基于專家共識超聲實時引導下疑難動靜脈內瘺穿刺實踐經驗分享前言血管通路是維持性血液透析(MHD)

治療的先決條件，其中動靜脈內瘺是MHD

患者最常用的血

管通路，其功能狀態(tài)直接影響到患者透析的充分性和生存質量。其中，高齡、穿刺損傷、糖尿病等是導致動靜脈內瘺穿刺難度增加的因素，針對這類人群，傳統(tǒng)

的穿刺方法依賴操作者的經驗且仍然存在穿刺失敗的風險，反復穿刺失敗可能導致血腫，進一

步加劇血管損傷，形成惡性循環(huán)。超聲具有“可視化”的特點，常用于臨床中的輔助穿刺。現有指南建議在復雜或困難動靜脈內瘺穿刺過程中應用超聲引導技術，但超聲設備的可及性及規(guī)范化操作的缺乏使該技術的普及程度受限。相關術語和定義超聲實時引導穿刺適應證人員資質與培訓超聲實時引導下穿刺程序護理質量控制相關實踐經驗分享5圍圃010203040506二

錄CONTENTS01

相關術語和定義PART相關術語和定義超聲實時引導下血管穿刺：指使用超聲設備掃查目標血管及周圍結構，并在超聲實時動態(tài)監(jiān)測下引導實施目標血管穿刺過程的技術。平面內血管穿刺：指超聲探頭長軸與目標血管呈平行成像的方式下超聲聲束內可觀察到穿刺針整體刺入目標血管過程的穿刺技術。其特點為可以完整顯示進針路線，動態(tài)觀察穿刺過程。但由于穿刺路線長，很難將穿刺針與靶血管始終保持在超聲圖像中，對操作者技術要求較高。平面外血管穿刺：指超聲探頭長軸與目標血管呈垂直成像的方式下超聲聲束內可觀察到穿刺針局部切面刺入目標血管過程的穿刺技術。其特點為可見目標血管周圍解剖結構，降低進入血管側面的風險。但不能實時動態(tài)顯示穿刺針的確切位置可能導致靜脈后壁穿刺血腫的風險。圖

2

平面外穿刺Figure2Out-of-planepuncture圖

1

平面內穿刺Figure

1In-planepuncture超聲實時引導穿刺適應證02PART疑難內瘺定義暫無統(tǒng)一標準，目前已有證據提示可根

據內瘺的長度、直徑、位置、距皮深度

及彎曲程度來評判其是否存在穿刺困難，

同時也可根據患者近期由穿刺導致的不良

事

件

進

行

評

估，

包

括

嚴

重

疼

痛

和(

或

)

腫脹和(或)血腫和(或)動脈瘤等考慮到操作設備、操作時間、工作流程等因素，為避免增加不必要的工作流程以及減少治療成本臨床工作中推薦在新接和疑難內瘺中使用超聲實時引導下穿刺①血管內徑<5mm②血管迂曲、動脈/靜脈端瘺體可供穿刺的血管長度10cm③血管距皮深度>6mm

或對血管的近心端加壓時血管仍不可見④由2名有經驗的血液凈化?？谱o士評估后出現以下任何情況之一：連續(xù)4次透析過程中≥3次發(fā)生穿刺失敗或穿刺相關不良后果穿刺適應證推薦出現以下任何情況可采用超聲實時引導穿刺超聲實時引導穿刺適應證超聲實時引導新凄和疑難內痿03

人員資質與培訓PART人員資質與培訓人員資質臨床中推薦進行超聲實時引導下疑難動靜脈內瘺穿刺的人員應為從事血液透析專業(yè)5年以上的血液凈化專科護士，有豐富的動靜脈內瘺穿

刺經驗，且經過三級甲等醫(yī)院超聲引導穿刺培訓，并考核合格。理論和操作培訓推薦理論培訓內容主要包括透析血管通路應用解剖學、動靜脈內瘺相

關理論和超聲物理基礎與儀器常用功能；推薦操作培訓內容主要包括超聲機使用基礎、超聲機成像、超聲實時

引導下動靜脈內瘺穿刺和超聲機日常維護。培訓標準推薦培訓師資包括血管通路醫(yī)師、血液凈化?？谱o士及超聲專科醫(yī)師，理論培訓采用課堂授課、操作培訓采用教學模型練習和臨床實踐；推薦操作集中練習時師資配比最佳比例為≤5個學員配備1個講師和1臺超聲儀；超聲實時引導下

穿刺程序公眾號·

中衛(wèi)護研院心系社會、真情為民

大愛、善良、正義、光明超聲實時引導下穿刺程序——穿刺前準備環(huán)境及人員推薦操作環(huán)境及工作人員應滿足醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準和血液凈化標準操作規(guī)程的有關規(guī)定。?

