1、 女性膀胱出口梗阻尿動力學(xué)診斷 （ Urodynamic Diagnosis for Bladder Outlet Obstruction in Female） 第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院泌尿外科 閔志廉 瞿創(chuàng)予 關(guān)鍵詞：尿動力學(xué)，女性，膀胱出口梗阻Key words:urodynamics,female,bladder outlet obstruction作者簡介：閔志廉，男，1965年畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院泌尿外科、全軍泌尿外科中心主任、教授，從事泌尿外科、腎移植基礎(chǔ)及臨床研究。現(xiàn)任國際泌尿外科學(xué)會會員、中華器官移植學(xué)會常委、中國透析移植協(xié)會副主委、全軍泌尿外科專業(yè)委員會副主委

2、、中華器官移植雜志、解放軍醫(yī)學(xué)雜志、中華泌尿外科雜志、中國外科年鑒編委。獲國家科技進步二等獎1項、全軍科技進步二等將2項、全軍醫(yī)療成果一等獎1項。在國內(nèi)外發(fā)表論文百余篇。通訊地址：上海鳳陽路415號二軍大長征醫(yī)院泌尿外科，200003，Tel:63610109-73349,Fax:63524488,E-mail:urologyb 。內(nèi)容提要 女性膀胱出口梗阻并非少見，主要是病人和醫(yī)生對其不熟悉。除了機械性梗阻，功能性梗阻占相當(dāng)比例，有原發(fā)性膀胱頸梗阻、失調(diào)性排尿及外括約肌痙攣3種。影象尿動力學(xué)檢查是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)尿動力學(xué)檢查亦足以滿足診斷要求。壓力流率測定梗阻分級標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)較男性降低I級。AB

3、STRACT Because of poor acquaintance with bladder outlet obstruction in females, its incidence seems relative lower than in males. Besides mechanical obstruction, functional obstruction, such as primary bladder neck obstruction, dysfunctional voiding and external sphincter spasticity, is very importa

4、nt for females. Although video-urodynamic is recommended as a golden standard, routine urodynamic evaluation is sufficient for its diagnosis. In view of our research, decreasing one grade relative to males is necessary when P-Q plot results are used to qualify the obstruction.女性膀胱出口梗阻(FBOO)的發(fā)病率較男性為低

5、，可能原因如下：女性尿道短，盆底較男性松弛，膀胱出口梗阻(BOO)發(fā)生較少有先天的因素；女性對排尿障礙較少比較和談?wù)?，癥狀輕微者不以為然，不思求醫(yī)；泌尿外科醫(yī)生或其它醫(yī)生本身對FBOO不熟悉，較少選擇尿動力學(xué)檢查，致使較多病例漏診或誤診。(1,2)一、FBOO的非神經(jīng)源性原因 (NON-NEUROGENIC PATHOGENESIS OF FUNCTIONAL BLADDER OUTLET OBSTRUCTION IN FEMALES)(1)總體而言分為機械性及功能性兩類，具體如下：機械性原因：1炎癥：膀胱頸纖維化，尿道狹窄，尿道口狹窄，尿道肉阜，尿道旁腺囊腫或膿腫，尿道憩室。2盆腔內(nèi)臟脫垂：

6、子宮脫垂，膀胱脫垂，腸脫垂，直腸脫垂。3腫瘤：尿道腫瘤，膀胱腫瘤。4婦科性原因：后傾子宮，宮頸癌，陰道腫瘤，卵巢腫塊。5醫(yī)源性原因：抗失禁手術(shù)，多次尿道擴張，尿道切除重建。6其它：尿道瓣膜，輸尿管口囊腫脫出，膀胱結(jié)石，萎縮性陰道炎。功能性原因：1原發(fā)性膀胱頸梗阻(PBNO)，又名Marion病，膀胱頸協(xié)同失調(diào)性梗阻，尿道內(nèi)擴約肌痙攣綜合征(NNISS)。2假性逼尿肌外擴約肌協(xié)同失調(diào)(FVSD)，又名Hinman綜合征，非神經(jīng)源性神經(jīng)性膀胱。3外括約肌痙攣綜合征，又名遠段尿道縮窄(DUS)。機械性原因多在病人不排尿狀態(tài)下確定，而功能性原因則由于排尿過程發(fā)生障礙而發(fā)現(xiàn)。后者一般不伴明顯的機械性原因

7、，但兩者亦可并存，且長期功能性梗阻可繼發(fā)機械性梗阻，如長期PBNO可繼發(fā)正中嵴肥大等改變。PBNO是內(nèi)括約肌水平的BOO，F(xiàn)VSD及DUS是外括約肌水平的BOO。女性神經(jīng)源性BOO與男性并無二致，本文未涉及，機械性FBOO的診斷相對較易，診斷方法從略，本文集中討論功能性FBOO。二、FBOO癥狀學(xué) (SYMPTOMATOLOGY OF FBOO)FBOO一般不表現(xiàn)典型的排尿期癥狀(即梗阻性癥狀)，如尿流緩慢，排尿躊躇，排尿困難等，而多主訴貯尿期癥狀(即刺激性癥狀)，如尿頻，尿急，急迫性尿失禁或反復(fù)發(fā)作尿路感染。Nitti及Combs的研究中，F(xiàn)BOO病人中僅53%有中，重度梗阻性癥狀，而75%

