1、糖尿病視網(wǎng)膜病變的分型及治療前前 言言o 糖尿病的主要危害在于其各種并發(fā)癥糖尿病的主要危害在于其各種并發(fā)癥o 糖尿病性視網(wǎng)膜病變（糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy, DR） 嚴重致盲眼病嚴重致盲眼病o我國我國DR患病率迅速增加，患病率迅速增加，DR的防治是：的防治是：n 眼科醫(yī)師眼科醫(yī)師n 內分泌醫(yī)師內分泌醫(yī)師n 疾病預防及控制機構疾病預防及控制機構共同職責共同職責o與歐美等國家相比，我國在與歐美等國家相比，我國在DR領域里的基礎領域里的基礎和臨床研究起步和發(fā)展均較晚和臨床研究起步和發(fā)展均較晚 o我國我國DM現(xiàn)狀現(xiàn)狀n大量無癥狀的大量無癥狀的DM未被發(fā)現(xiàn)未被發(fā)現(xiàn)n已

2、確診為已確診為DM患者的血糖控制又很差患者的血糖控制又很差 n部分患者在診斷部分患者在診斷DM的同時，眼底已出現(xiàn)的同時，眼底已出現(xiàn)DR表現(xiàn)表現(xiàn)n部分患者因視力障礙來眼科就診時才發(fā)現(xiàn)患有部分患者因視力障礙來眼科就診時才發(fā)現(xiàn)患有DM 我國我國DRDR診斷過程中的不足診斷過程中的不足我國目前存在三方面問題我國目前存在三方面問題n 我國缺乏我國缺乏DM相關眼病的教育，患者和家屬對相關眼病的教育，患者和家屬對DM 及其并發(fā)癥的預防和治療認識不足及其并發(fā)癥的預防和治療認識不足n 眼科醫(yī)生和內科醫(yī)生的溝通不夠，大量的糖尿病眼科醫(yī)生和內科醫(yī)生的溝通不夠，大量的糖尿病 患者沒有到眼科檢查，存在著一定的漏診或誤診

3、患者沒有到眼科檢查，存在著一定的漏診或誤診率率n 不同地區(qū)和醫(yī)院之間對不同地區(qū)和醫(yī)院之間對DR的診斷水平參差比較大，的診斷水平參差比較大，缺乏統(tǒng)一的診斷篩查標準和相互間的交流缺乏統(tǒng)一的診斷篩查標準和相互間的交流 糖網(wǎng)病的診斷是一項簡單的工作糖網(wǎng)病的診斷是一項簡單的工作o 雖糖網(wǎng)病的治療，尤其是手術和激光新技術，雖糖網(wǎng)病的治療，尤其是手術和激光新技術，對眼科醫(yī)生的要求較高對眼科醫(yī)生的要求較高o 但早期診斷和提供恰當?shù)闹委熃ㄗh，應是內科但早期診斷和提供恰當?shù)闹委熃ㄗh，應是內科醫(yī)生和所有眼科工作者均能很好做到的工作醫(yī)生和所有眼科工作者均能很好做到的工作o 在糖網(wǎng)病各期的診斷中，只需要極其簡單的眼在糖

4、網(wǎng)病各期的診斷中，只需要極其簡單的眼科設備科設備視力表、直接眼底鏡視力表、直接眼底鏡o 糖網(wǎng)病新的國際分型提供了簡潔實用的診斷標糖網(wǎng)病新的國際分型提供了簡潔實用的診斷標準以及治療建議準以及治療建議DRDR的分型診斷標準和治療建議的分型診斷標準和治療建議 糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 o無明顯視網(wǎng)膜病變無明顯視網(wǎng)膜病變無異常無異常 o輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動脈瘤僅有微動脈瘤 o中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿除

5、微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變病性視網(wǎng)膜病變的改變 o重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處處視網(wǎng)膜內出血視網(wǎng)膜內出血在在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內微至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內微血管異常血管異常o增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)下列一種或一種以上改變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管新生血管玻

6、璃體出血或視網(wǎng)膜出血玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血 Mild NPDR輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變o 優(yōu)化內科治療優(yōu)化內科治療o 控制高血糖控制高血糖o 控制高血壓控制高血壓o 控制高血脂控制高血脂糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 o無明顯視網(wǎng)膜病變無明顯視網(wǎng)膜病變無異常無異常 o輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動脈瘤僅有微動脈瘤 o中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生

7、性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變病性視網(wǎng)膜病變的改變 o重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處處視網(wǎng)膜內出血視網(wǎng)膜內出血在在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內微至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內微血管異常血管異常o增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)下列一種或一種以上改變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血玻璃體出血或

8、視網(wǎng)膜出血 Moderate NPDR中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 o 需要眼科醫(yī)生會診并參與隨訪需要眼科醫(yī)生會診并參與隨訪o 優(yōu)化內科治療優(yōu)化內科治療o 控制高血糖控制高血糖o 控制高血壓控制高血壓o 控制高血脂控制高血脂糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 o無明顯視網(wǎng)膜病變無明顯視網(wǎng)膜病變無異常無異常 o輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動脈瘤僅有微動脈瘤 o中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿

9、除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變病性視網(wǎng)膜病變的改變 o重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處處視網(wǎng)膜內出血視網(wǎng)膜內出血在在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內微至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內微血管異常血管異常o增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)下列一種或一種以上改變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管新生血管

