1、收稿日期2010-12-17第一作者殷曉軒,副主任醫(yī)師,副教授,博士,從事中西醫(yī)結(jié)合肝膽疾病的研究,Tel :137*,E-mail :yinxx01通訊作者*尹常健,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,從事中西醫(yī)結(jié)合肝膽疾病的研究酒精性肝病中醫(yī)用藥規(guī)律探討殷曉軒1,尹常健2*(1.山東兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,山東鄒城273500;2.山東省中醫(yī)院,濟(jì)南250014摘要隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高,酒精性肝病的發(fā)病率逐年增高。目前,針對(duì)酒精性肝病的治療,中、西醫(yī)學(xué)均有一定的研究成果,同時(shí)又有各自的局限性,尋找一個(gè)更恰切的治療方案和規(guī)律是目前醫(yī)療界亟待解決的問題。在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實(shí)際,總結(jié)了酒精性肝

2、病中醫(yī)用藥規(guī)律,即臨床治療酒精性肝病應(yīng)做到四個(gè)結(jié)合,即辨病與辨證相結(jié)合、中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合、臨床與實(shí)驗(yàn)相結(jié)合、藥物治療與養(yǎng)生保健相結(jié)合,只有如此,酒精性肝病才能會(huì)得到較為系統(tǒng)的治療,也才能收到較好的臨床療效。關(guān)鍵詞酒精性肝病;中醫(yī)藥;用藥規(guī)律中圖分類號(hào)R22文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼B文章編號(hào)1005-9903(201112-0285-03酒精性肝病(alcoholic liver disease ,ALD 在20世紀(jì)中末期高發(fā)于歐美等國,但近年隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高,ALD 在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),已成為僅次于病毒性肝病的第二大肝病病種。ALD 發(fā)病率高、對(duì)人體的損害大,復(fù)加酒精中毒后對(duì)神經(jīng)

3、系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)的影響,使它已成為一種嚴(yán)重危害人民健康的疾病。另外,ALD 又常和乙型、丙型肝炎合并存在,起到疊加致病作用,更易發(fā)展成為肝硬化等,因此,我們當(dāng)加強(qiáng)對(duì)ALD 的防治。目前,ALD 的宣傳和防治研究已成為當(dāng)前面臨的重要課題。酒精性肝病包括酒精性脂肪肝(AFL 、酒精性肝炎(AH 、酒精性肝纖維化(AF 和酒精性肝硬化(AC ,部分AC 患者可演變?yōu)楦渭?xì)胞肝癌(HCC 。其中,酒精性肝損傷是最基本的病理變化狀態(tài),貫穿于酒精性肝病發(fā)生發(fā)展過程的始終。酒精性肝損傷除可在臨床上引起相應(yīng)的癥狀體征外,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT 、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST 、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT 和膽紅素(TBi

4、L 均是肝損傷最敏感的生化指標(biāo),這些指標(biāo)不但是臨床上診斷肝損傷的重要依據(jù),對(duì)療效判定也有重要參考價(jià)值,因此,護(hù)肝降酶是肝損傷治療的重要環(huán)節(jié)和方法。1中醫(yī)學(xué)對(duì)酒精性肝病的認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)中雖無“酒精性肝損傷”、“酒精性肝病”的病名記載,但在中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中,對(duì)長期大量飲酒的危害性已有所認(rèn)識(shí),根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn),可將其歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“酒疸”、“酒癖”、“酒鼓”、“酒脹”、“傷酒”、“脅痛”等范疇。酒疸是本病發(fā)病過程中的一種兼夾證,其病名的提出最早見于金匱要略·黃疸病脈證治“心中懊憹而熱,不能食,時(shí)欲吐,名曰酒疸?！卑Y因脈治·內(nèi)傷黃疸有:“酒疸之因,其人以酒為事,或飲時(shí)浩飲,