患者準備推薦穿刺前應充分告知患者超聲引導穿刺操作的目的及意義，評

估相關適應證，告知患者穿刺中配合要點及穿刺后注意事項，簽署知情同意書。穿刺前患者皮膚清潔及體位按照常規(guī)穿刺要求準備。操作用物準備①少超聲設備：開機，調整設備參數”;超聲機擺放至患者內瘺側手臂上方，距離以超聲探頭可方便操作以及操作

者可觀察超聲顯示器屏幕為宜”。必要時操作者可采取坐位(Ⅱ級，

A級推薦):選擇平面線陣探頭(頻率宜≥7.5MHz);②穿刺用物準備：推薦使用內瘺型護理包或者根據操作需要準備相關用物、皮膚消毒液、適合型號的穿刺針(必要時可準備套管針)、無菌耦合劑、無菌超聲探頭保護套、無菌橡皮筋、生理鹽水、10ml

注射器、壓脈帶、紙巾、季銨

鹽類消毒濕巾。超聲實時引導下穿刺程序——穿刺前評估患者基本情況評估患者基本情況評估推薦穿刺前評估患者意識狀態(tài)、生命體征、心理狀態(tài)，解釋操作目的、注意事項及配合技巧等。血管通路評估①物理評估：采用視診、觸診(含舉臂試驗與搏動增強試驗)、聽診評估血管情況。②超聲評估：使用超聲成像掃描擬實施動靜脈內瘺穿刺的區(qū)域，評估內瘺血流方向及速度，確定目標血管的內徑、

距皮深度、通暢性，選擇穿刺位置，用無菌記號筆標記穿刺點。舉臂實驗：是評估瘺體、流出段、中心靜脈段血管狹窄的重要檢查方法，關注內瘺血管是否存在狹窄。具體做法是：穿刺前，做完體格檢查后，舉起內瘺側上肢，與身體呈90°,觀察瘺體及流出段血管塌陷情

況。正常表現：隨著內瘺側上肢的抬高，內瘺瘺體及流出段血管塌陷。意義：反映了內瘺瘺體、流出段以及中心靜脈段回流是否通暢。舉臂實驗搏動增強實驗：關注內瘺搏動是否增強。具體做法是：按壓內瘺近心端前后，自吻合口至按壓部位之間的區(qū)域，

觸診同一部位是否增強。正常表現：正常在近心端內瘺按壓后搏動會增強，

若無明顯增強，提示吻合口至該觸診部位之間存

在狹窄。意義：

反映了內瘺吻合口至該觸診部位之間是否存在狹窄，搏動增強的強度常提示狹窄的嚴重程度，

可用于判斷通路狹窄的嚴重性。搏動增強實驗穿刺區(qū)域皮膚消毒穿刺側手臂置于無菌治療巾中央，以穿刺點為中心進行至少2遍消毒，消毒直徑≥20cm,待干時間應按照消毒液使用說明書要求進行。無菌探頭推薦于探頭頂部涂抹無菌耦合劑并將其放入無菌保護套中，排出多余氣體，該

過程注意避免探頭表面和無菌保護套之間出現氣泡，再使用無菌橡皮筋扎緊，

在探頭保護套外涂抹生理鹽水或75%酒精。超聲成像穿刺側上肢近心端束壓脈帶，操作者持無菌探頭使其緊貼患者皮膚。目標血管顯像后通過調整圖像深度、焦點、增益以提高成像的清晰度，當焦點調節(jié)至待

穿刺血管平面時，超聲圖像應在中遠場1/2~2/3深度。超聲實時引導下穿刺程序——穿刺實施超聲實時引導下穿刺程序——穿刺實施平面內穿刺超聲探頭長軸與穿刺方向一致，探頭Mark點(凸條或凹槽標記

處)對準穿刺標記點，穿刺針在標記點處與皮膚呈合適角度破皮進入皮下組織。當超聲屏幕上出現穿刺針長軸圖像時穿刺針

中可見回血，此時降低穿刺針角度，繼續(xù)進入血管，保證整個

針體位于血管正中。平面外穿刺超聲探頭長軸與穿刺方向正交(90),探頭中線標點對準穿刺標記點，穿刺針在標記點處與皮膚呈合適角度破皮進針，實時觀察超聲屏幕，

尋找高回聲亮點(針體)。當亮點進入血管腔后或見穿刺針有回血，

降低穿刺針角度繼續(xù)進針，并沿血管軸緩慢移動探頭。穿刺針完全進人血管后可旋轉超聲探頭以縱切面視圖確定穿刺針是否位于血管正中。0201超聲實時引導下穿刺程序——操作技巧及注意事項超聲探頭使用技巧推薦穿刺前先進行探頭定向，操作者可通過觸碰探頭Mak