10、玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血 Severe NPDRSevere NPDRSevere NPDR重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 o 考慮進行散在或廣泛視網(wǎng)膜光凝考慮進行散在或廣泛視網(wǎng)膜光凝o 優(yōu)化內科治療優(yōu)化內科治療o 控制高血糖控制高血糖o 控制高血壓控制高血壓o 控制高血脂控制高血脂糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 o無明顯視網(wǎng)膜病變無明顯視網(wǎng)膜病變無異常無異常 o輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動脈瘤僅有微動脈瘤 o中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)

11、膜病變中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變病性視網(wǎng)膜病變的改變 o重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處處視網(wǎng)膜內出血視網(wǎng)膜內出血在在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內微至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內微血管異常血管異常o增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變增生性糖尿病性視

12、網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)下列一種或一種以上改變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血 PDRPDRPDR增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 o 強烈考慮在出現(xiàn)玻璃體出血及視盤新生血管之強烈考慮在出現(xiàn)玻璃體出血及視盤新生血管之前進行散在或廣泛視網(wǎng)膜光凝前進行散在或廣泛視網(wǎng)膜光凝o 對于玻璃體出血不吸收及牽引性視網(wǎng)膜脫離等對于玻璃體出血不吸收及牽引性視網(wǎng)膜脫離等考慮手術治療考慮手術治療o 優(yōu)化內科治療，控制高血糖、高血壓、高血脂優(yōu)化內科治療，控制高血糖、高血壓、高血脂糖網(wǎng)病玻血糖網(wǎng)病玻血o 微創(chuàng)玻切適合于眼底情況不復雜的微創(chuàng)玻切適合于眼底情況不復

13、雜的 單純玻璃體出血：單純玻璃體出血：出血機化較薄出血機化較薄V-R粘連不嚴重粘連不嚴重術前超聲波圖象右眼水平位垂直位右眼術后第3天矯正視力：右眼：矯正視力：右眼：嚴重性的增生性糖網(wǎng)病嚴重性的增生性糖網(wǎng)病o 一般采用經典的玻璃體手術技術一般采用經典的玻璃體手術技術o 注意圍手術期的安全注意圍手術期的安全o 術中盡量避免產生醫(yī)源性裂孔術中盡量避免產生醫(yī)源性裂孔o 手術結束前應行廣泛視網(wǎng)膜光凝手術結束前應行廣泛視網(wǎng)膜光凝o 積極隨訪，注意術后并發(fā)癥：高眼壓、虹膜積極隨訪，注意術后并發(fā)癥：高眼壓、虹膜新生血管、視網(wǎng)膜脫離等新生血管、視網(wǎng)膜脫離等糖尿病黃斑水腫國際臨床分型糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型

14、分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 q無明顯黃斑水腫無明顯黃斑水腫 在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出o存在明顯黃斑水腫存在明顯黃斑水腫 在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫輕度糖尿病性黃斑水腫 后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫中度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹中心凹重度糖尿病性黃斑水腫重度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹視網(wǎng)膜增厚或硬性

15、滲出累及黃斑中心凹DME absent糖尿病黃斑水腫國際臨床分型糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 q無明顯黃斑水腫無明顯黃斑水腫 在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出o存在明顯黃斑水腫存在明顯黃斑水腫 在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫輕度糖尿病性黃斑水腫 后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫中度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹中心

16、凹重度糖尿病性黃斑水腫重度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹Mild DME糖尿病黃斑水腫國際臨床分型糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 q無明顯黃斑水腫無明顯黃斑水腫 在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出o存在明顯黃斑水腫存在明顯黃斑水腫 在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫輕度糖尿病性黃斑水腫 后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫中度糖尿病性黃

17、斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹中心凹重度糖尿病性黃斑水腫重度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹Moderate DME相應措施相應措施o 以上各型如尚未影響視力，均不需要特殊治療以上各型如尚未影響視力，均不需要特殊治療o 但需要優(yōu)化內科治療，控制高血糖、高血壓、但需要優(yōu)化內科治療，控制高血糖、高血壓、高血脂高血脂o 對于中度的黃斑水腫，需要積極隨訪對于中度的黃斑水腫，需要積極隨訪糖尿病黃斑水腫國際臨床分型糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 q無明顯黃斑水

18、腫無明顯黃斑水腫 在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出o存在明顯黃斑水腫存在明顯黃斑水腫 在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫輕度糖尿病性黃斑水腫 后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫中度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹中心凹重度糖尿病性黃斑水腫重度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹Severe DME重度糖尿病性黃斑水腫（檢查）重度糖尿病性黃斑水腫（檢查）o 矯正視力檢查、熒光眼底血管造影是必須的矯正視力檢查、熒光眼底血管造影是必須的o 應該做超聲波檢查，了解玻璃體膜是否對黃應該做超聲波檢查，了解玻璃體膜是否對黃斑有牽引斑有牽引o OCT的檢查有助于了解黃斑區(qū)的水腫程度以的檢查有助于了解黃斑區(qū)的水腫程度以及是否有來自切線等方向的牽引及是否有來自切線等方向的牽引重度糖尿病性黃斑水腫（治療）重度糖尿病性黃斑水腫（治療）o 傳統(tǒng)的激光治療：傳統(tǒng)的激光治療：根據(jù)根據(jù)FFA進行局部光凝（局灶性黃斑水腫）進行局部光凝（局灶性黃斑水腫）格柵樣光凝（彌漫性黃斑水腫）格柵樣光凝