5、大醉當(dāng)風(fēng)入水,兼以膏粱積熱,互相蒸釀,則酒疸之證成矣?！敝赋隽司起愕某梢蚣安±怼?duì)于其治療,金匱要略·黃疸病脈證治曰:“酒疸,心中熱,欲嘔者,吐之愈?！薄熬泣S疸,心中懊憹或熱痛,梔子大黃湯主之。”諸病源候論·黃病又提出“故知酒疸,心中熱,欲吐者,當(dāng)吐之則愈?！敝T病源候論·癖病提出酒癖的病名:“人有性嗜酒,飲酒既多,而食谷常少,積久漸瘦。其病遂常思酒,不得酒即吐,多睡不復(fù)能食,云是胃中有蟲使之然,名為酒癖也。”又指出其病因及臨床表現(xiàn):“夫酒癖者,因大飲酒后,渴而引飲無度,酒與飲俱不散,停滯于脅下,結(jié)聚成癖,時(shí)時(shí)而痛,因即呼為酒癖,其狀脅下弦急而痛”。圣濟(jì)總錄稱“論曰

6、胃弱之人,因飲酒過度,謂之酒癖”。指出體質(zhì)因素對(duì)本病的影響。醫(yī)學(xué)入門·鼓脹證治中根據(jù)病因病機(jī)的不同,把傷于酒者稱為酒脹。景岳全書首倡酒鼓之病名,并指出其預(yù)后較差,為“諸鼓之中,則尤以酒鼓為最危難治之證”。根據(jù)其臨床證候特點(diǎn),可將酒精性脂肪肝歸屬于中醫(yī)學(xué)“傷酒”、“脅痛”之范疇,酒精性肝炎、酒精性肝纖維化可屬“酒癖”之內(nèi)容,而酒精性肝硬化則依照“酒脹”、“酒鼓”治療。2辨證治療是選藥的基礎(chǔ)目前,肝臟疾病的診斷是建立在病毒學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀研究基礎(chǔ)上的,中醫(yī)采取望聞問切的觀察方法固然存在直觀和籠統(tǒng)的弊病,無法對(duì)病變實(shí)質(zhì)作出確切的分析與判斷,但臨床上我們用

7、中醫(yī)藥治療肝臟疾病仍然必須在辨證論治的原則指導(dǎo)下進(jìn)行,因?yàn)楸孀C論治屬于整體治療范疇,療效是總體的,往往并不局·582·限于單單追求某一客觀指標(biāo)的改變,中醫(yī)整體觀和宏觀調(diào)治是有臨床優(yōu)勢(shì)的。任延明1認(rèn)為辨證可依醫(yī)宗必讀之論,分為初、中、末三期論治。初期:根據(jù)病邪的偏盛偏衰分為三型論治:氣滯濕阻,選方小柴胡湯加砂仁、虎杖、厚樸、蒼術(shù)、葛花等藥物;濕熱蘊(yùn)結(jié),用茵陳蒿湯加梔子、車前草、黃芩、黃連、澤瀉等藥物;氣滯血瘀,用失笑散加金鈴子散加桃仁、紅花、赤芍、香附、郁金等藥。中期分為濕熱內(nèi)盛、肝郁脾虛、痰氣交阻、瘀血內(nèi)停四型,治以清熱解毒、理氣活血、祛濕化痰,兼顧補(bǔ)虛。可分別采用龍膽瀉肝

8、湯、逍遙散、二陳湯、膈下逐瘀湯加減。末期:辨證應(yīng)以顧虛為主,臨床上分為氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛三型。分別采用生脈散、濟(jì)生腎氣丸合附子理中丸、六味地黃丸合膈下逐瘀湯加減。葉永安等2認(rèn)為酒精性肝病早期以肝郁痰阻、肝經(jīng)郁熱多見;中期多見肝膽濕熱、食滯痰阻及氣滯血瘀;晚期則多見肝脾血瘀、脾虛水停、脾腎陽虛及肝腎陰虛等多種證型。在治療上,早期宜調(diào)肝理氣、化濕、清熱解毒;中期重在調(diào)肝理氣、活血化痰消積;晚期在行氣活血、化濕利水的同時(shí)要兼顧正虛的一面。在辨證的基礎(chǔ)上,酌加補(bǔ)氣、溫陽、滋陰之品。調(diào)肝理氣藥多用柴胡、香附、青皮、陳皮、厚樸等;活血多選用桃仁、紅花、赤芍、三棱、莪術(shù)、王不留行、當(dāng)歸、丹參等;化

