1、普一 金玉定義膽管結(jié)石為發(fā)生在肝、內(nèi)外的結(jié)石膽管結(jié)石為發(fā)生在肝、內(nèi)外的結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石系指左右肝管匯合部以上結(jié)石，可肝內(nèi)膽管結(jié)石系指左右肝管匯合部以上結(jié)石，可廣泛分布肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可分布在某一區(qū)域的廣泛分布肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可分布在某一區(qū)域的肝葉和肝段膽管內(nèi)，但以左肝外葉和右肝后葉為肝葉和肝段膽管內(nèi)，但以左肝外葉和右肝后葉為多見多見肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，其癥狀也常肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，其癥狀也常由肝外膽管結(jié)石引起。由肝外膽管結(jié)石引起。肝膽管結(jié)石的病因和分類 1、膽管結(jié)石據(jù)病因分為原發(fā)性膽管結(jié)石（膽色素結(jié)石和混合型結(jié)石多件）和繼發(fā)性膽管結(jié)石（以膽固醇結(jié)石多見）2、據(jù)部位分為肝

2、外膽管結(jié)石（肝管分叉不以下結(jié)石）和肝內(nèi)膽管結(jié)石肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān) 膽道慢性炎癥 細菌感染 膽道蛔蟲 膽汁淤滯 營養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件 肝膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn) 靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn) 梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸 膽管炎型：表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為典型的夏科氏三聯(lián)征腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱 如果并發(fā)急性

3、梗阻性化膿性膽管炎則除以上三聯(lián)征外，還有休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征 消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣。厭食油膩食物等肝膽管結(jié)石病的診斷肝膽管結(jié)石病的診斷術(shù)前應明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴張、肝臟實質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應用，一般提供可靠的依據(jù) MRI+MRCP（磁共振胰膽管造影）可全面顯示結(jié)石的分布、肝實質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點膽道直接顯像（膽道直接顯像（ERC

4、PERCP、PTCPTC及膽道引流管造影）及膽道引流管造影） ，為有創(chuàng)檢查，可，為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示清晰顯示 “ “膽管樹膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險 當前當前, ,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應以肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應以B B超、超、CTCT和和/ /或或MRCPMRCP為主，為主，ERCPERCP和和/ /或或PTCPTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須等侵入性直接膽道影像檢查已非必須ERCP PTC根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應肝管及肝臟的病損程度分為三型：型：即局限型結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段,受累肝臟及膽管病變輕微.臨床表現(xiàn)多屬于靜止型肝膽管結(jié)石病的分型型：

5、即區(qū)域型 結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型肝膽管結(jié)石病的分型肝膽管結(jié)石病的分型型：即彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi),根據(jù)肝實質(zhì)病變情況,又為三個亞型：A型：彌漫型不伴有明顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮肝膽管結(jié)石病的分型肝膽管結(jié)石病的分型B B型：彌漫型伴區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，通常合型：彌漫型伴區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄C C型：即彌漫型伴肝實質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)性膽型：即彌漫型伴肝實質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯

6、合汁性肝硬化和門脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄部以下膽管的嚴重狹窄肝膽管結(jié)石病的治療肝膽管結(jié)石病的治療外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄 通暢膽流 防治復發(fā)處理原則以手術(shù)治療為主。原則為取除結(jié)石，解除梗阻或狹窄，去除感染病灶膽道術(shù)后常放置T管引流。主要目的是：1、引流膽汁和減壓2、引流殘余結(jié)石3、支撐膽道4、經(jīng)T管溶石或造影肝內(nèi)膽管結(jié)石病的手術(shù)方法肝內(nèi)膽管結(jié)石病的手術(shù)方法1.肝膽管切開取石術(shù)2.肝部分切除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用 肝外膽管結(jié)石病的手術(shù)方法肝外膽管結(jié)石病的手術(shù)方法1.膽總管切開取石術(shù)加T管引流術(shù)2.膽腸吻合術(shù)3.Odd

7、i括約肌成形術(shù)：4.經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)膽總管探查加膽總管探查加T管引流術(shù)管引流術(shù)適應癥適應癥單純膽總管結(jié)石單純膽總管結(jié)石上下端均通暢，無狹窄或其他病變者上下端均通暢，無狹窄或其他病變者T管引流量、放置時間管引流量、放置時間 術(shù)后術(shù)后24H內(nèi)內(nèi)300500ml，恢復進食后，可有，恢復進食后，可有600700ml，以后漸少至，以后漸少至200ml左右，太多或太少須注意左右，太多或太少須注意 放置放置2周或更長周或更長注意事項注意事項拔除拔除T管前，常規(guī)管前，常規(guī)T管造影管造影造影后開放造影后開放T管引流管引流24小時以上小時以上宜用膠質(zhì)宜用膠質(zhì)T管管對長期使用激素、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良

