1、sueattachmentsoftheulnarcoronoidprocess.AnanatomicstudywithradiographiccorrelHtionJ.CIinOrthop,1995,32(2)：154-158.11 DeutchSR,JensenSL,TynlalS,etal.ElbowjointstabilityfollowingexperimentalosteoligamentousinjuryandreconstructionJ.JShoulderElbowSurg,2003,12(5>466-471.12 JensenSL,DeulchSR,OlsenBS,et

2、al.Laxityoftheelbowafterexperimentalexcisionoftheradialheadanddivisionofthemedialcollateralligament.EfficacyofligamentrepairandradialheadprostheticreplacementacadaverstudyJ.JBoneJointSurgBr,2003,85(7>1006-1010.13 ConwayJE,SingletonSB.Posterolateralrotatoryinsla-hilityoftheelbowfJ.SportsMedArthros

3、c,2003,11(I*71-78.14 SotereanosDC,DarlisNA.WrightTW.etal.Unstablefracture-dislcxationaoftheelbowJ.InstrCourseLeet,2007.56(2)：369-376.|15PughDMWildLM,SchemitschEH,etal.Stan-dardsurgicalprotocoltotreatelbowdislocationswithradialheadandcoronoidfracturesJ.JBoneJointSurg(Am),2004,86-A(6>1122-1130.16 P

4、ughDM.MckeeMD.The"terribletriadoftheelbowJJ.TechHandUpExtremSurg,2002,6(1、21-29.17 劉萬軍，王維光，劉云鵬,等.MasonHI型粉碎性恍骨小頭骨折不同手術方法療效分析J.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(2*127-130.(收稿日期：2009-04-23)(本文校對：劉淑婷)進氣流速及呼氣末正壓對機械通氣患者呼吸力學的影響盧柏春文昌思張春花【摘要】目的觀察進氣流速及呼氣末正壓(PEEP)對機械通氣患者呼吸力學影響。方法II例無明顯心肺疾病的機械通氣患者隨機交替變換20.40.60L/min3種進氣流速及

5、0,5,lOcmlhOPEEP,測定呼吸力學、循環(huán)及動脈血氣結果并進行分析。結果進氣流速及PEEP增高可致進氣峰田增高并有旺加效應(P<0.01>PEEP增高，呼氣平臺及平均氣道壓隨之增高(P<0.05).進氣流速對后者有間接影響；在一定范圍內.進氣流速及PEEP會影響呼吸系統(tǒng)順應性，而呼吸阻力主要受進氣流速影響(P<0.05)；各實驗組間循環(huán)及動脈血氣分析比較.差異無顯著性.未發(fā)現(xiàn)進氣流速和PEEP對各觀察值有交互作用。結論進氣流速及PEEP改變對機械通氣患者的呼吸力學、造成不同的程度影響，但兩者無交互作用?！娟P健詞】進氣流速；呼氣末正壓；機械通氣;機械通氣是急診科和

6、ICU一種重要的救治手段，要使呼吸功能充分發(fā)揮作用，其參數(shù)調節(jié)尤為重要。進氣流速調節(jié)是能改變呼吸比，并使患者呼吸肌得到充分休息的一個重要因素,無論通y為容故控制、壓力控制或壓力支持，進氣流速都會對患者呼吸肌造成影響。急性肺損傷患者行機械通氣時，進氣流速及波型的選擇對改善氣體交換DOI：10.3760/cma.j.ism1007-1245.2009.19.007作者單位：523633東莞市植木頭醫(yī)院急診科呼吸動力學和調節(jié)PEEP同樣重要。機械通氣時干擾氣體流動的主要因素是氣體流經(jīng)氣道時產(chǎn)生的阻力及胸壁和肺組織的彈性阻力°理論上呼氣末正壓能增加呼氣肺容量，防止肺泡呼氣時萎陷叫增加功能殘氣

7、量(FRC),提高肺順應性叫而其機械性擴張氣道作用會減少肺彈性阻力。但在不同進氣流速下,改變PEEP對患者呼吸動力學影響如何，尚無明確報道。為此我們就無明顯肺功能改變而需機械通氣的患者，觀察不同進氣流速及PEEP水平時機械通氣患者呼吸動力學的影響。1資料與方法1.1一般資料2008年1月-12月收住我院需機械通氣的患者中，按下述條件選擇患者：無明顯心、肺、氣道病變及手術史無腹脹或膈肌損傷;循環(huán)穩(wěn)定C入選患者II例，其中男8例，女3例，年齡2161歲，平均年齡34.7歲。顱內血腫清除術后6例，腦復蘇3例，頸椎骨折、腦梗死各1例。1.2實驗方法采用自身對照方式?；颊呔?.5號氣管導管經(jīng)口插管。呼