9、痰濕用茯苓、苡仁、陳皮、半夏等;用枳椇子、葛花、黃芩、黃連解酒毒;用西洋參、生曬參、黨參、沙參、冬蟲夏草、黃芪、白術(shù)、茯苓、肉蓯蓉、仙茅等補(bǔ)虛。酒精性肝病病變?cè)诟?但涉及到胃、脾、腎、膽等臟腑,產(chǎn)生的病理產(chǎn)物有氣滯、血瘀、痰凝、濕聚、熱毒等,這些病理產(chǎn)物反過來又加重原有的臟腑病變。在治療時(shí)只有兼顧到肝胃、肝膽、肝脾及肝脾腎,調(diào)整好氣血陰陽的平衡才能取得良好效果。3審因論治是用藥的核心總結(jié)近年中醫(yī)藥的療效分析來看,中藥具有保護(hù)肝細(xì)胞、減輕肝組織炎癥、抗肝纖維化、抗脂肪變性、調(diào)節(jié)免疫功能等多項(xiàng)作用,中藥復(fù)方在抗肝損傷治療方面有確切的效果,經(jīng)恰當(dāng)治療,肝細(xì)胞的炎癥可以不同程度地減輕,并可促進(jìn)肝細(xì)胞的

10、修復(fù)和再生,且有抗脂質(zhì)過氧化的作用。綜合現(xiàn)在的中醫(yī)藥方藥,大致分為如下幾個(gè)部分:單味藥物的應(yīng)用、協(xié)定方經(jīng)驗(yàn)方的應(yīng)用、辨證分型治療、中藥提純劑的應(yīng)用等;在治法的選擇上,有清熱解毒、清熱利濕、芳香化濕、活血化瘀、滋陰養(yǎng)血、健脾益腎等。酒精性肝病往往無明顯的臨床證候,使辨證和確立治法感到困難,各種治法依據(jù)有時(shí)界限并不分明,這時(shí),我們根據(jù)酒毒為濕熱之邪的特性,結(jié)合肝臟疾病往往以肝之陽氣升降失常、氣血運(yùn)行不暢以及陰血虧損為基本特點(diǎn),常從肝病的生理病理特點(diǎn)為切入點(diǎn),將理氣、理血作為治療肝病的核心所在,適時(shí)配伍清熱解毒、清利濕熱、清熱涼血、活血化瘀、滋陰養(yǎng)肝、健脾益腎等藥物,臨床療效滿意。4靈活加減是提高療

11、效的關(guān)鍵辨證用藥固然重要,但關(guān)鍵還要靈活加減,方能不拘泥一方一法,療效才能得以提高3。比若在肝郁脾虛型病人中,浮腫明顯者加仙人頭、扁豆皮、黃芪皮、澤蘭、車前子;胃納差,伴嘔吐者,加青竹茹、生姜;浮腫久治不消,或消而復(fù)腫,肝功損害,A/G倒置者,加用補(bǔ)腎藥物,以脾腎雙補(bǔ)為法,如熟地黃、黑豆、菟絲子、魚膘膠珠、冬蟲夏草、甘枸杞,久服可收良效;長期大便溏泄,小便清長者,多為脾陽不振,清氣下陷為患,可加用升麻、防風(fēng)、粉葛,仍不應(yīng),可考慮姜附等溫化之劑。緣于“肝得桂則枯”,非必要時(shí),溫?zé)崴庍x擇中不使用桂枝和肉桂。再比如在氣滯血瘀型病人中,瘀血不散,結(jié)于脅下,每多見有低熱,可加胡連、白薇、十大功勞葉,無濕