點來明確探頭與超聲顯示屏幕的方向。探頭按壓皮膚力量不宜過大。探頭移動方式包括滑動、

旋轉及傾斜。超聲視圖辨別注意事項推薦超聲成像后通過偽影、混響、增強和聲學陰影判斷針尖位置，如針尖未在血管正中，則需根據超聲圖像調整角度。超聲實時引導下穿刺程序——超聲相關用物處置

超聲儀器處置推薦在機器表面及探頭無明顯污染物時使用季銨鹽類消毒濕巾或選擇超聲儀說明書推薦使用的消毒劑進行擦拭。若探頭出現明顯血跡或其他污染物時先清潔后再進行消毒處理，可選擇紫外線照射消

毒、過氧化氫氣體等離子體消毒。超聲儀器存放根據超聲設備說明書要求、建議將超聲儀器存放在溫度為～20~55℃、相對濕度30%～95%(無凝結現象),以及大氣壓力為700～1060hPa

的環(huán)境中。同時，應整理探頭線纜，避免纏繞。穿刺前準備穿刺實施用物處置圖3

超聲實時引導下疑難動靜脈內痿穿刺流程Figure3Flowchartofdifficultarteriovenousfistulapunctureunderre超聲實時引導下疑難動靜脈內瘺穿刺流程穿刺前評估評估

血管通路評估物理評估視，觸，聽超聲評估內痿的內徑，距

皮深度、通暢性無菌探頭探頭頂部涂抹無菌耦合劑并套上無菌保護套穿刺區(qū)域皮膚消毒穿刺點為中心消毒直徑≥20cm,

至少2次消毒超聲探頭長軸與

穿刺方向一致超聲探頭長軸與穿

刺方向正交(90°)Mark點對準穿刺

標記點探頭中線標點對準穿刺標記點超聲儀器處置超聲儀器存放患者準備(1)知情同意(2)皮膚清潔(3)體位擺放操作用物準備(1)超聲設備(2)穿刺用物環(huán)境及人員(1)環(huán)境管理(2)防護管理(3)手衛(wèi)生超聲實時引導下疑難動靜脈內痿穿刺超聲成像目標血管顯像在標記點處與皮膚呈合適角度破皮進人皮下組織平面內穿刺平面外穿刺患者基本情況05

護理質量控制PART穿刺失敗處理措施使用超聲引導穿刺時若對血管通路深度的判斷出現失誤而導致嚴

重血腫，則推薦使用超聲輔助監(jiān)

測出血點后再進行局部按壓。護理質量管理指標推薦關注的護理質量管理指標包括穿刺失敗率、感染率和穿

刺并發(fā)癥發(fā)生率，其中穿刺并發(fā)癥重點關注穿刺血腫的發(fā)生。護理質量控制建立內腰穿刺內樓穿刺?。?/p>

通路醫(yī)生進

役通

指

統(tǒng)有身刺播傷報告穿計劃顧控管理評估不足

否

一

隧難血管通曙否一

反復損傷22次一否一

問一護士星排除法排班追粽改進效果一

全層圖培護訓士：：定期(每3個月》9刺、評估技術培；b

失敗率高護士：

一對一指辱身刺

C專

業(yè)

工

作≥

4

年

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護

士

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身

穿

刺

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培

訓定期評估修訂執(zhí)行血管通絡超聲監(jiān)童及穿封計劃

圖制定管理通路并發(fā)時，依據超聲引1號修訂穿刺方法及穿剩計劃a分動靜脈內瘺穿刺損傷護理質量管理流程圖無穿刺歸報傷報告難血管通磨星琳除排班(39除專業(yè)年

s3年

》授權內樓穿制小護士專人身刺超聲引身刺扣眼9刺方法零壓力改良穿刺圖1動靜脈內瘞穿刺損傷護理質量管理流程圖護士培訓追嫁改進效果一追蹤改進效果應用動靜脈內食管計建立規(guī)章制端

：、加

位

視

頻率，做好惠

者教育組織隊進行質

護士長量指標學習

血管通路護士盈析中活動

穿刺手穹排規(guī)班

否一小

組06

相關實踐經驗分享PART護理實踐——成立血管通路小組，定期進行業(yè)務培訓學習護理實踐——針對疑難內瘺，可熟練利用實時超聲篩選適宜穿刺點，引導下穿刺，提高穿刺成功率，減輕患者痛苦內瘺等級穿刺護士非疑難血管通路，穿刺計劃無損傷報告常規(guī)排班(穿刺護士不限)非疑難血管通路，穿刺計劃有反復損傷(≥2次)如為同一護士穿刺反復損傷應用排除法排班

