1、異常心電圖的看法一，如何看心率看r-r或p-p間距小于3大格：心率過速大于5大格：心率過緩二，如何看心律a:有p波：竇性心律無p波：異位心律b:整齊（pp或rr間差值小于0.12s）：規(guī)律心律不整齊（pp或rr間差值大于0.12s） ：早博 （房性，室性，交界性） 逸搏 阻滯 （房性，室性，交界性）c:房性的p波形態(tài)不一樣交界性前無p波或逆?zhèn)髯铚簻ypr間期,p 后有無qrs陣發(fā)性室上性心動過速：心率：160250次/分 P波與t波融合-通稱室上性房顫：f波：350600次/分房撲：F波：240-350次/分d房室傳導(dǎo)阻滯二度I型：P波規(guī)律出現(xiàn)，pr間期逐漸延長，直至p波后脫落1個QRS波群。

2、即文氏現(xiàn)象。二度II型：pr間期不變，p波后脫落QRS波群三型：p波與qrs波無關(guān)，心房率快于心室率三，看電軸看1.avf,的主波方向,確定電軸I下III上：右偏（提示可能右室肥大：v1電壓大于1.0mv）I上III下：左偏（提示是否有左室傳導(dǎo)阻滯）四，看肥大v1v5 r波和p波,看是否有房室肥大證據(jù)左室肥厚：v5r波大于5大格右室肥厚：v1r波大于2大格 伴有心電軸右偏五，看梗塞找大q波,q>0.04, 或>主波1/3?如有,表明梗塞,再區(qū)分新的,陳舊的?(看st段有無抬高再看是哪個壁?(前v1-v6,后v1,側(cè)1,2,avl,下2.3,avf,有一個特殊的是后壁,是大r波,v1

3、，v2心肌梗死分期看法：早期：高尖t波，或st段抬高與t波融合急性：q波 冠狀t波亞急性：q波 冠狀t波變淺陳舊性： q波 或消失關(guān)于心肌梗死的定位前間壁：v1-v3前壁：v3-v5側(cè)壁：1 ,avl v5-v6廣泛前壁：v1-v6,1,avl下壁：2，3，avf 后壁：v7-v9 ，并有v1,v2 R波增高及T波高聳六，看m樣波6,看有無m樣波室內(nèi)阻滯： v1v2右v5v6左七，看T波冠狀t波的特點：波形窄，頂尖，兩側(cè)對稱，倒置通常出現(xiàn)在I，II，III，AVF ，v3，v5當(dāng)合并有ST段下移時，可以明確心肌缺血二、危重心電圖臨床醫(yī)生懂看危重ECG是當(dāng)務(wù)之急！不是每個科都自己做心電圖，但每個

4、科都可以有心電監(jiān)護機，特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當(dāng)沒文化的醫(yī)生面對一個危重病人的心電監(jiān)護上的持續(xù)性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護的內(nèi)容，請你馬上脫下白狼衣，棄醫(yī)從演，以免危害人間！但你看懂本文后，就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。 臨床所見，筆者認為，危重ECG主要以下五大類： A：急性心梗對于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查ECG以鑒別急性心梗。 臨床診斷急性心梗主要依靠三個標(biāo)準：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。 廢話一下：心肌壞死標(biāo)志

5、物其實主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，>正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)需要時間，2小時以上不等，有時肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查。 上述三個條件只要符合二個，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫(yī)生要知道，實際上ECG診斷心梗的價值是畢竟有限的，因為一些僅有（1）+（3）的表現(xiàn)而ECG無很明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明他是嚴重冠脈病

6、變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴重的。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。 臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因臨床最常見的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，這里只講它。 典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型ECG，且是相鄰二個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個以上的病理Q而ST-T無改變，

7、一般認為是陳舊心梗。 廢話一下：病理性Q波（異常Q波），不是很多人都懂的：（2）振幅>=同導(dǎo)1/4R波。除了aVR和III導(dǎo)，以后你只要看到符合其中一項，你就可以當(dāng)眾大聲說：它是病理Q！須注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實際上的aVR常常就是QS。（2）臨床常見一些rS圖與QS波有點難分辨，特別是干擾較大時，一般前面只有有一點點尖尖的r波，我們就說它是有小r的，暫不認為它是病理Q，難以分辨時，主要看ST段，若無抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。（3）另有標(biāo)準（并非診斷學(xué)）認為：時間>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理Q。 心梗

8、的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒水平，正確的應(yīng)該是“急性廣泛前壁心梗”等。 但是莘莘學(xué)子看了什么“前間壁”、什么“高側(cè)壁”可能很反感，實際上解剖學(xué)也沒有這些概念。沒有關(guān)系，現(xiàn)在就能懂了。 實際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。 左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。圖示：II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時，為下壁心梗。 左下圖涉及我們做心

9、電圖的部位。只要根據(jù)各導(dǎo)在體表的位置就可判斷了。如圖：V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7-V9（做心電圖時部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將18導(dǎo)聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)（右室正?？捎蠶波，主要看ST段有無明顯抬高）時，就是右室心梗。 臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴重類型）。 此