8、吸機使用德國Drager,接機后給予鎮(zhèn)靜，采用容址控制模式，基礎通氣參數(shù)：潮氣量(VT)=8ml/kg(按本次患病前最近一次或入院時所測體重計算進氣流速401/min,波型為方波；吸入氧濃度(FiO2)=0.40.6；PEEP=O(ZEEP呼吸頻率(f)=6次/min。平靜通氣40min后，隨機先后給予20,40,60Umin3種進氣流速作為實驗分組(A、B、C組)，每組再隨機采用0,5,10cmH20(lcmH20=0.098kPa)3種PEEP水平進行通氣，具體分組情況，見表1。通氣20min后，檢測裝置測定呼吸系統(tǒng)動力學指標，同時記錄心率、平均動脈壓(MAP)。每次PEEP改變前均回至基

9、礎通氣模式通氣10-20min。3種PEEP水平實驗結束，回基礎通氣模式通氣0.5lh后，更換進氣流速，重復PEEP水平實羚觀察。3組實驗結束后，按最后一次觀察模式持續(xù)通氣0.5lh后抽取動脈血行血氣分析c病情穩(wěn)定者在824h后再重復上述實驗過程一次。13數(shù)據(jù)收集包括呼吸動力學指標：進氣峰壓(P1P)、進氣平臺壓(Ppi)、呼吸系統(tǒng)阻力(Rrs)、平均氣道壓(Pmean)、呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性(Cst)、呼吸比(I：E)及呼出VT(VTe>其他：MAP、心率；動脈血氣分析。上述數(shù)據(jù)除動脈血氣分析外，每次實驗同時收集3次，間隔不超過5min,測定呼吸指標時，如呼吸機提示有氣流未結束，則以手動

10、延長持平時間重測定。1.4統(tǒng)討孝方法應用SPSSII.5統(tǒng)計軟件進行配對，檢驗、相關分析及方差分析。2結果2.1呼吸動力學指標從表2可看出，保持PEEP水平不變，流速越大，PIP值越大，而流速不變，增加PEEP,PIP亦隨之E升，3組組內、組間PIP值差異有非常顯著性(<0.01)oPIP值在Al組最小，C3組最大。當PEEP加至10cmH2。時，A3組合B3組PIP值幾乎等于和超過C1組值(P>0.05和0.01)。說明進氣流速及PEEP對PIP有疊加作用，但方差分析無交互作用(F=0.567,P>0.05)o同水平PEEP時，Ppi隨PEEP增加而增加(P<0.01

11、),基本不受進氣流速干擾，同PEEP水平下，各組間差異無顯著性(P>0.05)oPmean值在同PEEP時,A組數(shù)值與其他兩組比較差異有顯著性(P<0.05),而B,C組數(shù)值均非常接近，差異無顯著性(>0.05)。而各組Pmean值均隨PEEP增高而增高，組內差異有非常顯著性(P<0.01)。雖進氣流速和PEEP改變都會影響Pmean,但兩者無交互作用(F=0.296,P>0.05)oCst在Al組最低，當PEEP值由0升至5cmH20時，各流速組Cst均有所上升，與PEEP時比較，差異有顯著性(戶<0.05),其中以C2組最高，其值與其他各蛆比較差異有非常

12、顯著性(P<0.01)o而升至10cmH20時，各組值與5cmH20PEEP水平接近，差異無顯著性。進氣流速改變影響主要在A組，其值與B、C組差異有顯著性(P<0.05)o雖進氣流速及PEEP對Cst均有影響，但無交互作用(F=1.8O8,P>0.05)o同PEEP水平時，進氣流速越大，R值越大,3組值差異有顯著性(P<0.05)o而同一流速下，PEEP值改變對R的影響較小，無統(tǒng)計學意義。患者在呼吸頻率不變條件下隨進氣流速增加，吸氣時間縮短，呼氣比值增加，但VTe無明顯變化，差異無顯著性。2.2其他指標表3中分別列出各實驗組MBP及心率均值，差異無顯著性。動脈血氣分析結

