1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上胃鏡檢查知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生告知我目前診斷考慮為 ，根據(jù)你病情診治的需要，你有必要進行胃鏡檢查，建議你認真了解以下相關內容并做出是否接受檢查的決定。胃鏡檢查的適應證：1、凡有上消化道癥狀，疑及食管、胃及十二指腸病變，臨床需要確診者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X線鋇餐檢查不能確定病變性質者。4、已確診的上消化道病變如潰瘍、慢性胃炎、胃癌前病變等，需胃鏡隨訪復查者。5、懷疑上消化道異物患者。6、有胃癌家族史，需要進行胃鏡檢查者。7、有其它系統(tǒng)疾病或臨床其它發(fā)現(xiàn)，需要胃鏡檢查進行輔助診斷者。胃鏡檢查的禁忌證：（一）相對禁忌證：

2、1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血壓未平穩(wěn)者。3、有出血傾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指腸憩室。（二）絕對禁忌證：1、嚴重心肺疾患，如嚴重心律紊亂、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘發(fā)作期、呼吸衰竭不能平臥等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、嚴重精神失常不合作的精神病患者（必要時可進行無痛內鏡）。4、口腔咽喉急性炎癥患者。5、食管、胃急性腐蝕性炎癥患者。6、明顯的主動脈瘤、腦梗急性期、腦出血患者。7、烈性傳染病患者。胃鏡檢查潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下胃鏡檢查可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有

3、所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我檢查的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解該項操作技術有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在實施過程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風險，但不僅限于：(1)過敏反應、 過敏性休克 (2)咽喉部損傷、感染、吸入性肺炎 (3)食道賁門撕裂 (4)食管胃腸穿孔(5)出血 (6)原有食道胃靜脈曲張，誘發(fā)大出血(7)各種嚴重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)腦血管病 (10)下頜關節(jié)脫臼(11)除上述情況外，該醫(yī)療措施在實施過程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其它事項，如： 。2我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血

4、栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次檢查的相關問題。l 我同意在檢查中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的檢查方式做出調整。l 我理解我的檢查需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到檢查百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手