8、有明顯的刺激性癥狀。FBOO亦是尿潴留的原因之一。(1,2)三、FBOO診斷標(biāo)準(zhǔn) (DIAGNOSIS STANDARD OF FBOO)以尿動力學(xué)數(shù)據(jù)確認FBOO，目前尚無一致公認的標(biāo)準(zhǔn)（1，2）， 我們對此進行過研究，綜合如 下： 1.Farrar(1976): Qmax<15ml/sec(尿量)200ml);2.Axelrod,Blaivas(1987): PdetQmax>20cmH2O,Qmax<12ml/sec;3Massey,Abrams(1988): 符合下列標(biāo)準(zhǔn)之二條者，為FBOO：(1)Qmax<12ml/sec,(2)PdetQmax>50c

9、mH2O,(3)Rmin>0.2,(4)Vres超過正常。4Bass,Leach(1991):正常非FBOO者，具下列特征，即Qmax>15ml/sec(尿量100ml),剩余尿少，尿流率曲線輪廓正常，擯除后即為FBOO。5Nitti,Combs(1996):對181例女性排尿障礙患者行影像尿動力學(xué)結(jié)果：22%屬BOO，62%屬非BOO，16%未能排尿，未能定性。該組FBOO壓力流率分析特征是PdetQmax>42cmH2O, Qmax<10ml/sec.他們認為FBOO的最佳標(biāo)準(zhǔn)是影像尿動力學(xué)或排尿性尿道壓力分布(MUPP)顯示膀胱逼尿肌持續(xù)收縮下膀胱頸部或尿道膜部不

10、開放，確定近段尿道或遠段尿道梗阻。6，我們總結(jié)處理FBOO的經(jīng)驗（37），結(jié)合外國學(xué)者的標(biāo)準(zhǔn)，提出如下意見：(1)女性排尿障礙病人存在非神經(jīng)源性尿道內(nèi)括約肌痙攣綜合征(NNISS)，女性特發(fā)性NNISS與PBNO應(yīng)屬同一概念，確認此癥且能顯示-阻滯劑效果的手段是改良芐胺唑呤UPP試驗（6）。如無檢查條件，可試驗性用藥，如有效，則認為符合此癥。(2)影像尿動力學(xué)需要特殊設(shè)備，國內(nèi)尚未普及，而選擇適合病例行立位排尿性膀胱尿道造影(VCUG)同樣能顯示近或遠段尿道梗阻。如按功能性梗阻處理無效，應(yīng)行內(nèi)窺鏡檢尋找機械性原因。(3)壓力流率測定(P-Q plot)，直線被動尿道阻力關(guān)系(Lin-PURR)

11、，A-G圖，A-G數(shù)，Schafer圖（5）仍可用于FBOO，病人測定的Lin-PURR線與Schafer圖分度線走向一致。女性排尿較多依賴盆底骨骼肌松弛及腹肌用力，較少利用逼尿肌收縮，如果用壓力流率分析男性BOO的標(biāo)準(zhǔn)，則會漏診很多FBOO，或曰宜將男性標(biāo)準(zhǔn)降低，以用于FBOO。在梗阻定性及定量時改良 具 體 方 法 如 下，大致降低I級，即0級為無梗阻，I級為可疑梗阻(即灰區(qū))，II級以上為梗阻，P-Q圖PdetQmax>42,Qmax<10,或Pvb(排尿起步壓)30cmH2O為梗阻。四、原發(fā)性膀胱頸梗阻(PRIMARY BLADDER NECK OBSTRUCTION,PB

12、NO)此癥主要特征是在持續(xù)逼尿肌收縮條件下，膀胱頸不開放。此癥其他名詞有Marion病(1933)，正中嵴肥大，協(xié)同失調(diào)性膀胱頸梗阻，筆者稱之為特發(fā)性NNISS(1992)（4）。以往采用擯除法診斷，因內(nèi)窺鏡多無特異性改變，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)多有膀胱頸抬高現(xiàn)象，采用VCUG及影象尿動力學(xué)均可診斷，筆者用改良芐胺唑呤UPP試驗診斷，用藥后見尿流率改善，剩余尿減少，排尿相對阻力降低，顯示膀胱頸開放良好，與影像尿動力學(xué)有異曲同功之妙。此癥男女病人均可出現(xiàn)，難以用先天性疾病來解釋，隨診斷手段進步，發(fā)病率增高，在有排尿癥狀病人中發(fā)病率為（1），F(xiàn)arrar(1976)4/2500, Massey, Abrams(1