13、果中，pH、PaO2、PaC(h、均在正常范圍內，由于樣本數(shù)較少，未能進行統(tǒng)計學分析，但從實際值看各組無明顯差異。3討論哀1實驗分組情況AlA2A3BlB2B3ClC2C3進氣流速tff(Umin)202020404040606060PEEP(cmHjO)051005100510當氣流進入氣道時須克服氣道口徑變化及氣體湍流形成等動態(tài)阻力，同時還要克服呼吸系統(tǒng)的彈性阻力。且流速越快阻力越大，降低流速可減少阻力向。而PEEP能在整個呼吸周期中擴張小氣道并保存呼氣末肺泡開放、增加FRC,提高順應性64.71,可減少其他進入呼吸系統(tǒng)彈性阻力。PIP反映氣體流經(jīng)氣道時所受到的動態(tài)及靜態(tài)阻力。按上述觀點，

14、兩者變化會改變PIP。Halter等將肺復張后動物行機械通氣,在加用5cm田0和10cm田0的PEEP時.PIP無明顯變化。Rylander等將急性肺損傷動物在0.5,lOcmHzO水平的PEEP上進行通氣.其PIP值也無明顯變化。本資料中進氣流速及PEEP增加對PIP均有增高作用，且兩者有登加效應，而相關分析并未發(fā)現(xiàn)交瓦作用。我們分析認為.上述的實驗對象均有非彈性阻力增高問題，而本實驗對象為無明顯肺疾患，順應性較好，這可能是造成PIP結果不同的主要原因，也可說明PEEP對減少彈性阻力作用較好。加用PEEP時，即使保持VT恒定，也會使吸氣末肺容量增加，Ppi增高。但在肺泡萎陷、彈性阻力增高的病

15、理狀況下，PEEP則還體現(xiàn)夏張肺泡作用。HAI.TER等8動物實驗顯示，由于PEEP使萎陷肺泡復張后繼續(xù)保持開張狀態(tài).Ppi較復張前有所下降。急性肺損傷動物實驗結果顯示，手法復張肺后，加用PEEP通氣的動物.其Ppi較復張前下降，而夏張后未用PEEP,Ppi則較復張前升高物。而GATHN0N1等卜）對ARDS患者觀察結果顯示，Ppi升高與否取決于PEEP可使肺復張的程度°本資料Ppi明顯受PEEP影響，隨其增高而增高，考慮因患者無較大肺復張問題，加用PEEP僅使吸氣末肺泡容量增加，Ppi隨之增高。PEEP所致肺組織重啟和復張可使FRC增加。表2改變進氣流速及PEEP時患者呼吸動力學變

16、化（±±s）PEEPPIP(rm11:0)Ppl(cmH2O)ABCABC0(cn>H,O)14.75±2.1717.75±2.1523.30±3.291*11.22±0.7710.82±1.4310.96土1.205(cmH2O)8.91±2.3621.47±3.6426.86±2.7lb14.55±1.7314.5511.0514.50±t.15IO(cmH,O)23.86±2.2327.51±2.8&1.61±2.07*20.

17、35±1.23-20.20±1.44*319.75±1.77*PEEPPmran(cmHiO)C»t(cmH:O)ABCABC0(cmIhO)5.53±0.894.82±0.794.46t0.5938.50±3.6946.95±9.9343.25±11.845(cmH'O)9.23土0"8.63±0.718.69土0.4842.75±6.3547.95±8.0651.45土7.46。IO(cmH?O)14.30±0.98d13.60±0.

18、82*13.70±0.57*43.50t7.9444.15±8.1144.70±9.170.01；與各組所有值比較：0.05；IcmH:0=0.098kPa.1mmHg=0.133kPa。PEEPRn(rmH:0)1:Ev>DABCABcABC(XcmHK)8.70t2.3010.65£2.5111.95±2.3?1:1.5(13-1.7)l:2.l(2.0-3.0)1:3.5(2.8-19)445±45.6440±27.1445243.8StemHQ)9.61t2.521037t2.92U.76tI.%-121(2.

19、0-3.0)1:15(2.8-5.9)430t37.9440上41.8440t56.4l(XcmHiO)9.48i2.0910.6522.5011.34tl：2.1(2.O-3.O)1:3.5(18-3.9)428t19.4435t29.3435243.2注：E值為平均值（最小值最大值）;組內比校：叩<0.01(*<0.05)：組間比較:<0.05,<表3改變進氣流速及PEEP時患者血氣分及循環(huán)變化（£±s）PEEP(cmH2O)PHPaO2(mniHg)ABCABC07.446±0.0717.453±0.0357.451

20、7;0.04391.7t5.1388.9±3.3489.4±6.4757.454±0.0467.454±0.0237.454±0.04589.8±4.7691.6±4.7589.7±4.55107.447±0.0457.451±0.0347.457±0.03191.5±3.8989.2±3.5592.7±3.81PEEPPaCO2(mmHg)MAP(mmHg)HR(次/min)(cmHzO)ABCABCABC037.7±4.732.7±