10、外，只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo)。與血管解剖有關(guān)，單純右室或后壁梗死少見，多是般是有了其他壁的梗死的同時才會出現(xiàn)右壁或后壁梗死，當(dāng)然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗，可能愈后更差。 遇到急性心梗明確的，外科醫(yī)生自然請心內(nèi)急會診；而內(nèi)科醫(yī)生除請會診還應(yīng)該懂得，無論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應(yīng)該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。 （上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。 ）B：嚴重快速型心律失常有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）

11、的，都應(yīng)考慮為危重的ECG，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴重，須緊急處理，控制心室率?？蛇_龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒事不要亂用，其并非非常安全。 （一）室性心動過速 看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因為室速就連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上室早。再說白一點，就是連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上的寬大畸形的QRS波群。 室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30s）。 【上圖上寬大畸形QRS前無P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳?！?室速時常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳

12、導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速從而積極處理。 無癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達龍（胺碘酮）0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心病）治療。 持續(xù)性室速若無癥狀，可以可達龍（胺碘酮）300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100J同步電復(fù)律。無脈室速同室顫，直接360J電除顫。 （二）室上性心動過速 ECG說的“室上性”實際就是包括房性和交界性，因有時難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。 若心室率絕對整齊，心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找

13、到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時可達180甚至200以上，患者多會有心悸表現(xiàn)。 其跟2：1傳導(dǎo)（房室律比）的房撲（240-350次/分）常常難以鑒別，但沒有關(guān)系，緊急處理就是用可達龍（胺碘酮）微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導(dǎo)管消融啊是后話。有時還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達160以上。 （三）房顫伴快速心室率 房顫的診斷太簡單，不用做心電圖，按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標(biāo)準及典型房顫初級篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會看。 但臨床常見無明顯f波（350-600次/分）的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。

14、教一個簡單的辦法，實際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各RR間期差別較大的基本上80%以可認為是房顫了，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。 另，一般認為：房顫的心室率是絕對不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時心室率可規(guī)則） 房顫常常伴快速心室率，若>150，應(yīng)該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及后負荷增大，甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動脈栓塞。 若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。防血

15、栓方面無禁忌首選用華法林，但早一天遲一天用沒影響，不屬緊急處理范圍。 C：可迅速死亡的惡性心電圖（一）室顫和室撲 本來不想說，但當(dāng)問了一臨床實習(xí)醫(yī)生竟不懂時，覺得有必要提一下最嚴重最容易看的心律失常。 室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時，一般病人已呼吸心跳停止。 在心電監(jiān)護機看到這種情況，直接就給予300J電除顫；若無條件或不懂，立即心臟按壓、搶救。 我覺得，除了那種一般情況尚好，突發(fā)室顫的可能救得回（以心內(nèi)科病人多，心內(nèi)科時有救回的），其他病人一般是救不回的了。 （二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速 注意一定要有QTc間期延長的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 其極易變?yōu)槭翌潯?硫酸鎂2g+5%GS

16、40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。 （三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率 預(yù)激綜合征對嫩鳥聽起來很遙不可及，但臨床并非少見，主要是說一下就懂了。 （2）QRS起始部粗鈍（專業(yè)點叫delta波）。 符合這二個基本可診斷預(yù)激綜合征了；若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。如上圖，實際上看過一二次就懂了。懂分型更顯水平：V1的QRS主波向上為A型（左側(cè)旁路），向下為B型（右側(cè)旁路）。 若無癥狀，無心動過速發(fā)作，不需治療；但其可發(fā)作心動過速，可合并房顫，一旦發(fā)作，后果可能非常嚴重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無癥狀時的ECG對比，否則可能較難診斷。像下圖，若無預(yù)激綜合征病史，非

17、專科水平我想無法正確診斷這個看起來像室速的圖。 一旦合并心動過速，癥狀可以很嚴重甚至心源性休克，請馬上Call二線。 2、本文適用于有一定心電圖基礎(chǔ)的實習(xí)醫(yī)生或非心內(nèi)科臨床醫(yī)生，若完全不懂心電圖，請先閱讀敝作看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖3、看懂本文后臨床醫(yī)生可達到的水平：能迅速診斷心內(nèi)科絕大部分心電圖的主要問題，并做出相應(yīng)處理；能看一眼心電監(jiān)護機上的圖形就大概判斷ECG危重程度。 （二）閱讀前須懂的幾個基本問題： 1、各波形的意義 （1）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題，例如一個COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。 （2）PR間期：不等于

18、PR段，而=P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時間延長可見于房室傳導(dǎo)阻滯。 （3）QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動的表現(xiàn)，心房出問題不會馬上出人命，但心室會，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。 （4）ST-T：心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。 （5）QT間期：整個心室活動過程。主要看QTc間期，即校正后的Q

19、T間期，因心率慢QT間期必長，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期=QT間期/（根號R-R），其中R-R單位為s，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。 2、作為非心電圖?？漆t(yī)生，若從生理學(xué)的原理上去研究心電圖，結(jié)果定是痛不欲生，一無所獲。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個什么圖，危不危重，就夠了。 3、心電圖診斷的二個注意點： （1）一份ECG有幾個診斷時，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準，但肯定的是心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，其他標(biāo)準不詳。 （2）ECG診斷內(nèi)容分為三類： A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對一個異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、ST-T改變，請結(jié)合臨床，但這種報告