13、988) 0/5948, Nitti, Combs(1996) 4.4%, 梗阻病例中占20%。Kaplan,Te(1997)報道在50歲以下有排尿癥狀之男性患者(按前列腺炎用抗生素及阻滯劑治療無效)中占54%，這些病人病史3年以上，藥物治療無效，而膀胱頸電切有良好效果。設(shè)想PBNO病人有兩類，一類病程短，局部變化輕微，對藥物尚有效，另一類出現(xiàn)纖維化等病變，只宜手術(shù)處理。發(fā)病機理與尿道周圍平滑肌肥大，膠元蛋白沉積，-腎上腺素能受體量或其對腎上腺素敏感性增加，以及后尿道平滑肌張力增加有關(guān)。Gronbaek(1992)在38例PBNO病例見92%有膀胱頸抬高僵硬表現(xiàn)，部分病例膀胱頸開放延遲，開放后

14、壓力流率測定結(jié)果正常。Nitti及Combs對12例PBNO用高特靈(5-10mg，1/晚)治療，復(fù)查時見尿流率增加，剩余尿減少，僅1例復(fù)查影像尿動力學(xué)，見排尿時膀胱頸正常開放，漏斗形成（1）。我們設(shè)想芐胺唑呤UPP試驗陽性者即刻復(fù)查壓力流率測定或影像尿動力學(xué)，當(dāng)迅即可見上述改變.五、失調(diào)性排尿(Dysfunctionalvoiding)此癥除無神經(jīng)系異常外，尿動力學(xué)發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)性膀胱之逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)無二致，1973年首次報道。又稱非神經(jīng)源性神經(jīng)性膀胱，假性逼尿肌外括約肌失調(diào)(False vesical-external sphincter dyssynergia,FVSD)，Hinma

15、n綜合征，,在婦女，兒童，男性成人均可出現(xiàn)。此癥特點：無神經(jīng)系異常，由于行為障礙起病，可以治愈。(1,2)癥狀：在兒童出現(xiàn)遺尿，反復(fù)尿路感染或腎積水，成人則出現(xiàn)排尿障礙，尿失禁及尿路感染。此癥與不穩(wěn)定膀胱有關(guān)，在貯尿期逼尿肌不穩(wěn)定收縮發(fā)生時控制急迫排尿的反應(yīng)是盆底肌及外括約肌收縮，此種習(xí)慣成自然后在主動排尿期亦如此，即形成失調(diào)性排尿，尿流呈間斷性，剩余尿增加。典型的尿動力學(xué)表現(xiàn)：排尿開始正常，此后逼尿肌間斷性收縮與松弛，尿流呈間斷性，低于正常，逼尿肌壓力增高，影像學(xué)上無論不穩(wěn)定收縮或排尿時均可見后尿道擴張，呈紡錘狀，膀胱頸開放良好，膜部開放不良，外括約肌肌電圖隨逼尿肌壓增加(或減少)而收縮(或

16、松弛)。此癥的治療是內(nèi)科性的，可以用抗膽鹼能制劑，解痙劑，生物反饋及行為療法，如定時排尿，限制飲水等。六、外括約肌痙攣癥 (EXTERNAL SPHINCTER SPASTICITY)此癥是非神經(jīng)源性的外括約肌痙攣癥，與FVSD不同，此癥多伴有逼尿肌無力，不伴有逼尿肌不穩(wěn)定或膀胱過動癥。此癥又稱遠段尿道縮窄癥(DUS)。癥狀有排尿困難，尿潴留，泌尿系感染等。尿動力學(xué)表現(xiàn)是逼尿肌無收縮，外括約肌肌電持續(xù)增高，通常伴腹肌用力，出現(xiàn)間斷性尿流率曲線，最大尿道閉合壓增高，影像學(xué)上見膀胱頸開放良好，而外括約肌即膜部不開放。（1）此癥的病因不明，有人認為與泌尿女生殖系感染有關(guān)，如尿道炎，陰道炎，肛腸疾病，

17、尿道旁腺膿腫，外陰疾病。局部因素如炎癥，疼痛，性交創(chuàng)傷等導(dǎo)致盆底肌肉(含外括約肌)痙攣，逼尿肌抑制，久之形成非神經(jīng)源性外括約肌痙攣癥(DUS)。治療上可采用生物反饋，尿道擴張,局部用雌激素及尿道松解術(shù)。女性維持排尿控制上內(nèi)括約肌較外括約肌為重要，正常女性外括約肌呈不完全環(huán)形或發(fā)卡狀，其后側(cè)較薄弱，外括約肌痙攣癥者后側(cè)肌肉組織增生，呈完全環(huán)狀，經(jīng)陰道前壁對此處松解不致造成尿失禁。1. Nitti VM. Bladder outlet obstruction in womam. In: Nitti VM edi, Practical Urodynamics. Philadelphia: WB Saunders comp, 1998:197-210.2. Nitti VM, Combs AJ. Non-neurogenic bladder outlet obstruction in females. J Urol, 1996,155:636A.3. 瞿創(chuàng)予,孫穎浩,錢松溪,等. 膀胱出口梗阻.現(xiàn)代泌尿外科雜志, 1997,2:74-77.4. 孫穎浩,衛(wèi)中慶,鄭家富,等.改良法芐胺唑啉尿道壓力分布試驗的臨床意義.中華泌尿外科雜志,1998;19:548-550.5. 石炳毅,廖利民.國際尿控協(xié)