21、3.334.5±4.580.7±12.282.3±10.780.5±11.5101.0±5.7103.0±7.196.0t7.5535.5±5.635.1±5.535.0±6.781.8±14.282.8t11.377.5±99.097.0±4.3105.0±6.4103.0±10.01034.1±6.234.0±5.733.7±5.577.7±8.979.7±13.376.8±13.7105.0

22、±3.499.0±5.0103.0±8.8我們發(fā)現(xiàn)，每次加用PEEP后呼出VT都會出現(xiàn)下降，一般約數(shù)十毫升，經(jīng)68次通氣后才接近吸人VT水平。這可能與PEEP增加FRC效應有關。但由于收集數(shù)據(jù)時間限制，未能就此進一步探索。Pmean的改變主要影響機體循環(huán)，其主要受吸氣氣道壓、吸氣時間及PEEP三個因素影響，因而也是監(jiān)測的重要指標。本資料中Pmean主要受PEEP影響。而進氣流速影響主要體現(xiàn)在A蛆，B,C組間差異不明顯。說明進氣流速改變呼吸比而影響Pmean的作用可能有一定范圍。本資料中3組Cst實際值均在加用5cmH20PEEP時較為理想，尤其在C組，其Cst值與

23、其他組比較差異有顯著性。而流速改變則是以B組結果較好。此反應在對無明顯肺損害患者行機械通氣時在一定程度內放變進氣流速和PEEP對改善肺順應性有協(xié)同作用。但統(tǒng)計結果未發(fā)現(xiàn)兩者有交互作用。Rrs包括氣道阻力及呼吸系統(tǒng)阻力。Guerin等叩對COPD患者機械通氣的觀察，提示隨PEEP增加，呼吸阻力不增高，且有輕微下降趨勢。認為與因肺泡容量增加而加大對小氣道的牽引，使氣道口徑增加，以及對抗自發(fā)性PEEP作用有關。本資料Rrs值主要受進氣流速影響，流速越低Rrs越低。提示其阻力主要為氣道阻力所致。但A組實際值顯示有隨PEEP增高而增高趨勢，而C組有隨PEEP增高而輕微下降趨勢c其意義還需進一步研究O通常

24、測定順應性及吸氣末壓需要專門設備,常采用低進氣流速、大VT及低呼吸頻率，以求出較精確的呼系統(tǒng)靜吸態(tài)值(67)。但此并不完全適合臨床使用，第一,對患者呼吸干擾大，特別在需要多次測定時；第二，機械通氣本來就是動、靜態(tài)交替一起的過程。鑒此，我們采用呼吸機自身配備的監(jiān)測系統(tǒng)，以求對臨床工作的實際指導意義。綜上所述，我們通過對無明顯肺損傷、需機械通氣的患者，在常用范圍內改變進氣流速及PEEP,應用呼吸機自身監(jiān)測系統(tǒng)測定呼吸力學變化，發(fā)現(xiàn)進氣流速和PEEPi高均可使PIP增高，且兩者有疊加效應；Pp】則主要受PEEP影響；Pmean也主要爰PEEP影響，但由于進氣流速所致呼吸比的改變對其仍有一定影響；PE

25、EP對增加Cst有一定作用，且不同進氣流速時，其發(fā)揮作用的所需值不一樣。R主要體現(xiàn)進氣流速影響，而增加PEEP僅有輕微影響o在本實驗條件下，未發(fā)現(xiàn)進氣流速和PEEP對呼吸系統(tǒng)動力學變化有交互作用。參考文獻1LaghiF,KaramchandahiK,TobinmJ.Influenceofventilatorsettingsindeterminingrespiratoryfrequencyduringmechanicalventilation（J.AmJRespirCritCareMed,1999,160：1766-1700.2 DembinskiR,HenzlerD,BcnsbergR,eta

26、l.Ventilation-perfusiondistributionrelatedSdifferentinspiratoryflowpatternsinrxprimentallunginjuryJ.AnesthAnalg,2004,98：211-219.3 MichheletP,RochA,BrouseD,etal.EffectsofPEEPonoxygenationandrespiratorymechanicsduringone-lungventiiationJ.JApplDhysiol,1999,85：69-74.4 RicardjD,DreyfussD,SaumonG.Ventilator-inducedlunginjunJ.EurRespirJ,2003,22：2s-9s.5 Farias1L,FaffeDS,XistoDG,etal.Positiveend-ex-piratorypressurepreventslungmechanicalstresscausedbyrecruitment/de