12、象者可加沙參、生地黃;鼻衄、牙衄者,多為血熱妄行,可加炒生地黃、茜草根炭、生側(cè)柏葉;脾亢,白細(xì)胞減少,血小板低于5萬者,周身皮膚可見瘀斑,脾臟腫大明顯者,可加生瓦楞子、水紅子、雞內(nèi)金粉(沖、鱉甲(先煎半小時(shí)再下諸藥,大棗5枚;脅痛不移(有少數(shù)病人脅痛如指肚大小,范圍局限,固定不移,多為死血作痛,可適當(dāng)加入破血通絡(luò)藥物:炒水蛭、山甲珠、劉寄奴、凌霄花、六路通、絲瓜絡(luò)、王不留等;正氣虛弱,機(jī)體衰微,應(yīng)攻補(bǔ)兼施,上方可隨癥加入黨參、茯云苓、白術(shù)、甘草、黃芪等扶正藥。不可一味攻伐,以防損傷正氣;瘀去大半而止,續(xù)以丸藥緩圖,丸劑取效雖緩,但其攻堅(jiān)、消瘀、消積之力強(qiáng),一日多次服用,效力持久,為瘀證善后治療

13、之大法,可用化堅(jiān)丸(三棱30g,莪術(shù)60g,西紅花30g,生大黃90g,共為細(xì)末,水泛為丸,每日3次,以利為度。5中西藥互參,做好搭配用藥目前,中西醫(yī)結(jié)合治療酒精肝面臨著巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。研究表明4,西醫(yī)長于從微觀認(rèn)識(shí)疾病,藥物針對(duì)性強(qiáng),特別是在單純降酶方面優(yōu)于中藥;而中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)在于辨證施治,整體調(diào)控,中藥的多靶點(diǎn)特性可在多系統(tǒng)、多層次上發(fā)揮治療作用,因此,在改善癥狀、保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)及抗肝纖維化方面具有較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)。故中、西醫(yī)學(xué)取長補(bǔ)短,可增強(qiáng)療效。在中西藥搭配應(yīng)用時(shí),注意平衡兩者之間的主次和地位。西藥靶向作用集中,機(jī)制單純而明確,中藥注重整體調(diào)節(jié),多靶點(diǎn)用藥是其特長。因此,在急性、

14、亞急性重癥肝病時(shí),當(dāng)以西藥靜脈用藥等為主,中藥旨在配合西藥增效減毒,或作用在疾病相對(duì)次要方面;緩解期,當(dāng)以中藥為主,用以調(diào)節(jié)肝臟的疏泄功能,保護(hù)肝體,防止肝變,臨床當(dāng)靈活應(yīng)用。6注重中藥的現(xiàn)代藥理研究近年來,各科研所將中藥的有效成分進(jìn)行了開發(fā)與研究,除了制成了如甘利欣、甘平、舒肝寧、醒腦靜、水飛薊素等一大批中成藥外,還將部分常用中藥材的免疫調(diào)節(jié)作用、保肝降酶作用、利膽作用、對(duì)纖維組織的降解作用、抗病毒作用以及抗腫瘤作用進(jìn)行了歸納與總結(jié)。在辨證用藥的基礎(chǔ)上,有意識(shí)地參照現(xiàn)代藥理研究,更有針對(duì)性的選擇藥物,對(duì)提高療效、更精當(dāng)?shù)挠盟?有著較大的影響。依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道6,列舉如下:增強(qiáng)免疫的藥物有豬苓、附

15、子、麝香、黃連、黃芩、柴胡、虎杖、茵陳、牛黃、五味子、人參、三七、甘草、冬蟲夏·682·草、白芍、何首烏、當(dāng)歸、桃仁、牛膝、靈芝、赤芍、白術(shù)、七葉膽、茯苓、葛根、蟾酥、連翹、水牛角、麥冬、茜草、板藍(lán)根、蒲公英、女貞子、雞血藤、鹿茸、旱蓮草、田基黃、郁金、紅花、天花粉、生姜;抑制免疫的藥物有苦參、防己、黃芩、柴胡、當(dāng)歸、桃仁、梔子、靈芝、山豆根、赤芍、茯苓、葛根、紫草、麥冬、女貞子、雞血藤、土茯苓、北豆根、垂盆草、郁金、天花粉、黃柏、生姜;有抗炎保肝降酶作用的有黃芩、柴胡、茵陳、牛黃、人參、三七、大黃、丹參、甘草、龍膽草、白芍、當(dāng)歸、桃仁、姜黃、梔子、靈芝、山豆根、赤芍、絞股

