高達(dá)91%91%Tulassay Z, et al. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2001;13:1457-1465.一項(xiàng)在一項(xiàng)在2828個(gè)中心開(kāi)展的雙盲、隨機(jī)、平行試驗(yàn)，共納入個(gè)中心開(kāi)展的雙盲、隨機(jī)、平行試驗(yàn)，共納入446446例例HpHp陽(yáng)性十二指腸潰瘍患者，陽(yáng)性十二指腸潰瘍患者，旨在評(píng)估治療結(jié)束后潰瘍愈合率旨在評(píng)估治療結(jié)束后潰瘍愈合率Eso 20mg Bid，Amo 1g Bid, Clar 0.5g Bid, Ome 20mg Bid82.以以PPIPPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)根除方案為基礎(chǔ)的三聯(lián)根除方案治療胃

58、潰瘍治療胃潰瘍HpHp根除率達(dá)到根除率達(dá)到80%80%Tulassay Z, et al. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2008, 20:526536一項(xiàng)在一項(xiàng)在9個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家73個(gè)中心開(kāi)展的隨機(jī)，雙盲，平行對(duì)照研究，共納入個(gè)中心開(kāi)展的隨機(jī)，雙盲，平行對(duì)照研究，共納入401例例Hp陽(yáng)性胃潰瘍患者，旨在評(píng)陽(yáng)性胃潰瘍患者，旨在評(píng)估估8周胃潰瘍愈合率周胃潰瘍愈合率 Nex-AC+安慰劑：埃索美拉唑20mg bid，阿莫西林1g bid和克拉霉素500mg bid(Nex-AC)，治療一周 ，之后3周安慰劑治療 Nex-A

59、C+Nex20：Nex-AC治療一周，之后埃索美拉唑20mg，每天一次治療3周 Nex20(bid)+Nex20：埃索美拉唑20mg bid和抗菌藥物安慰劑治療一周，之后埃索美拉唑20mg治療3周83.HpHp首次根除治療尤為關(guān)鍵首次根除治療尤為關(guān)鍵Kuo CH, et al. J Antimicrob Chemother 2009 ; 63(5): 1017-1024. PPI+阿莫西林+克拉霉素7天PPI+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑7天PPI+阿莫西林+左氧氟沙星7天Hp根除率 (%)一線治療一線治療二線治療二線治療一項(xiàng)前瞻性研究，在一項(xiàng)前瞻性研究，在1036例一線例一線Hp根除治療失敗的根除治

60、療失敗的166例患者中進(jìn)行補(bǔ)救例患者中進(jìn)行補(bǔ)救Hp根除治療，根除治療，旨在評(píng)估補(bǔ)救治療的有效性旨在評(píng)估補(bǔ)救治療的有效性一線標(biāo)準(zhǔn)一線標(biāo)準(zhǔn)Hp根除治療失敗后，再次根除率低根除治療失敗后，再次根除率低84.臨床研究顯示：以埃索美拉唑?yàn)榛A(chǔ)的臨床研究顯示：以埃索美拉唑?yàn)榛A(chǔ)的HpHp根除方案療效顯著優(yōu)于其他根除方案療效顯著優(yōu)于其他PPIPPI聯(lián)合方案聯(lián)合方案Wang X, et al. Digestion 2006; 73:178-186.一項(xiàng)納入一項(xiàng)納入11個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)共計(jì)個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)共計(jì)2159例患者的薈萃分析，旨在比較埃索美拉唑和其他例患者的薈萃分析，旨在比較埃索美拉唑和其他PPI聯(lián)合方案根聯(lián)合方案根除除Hp的能力的能力