1、麻醉質(zhì)量與手術(shù)安全管理工作職責(zé)一、科室質(zhì)量控制小組管理職能1. 在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下、院質(zhì)量控制辦公室指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療 質(zhì)量進(jìn)行常規(guī)檢查、分析、匯總、整改。2. 科主任及質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室質(zhì)量 管理目標(biāo)、疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實(shí)施。3. 檢查本科室質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素，包括科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、 醫(yī)院規(guī)章制度、核心制度落實(shí)情況、病案質(zhì)量管理、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況 等，責(zé)任落實(shí)到人。4. 依據(jù)檢查情況提出缺陷改進(jìn)措施，并監(jiān)督整改措施的落實(shí)，將質(zhì)量目標(biāo)管理、考 評(píng)結(jié)果作為年終評(píng)比的依據(jù)。5. 收集與本科室有關(guān)的

2、醫(yī)療質(zhì)量問題，每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，討 論內(nèi)容寫入科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本，內(nèi)容包括分析、探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存 在的問題及改進(jìn)措施。6. 定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及院質(zhì)量控制辦公室報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工 作情況，以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理工作控制的意見和建議。7. 按時(shí)參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室組織的會(huì)議，反映問題、提出整改措施。二、每位醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理職能各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格按照相關(guān)崗位職責(zé)要求、遵循各項(xiàng) 醫(yī)療核心制度，落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制制度及措施的正 確實(shí)施。手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施為杜絕各種安全隱患，防止醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生，提高手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量，

3、保證患者安全，制定本措施1. 管理標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格落實(shí)圍手術(shù)期管理制度，手術(shù)分級(jí)管理辦法，手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán) 制度與程序，手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，手術(shù)安全核查制度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，手 術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備制度，手術(shù)室物品清點(diǎn)制度，手術(shù)室病理標(biāo)本管理制度，急癥手術(shù)管 理制度，重大、急診手術(shù)報(bào)告審批制度與程序，急診手術(shù)綠色通道保障措施及協(xié)調(diào) 機(jī)制，非計(jì)劃再手術(shù)上報(bào)及監(jiān)測(cè)制度，手術(shù)室管理制度，手術(shù)室標(biāo)本管理制度，手 術(shù)室接送患者制度，手術(shù)患者訪視制度，手術(shù)室外來器械管理制度，手術(shù)室醫(yī)院感 染控制制度，手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度，圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理 規(guī)定等。2. 安全管理措施（1）術(shù)前訪視制度，為

4、避免接錯(cuò)病人，手術(shù)部位錯(cuò)誤，患者緊張，制定術(shù)前訪 視制度，術(shù)前一天醫(yī)護(hù)人員憑手術(shù)通知單到病房查閱病歷，檢對(duì)科室、床號(hào)、住院 號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間，了解患者基本情況如生命體征，各項(xiàng) 生化指標(biāo)結(jié)果是否正常，有無高血壓、心臟病、糖尿病等，有無手術(shù)史及藥物過敏 史、進(jìn)病房衣帽整潔，態(tài)度熱情親切，向患者說明來意，主動(dòng)介紹自己的姓名和次 日將為患者手術(shù)所承擔(dān)的任務(wù)，稱呼患者時(shí)文明禮貌用語，輕握患者手部減輕患者 恐懼感，順勢(shì)查看血管彈性及粗細(xì)，為第 2 天輸液做準(zhǔn)備，與患者交流時(shí)語言輕柔， 通俗易懂，避免用專業(yè)術(shù)語，觀察患者肢體，姿態(tài)，告訴患者術(shù)中必須承受的痛苦， 使患者放松心情坦然面對(duì)手

5、術(shù)，同時(shí)建議家屬給予患者關(guān)懷與支持，樹立戰(zhàn)勝疾病 的信心，進(jìn)入手術(shù)室后再次核對(duì)病人科室、床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，輕 握患者手部與患者交流，這樣就徹底避免接錯(cuò)病人，手術(shù)部位錯(cuò)誤，還減輕患者緊 張度，順利完成手術(shù)。（2）接送病人簽字制度，為避免術(shù)中用物、器械不足和質(zhì)量不良造成意外，護(hù) 士接病人時(shí)將病歷、X線片、CT片等病歷資料帶齊并簽字，降低用物不足的概率， 建立手術(shù)流程，把錯(cuò)誤事故降到最低。（3）嚴(yán)格的查對(duì)制度，為避免遺留物品于患者體腔，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格執(zhí) 行查對(duì)制度，并詳細(xì)記錄在手術(shù)器械物品清點(diǎn)單上，除記錄各種物品的基數(shù)外， 還應(yīng)注意完整性和完好性。（ 4）預(yù)防切口感染的一系列制度

6、，為避免無菌操作不嚴(yán)格造成切口感染，嚴(yán)格 執(zhí)行操作流程，手術(shù)室滅菌手術(shù)包滅菌等，無菌物品和非無菌物品絕對(duì)分室存放， 檢查無菌藥品是否松動(dòng)、潮濕、破損、失效等，及時(shí)重新滅菌，外用藥和靜脈用藥 分室放置，雙氧水、碘伏等打開后及時(shí)用藥并定期更換，手術(shù)人員手部消毒液及手 術(shù)間定期作細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)中如有物品懷疑被污染均不得再用，如無菌敷料被無菌液， 酒精、血液等浸濕立即以四層以上干凈敷料覆蓋，如為污染手術(shù)則在進(jìn)行無菌區(qū)域 手術(shù)操作時(shí)更換干凈器械。如為關(guān)節(jié)置換手術(shù)則用手術(shù)消毒液消毒完畢無菌巾拭干 后，要用碘伏，酒精消毒手部、戴雙層手套。（5）密切關(guān)注患者主訴，為避免術(shù)中過敏及液路不暢造成事故，應(yīng)密切關(guān)注患 者主訴，如有無過敏史、是否疼痛、用藥有無不適反應(yīng)。對(duì)于術(shù)中植入人體的物品 應(yīng)提前做好防過敏措施。（6）扎止血帶時(shí)巡回護(hù)士與麻醉師共同記錄時(shí)間，避免扎止血帶時(shí)間過久造成 四肢缺血壞死，甚至肢體壞死，扎止血帶時(shí)巡回護(hù)士與麻醉師共同記錄時(shí)間，緩慢 松開，至少 10min 后方可再扎。（7）標(biāo)本登記，為避免標(biāo)本丟失或損壞，一般病理標(biāo)本，術(shù)畢由巡回護(hù)士與器 械護(hù)士共同核對(duì)床號(hào)、姓名、病歷號(hào)與標(biāo)本名稱后，加入福爾馬林浸沒標(biāo)本并雙人 簽字確認(rèn)無誤后由專人送往病理科。（8）手術(shù)中嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)囑制度中口頭醫(yī)囑執(zhí)行