16、藍(lán)、地黃、茯苓、車前子、紫草、連翹、女貞子、郁金、香附、陳皮、豬苓、黃芪、虎杖、五味子、何首烏、白術(shù)、白花蛇舌草、蒼術(shù)、牡丹皮、枸杞子、大青葉、厚樸、黨參、蒲公英、土鱉蟲、旱蓮草、田基黃、垂盆草;有抗肝纖維化、抗肝硬化作用的有防己、黃芪、三七、大黃、丹參、甘草、冬蟲夏草、桃仁、茯苓、厚樸、川芎、紅花等;有利膽作用的中藥有熊膽、黃連、黃芩、柴胡、虎杖、茵陳、牛黃、三七、大黃、龍膽草、姜黃、梔子、白術(shù)、白花蛇舌草、金錢草、大青葉、陳皮、蒲公英、香附、青皮等。7避免應(yīng)用肝毒藥物不得不重視的是,據(jù)現(xiàn)代藥理研究證實(shí),許多中草藥對(duì)肝臟具有一定的毒性,因此,臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎選藥,杜絕肝毒性藥物。在諸多肝臟毒性藥

17、物中,一類是直接損害肝臟,引起中毒性肝病的藥物,如黃藥子、蒼耳子、蓖麻子、川楝子、花粉、寄生、貫眾、蒲黃、半夏、雷公藤等;第二類為導(dǎo)致膽紅素代謝障礙的藥物如大黃、川楝子、澤瀉、四季青等;第三類為能誘發(fā)肝癌的中藥如石菖蒲、小茴香、青木香、炒麥芽、川椒、桂皮、八角、木通、訶子、硝石等。臨床中應(yīng)注意正確辨證使用,或者少用、不用,以避免肝臟的醫(yī)源性損傷。8生活調(diào)理勝于良藥81戒酒及防治酒精依賴AH治療的首要措施就是戒酒。AH患者7年生存率在減飲或戒酒者中為80%,而在繼續(xù)戒酒者中僅為50%。但戒酒并非對(duì)所有AH患者均有效,部分患者戒酒后肝炎征象持續(xù)存在,至少25%的患者在5年內(nèi)并發(fā)肝硬化7。堀江義則等

18、8根據(jù)日本國內(nèi)的酒精性肝病調(diào)查情況,提出飲食生活的改變與酒精性肝損害有密切關(guān)系,其中酒精性肝損害比率與酒精消耗量呈正相關(guān)。因此,在治療上唯一可靠的治療方法是戒酒,82運(yùn)動(dòng)療法游茂林等9認(rèn)為輕度酒精性肝炎因肝損害程度輕,肝功能基本不受影響,又沒有明顯臨床特征,很難察覺,患者通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)方法,可提高肝臟的免疫能力,促進(jìn)自身功能恢復(fù),對(duì)酒精消化及肝損恢復(fù)有促進(jìn)作用。83營養(yǎng)支持堀江義則等8根據(jù)日本國內(nèi)的酒精性肝病調(diào)查情況,提出飲食生活的改變與酒精性肝損害有密切關(guān)系,在營養(yǎng)攝取方面,飲食攝取能量與累計(jì)飲酒量呈有意義負(fù)相關(guān),飲酒量伴隨飲酒年數(shù)而增加,飲食則呈低攝取傾向,常出現(xiàn)蛋白質(zhì)比、糖質(zhì)比、維生素比、鈣比等均顯著低下的低營養(yǎng)狀態(tài),而營養(yǎng)不良又可加劇酒精性肝損傷