8、應推遲拔管時間對長期使用激素、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良應推遲拔管時間如結(jié)石殘留，如結(jié)石殘留，6周以上經(jīng)竇道纖維膽道鏡取石周以上經(jīng)竇道纖維膽道鏡取石 護理診斷1、疼痛 與結(jié)嵌頓至膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)2、體溫過高 與膽道梗阻至急性膽管炎有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長時間發(fā)熱及攝入不足有關(guān)4、有皮膚完整性受損危險 與膽鹽沉積致皮膚黃疸瘙癢及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血，膽漏及感染等護理措施1、減輕控制疼痛 1. 臥床休息，2.禁食、胃腸減壓指導深呼吸放松，緩解疼痛，3.遵醫(yī)囑使用止痛藥2、降低體溫 1.采用物理或化學降溫；2.控制感染，遵醫(yī)囑使用有效抗菌藥3、營養(yǎng)支持 1.

9、禁食病人胃腸外途徑補充足夠熱量、水、維生素、氨基酸等；2.未禁食者，鼓勵進食高蛋白，高碳水化合物、低脂飲食4、皮膚護理 1.保持皮膚清潔，溫水擦洗皮膚；2.瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑用藥；3.注意引流管周圍皮膚護理，及時更換浸濕敷料，防止膽汁刺激和損傷皮膚。并發(fā)癥預防和護理1、出血1）臥床休息1）改善和糾正凝血功能3）加強觀察 術(shù)后早期腹腔引流管引出血性液體是否增多，患者有無腹脹，腹圍增大、伴有臉色蒼白，脈搏細速、血壓下降等，提示可能有腹腔出血癥狀，應及時報告醫(yī)生1）加強觀察：術(shù)后有無發(fā)熱，腹脹、腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽漏，應通知醫(yī)生及時處理2）妥善固定引流管，防逆

10、流3）保持引流通暢，從近端向遠端擠壓引流管，更換引流裝置時注意無菌操作。4）觀察引流液的量，性狀。正常膽汁黃綠、清亮無沉渣。成人日分泌量月8001200ml若膽汁突然減少，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應查找原因及時處理。若引出膽汁過多，常提示膽管下端梗阻。2、膽漏3、感染的預防與護理1）取合適體位，半坐或斜坡臥位，利于引流和防止?jié)B液積聚膈下發(fā)生感染2）皮膚護理：每日清潔皮膚，消毒更換敷料，保持局部干燥3）定期更換引流袋，嚴格無菌操作4）保持引流通暢右肝管左肝管T管引流的護理管引流的護理T管用于引流膽汁，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋。定時觀察生命體征的

11、變化，注意有無血壓下降、體溫升高及尿量減少等全身中毒癥狀，及時補充液體保持出入平衡。T管應柔軟無刺激并有充分引流和吸引的作用。引流管給以妥善固定，防扭曲打折、防脫，保持引流管通暢，預防感染，必要時以擠壓防止阻塞，術(shù)后57天內(nèi)，禁止加壓沖洗引流管。保持T型管無菌,每日更換，預防引流液刺激傷口周圍皮膚，必要時引流管周圍皮膚敷上凡士林紗布，保持皮膚完整性。管長適合,應避免防止妨礙病人翻身，下地活動時引流管和袋均應低于腹部切口高度，避免膽汁逆流引起感染。T管患者護理管患者護理T型管拔管指征：型管拔管指征： 放置放置T T型引流管者在全身情況好轉(zhuǎn)，生命體征恢復一周，可在餐前夾型引流管者在全身情況好轉(zhuǎn)，生

12、命體征恢復一周，可在餐前夾管，每日管，每日2 23 3次，每次一小時，如無不適主訴次，每次一小時，如無不適主訴3 3天后可給予全天夾管天后可給予全天夾管及拔管。及拔管。1.1.術(shù)后術(shù)后1212天左右天左右2.2.無腹痛腹?jié)q發(fā)熱無腹痛腹?jié)q發(fā)熱3.3.黃疸癥狀減輕黃疸癥狀減輕4.4.引流量減少引流量減少5.5.顏色為透明金黃色，無膿液，結(jié)石或絮狀物顏色為透明金黃色，無膿液，結(jié)石或絮狀物6.6.經(jīng)經(jīng)T T管造影證明膽總管管造影證明膽總管通通暢暢，可在持續(xù)開放，可在持續(xù)開放T T管管2424小時充分引流造小時充分引流造影劑后，再次夾管影劑后，再次夾管2323日后，病人無不適即可拔管。日后，病人無不適即可拔管。7.7.殘留的拔管竇道可用凡士林紗布填塞，殘留的拔管竇道可用凡士林紗布填塞，1212日內(nèi)可自行