(該護士近期1周穿刺被排除)如2名以上護士均發(fā)生穿刺損傷：應用授權穿

刺(內瘺穿刺小組護士)疑難血管通路，如穿刺計劃無損傷報告應用排除低年資(專業(yè)工作年限≤3年)護士排班疑難血管通路，穿刺計劃

有反復損傷報告(≥2次)應用授權穿刺(內瘺穿刺小組護士);戶理實踐一——每月評選科室“穿刺能手”之星，采取“血管通路分級與授權穿刺”管理內瘺級別與工作人員級別相對應繪制圖譜的意義：建立穿刺前的儀式感；保護血管資源；提高穿刺方案執(zhí)行率；降低穿刺遠期并發(fā)癥發(fā)生率；延長內瘺使用壽命。近心

謎W點1僅0hA輪1628Ailln4護理實踐——基于超聲評估內瘺血管走向圖，制作穿刺圖譜指導穿刺1、制定正確的穿刺方向能明顯減少透析患者自體動靜脈內痿血管瘤、狹窄及創(chuàng)面延期愈合并發(fā)癥的發(fā)生率，能有效延長動靜脈內瘺的使用壽命六

、穿刺方向1、主要是提醒患者定期進行通路隨訪的時

間、頻率、地點，以及日常維護保養(yǎng)的集束

化方案

.七、溫馨提醒1、做負責任的專業(yè)血透人2、傳播團隊文化、提升團隊凝聚力八、制圖者及團隊1、針對患者基礎疾病和血管特點，選取最適合患

者的個性化穿刺方法2、可有效減少內痿遠期并發(fā)癥發(fā)生率，提高透析

患者的長期生存質量1、醫(yī)護可據此有效提高穿刺成功率，減

少內痿穿刺并發(fā)癥發(fā)生率2、保障內痿血流通暢，保護血管資源，改善患者照護結局，1、醫(yī)護患及家屬應達成共識，應群知、群

防的高風險區(qū)域2、提醒責任護士避開高風險穿刺區(qū)域，減少對肱動脈血管的損傷，保護手術血管資源的

可持續(xù)使用1、為內接穿刺圖譜的繪制提供科學、柄準、詳實的影像學資料2、確保穿刺圖譜的科學性、準確性、實用

性、延續(xù)性一、穿刺方法二、穿刺技術要領三、禁止穿刺區(qū)域四、B超探測結果1、有利于指導穿刺護士以整體全局的視

野來有計劃、有策路地使用血管2.讓每一根可供穿刺的血管郁得到最大

化使用、讓每一對穿刺位點的間隔時間

都得到最大限度地延長3、使血管內膜有足夠的修復時間，有效

減少了內接狹窄、閉塞和血管瘤等井發(fā)

癥的發(fā)生率，理實踐一

一制定穿刺圖譜臨床應用意義圖譜核心內容及主要作用五、血管走形及位點河南宏力醫(yī)院血管通路護理質量控制標準評價表內瘺使用

中期責任護士指導患者按時進行動靜脈內瘺超聲篩查監(jiān)測，監(jiān)測率達80%以上，并記錄存檔。建議落實自體動靜脈內瘺至少1~3個月檢查1次；移

植物內瘺至少1~2個月查1次動：靜：脈：內：瘺內

痿

使

用

初

期動靜脈內瘺使用前行血管超聲檢查，需滿足生理成熟及臨床成熟：內痿

成熟至少1個月，最好2~3個月，自然流量>500ml/min,直徑>0.5cm,皮下深度<0.6cm指導患者通路監(jiān)測檢查方法，定期檢驗掌握效果內瘺首次使用由護士長或通路組長組織穿刺組評估選擇血管，必要時請

通路醫(yī)生或超聲篩查確定穿刺或超聲引導穿刺，提高穿刺成功率。穿刺組組織落實繩梯或扣眼穿刺法的執(zhí)行，抽查執(zhí)行情況，查看穿刺卡的執(zhí)行穿刺組評估確認穿刺方案后，每名護士內瘺穿刺嘗試次數不超過2次，

限制嘗試總次數不超過4次操作中落實內瘺評估，三個方法兩個試驗：視診、觸診、聽診及搏動增強、舉臂試驗可使用17號穿刺針穿刺一針，過渡通路或外周血管做靜脈回路初期內瘺使用遵循“四定一給予”原則：定人、定部位、定穿刺針、定

穿刺時間、給予首次內痿使用教育執(zhí)行(腔內)PTA術后護理常規(guī)，責任護士預見指導PTA再次治療時機內瘺使用初期保證穿刺護士與拔針護士一致，或進行交接班預

警

安

全

質

控執(zhí)行通路物理評估頻率，每次