1、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) THA THR THRA【手術(shù)適應(yīng)癥】1、陳舊性股骨頸骨折：頭臼均已破壞并疼痛，影響功能者；2、股骨頭缺血性壞死：包括外傷性、特發(fā)性、可的松式酒精中毒引起的股骨頭缺血性壞死；i、n期可行頭頸部鉆孔減壓、粗隆區(qū)旋轉(zhuǎn)截骨等手術(shù)，對于川、w期股骨頭缺血性壞死，股骨頭已塌陷、變形、髖臼已有破壞者，可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；3、退行性骨關(guān)節(jié)炎：多見于老年人，對于有嚴重疼痛的骨關(guān)節(jié)炎，人工股骨頭置換效果不佳，應(yīng)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；4、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強直性脊柱炎：多見于較年輕的患者，由于：1、不可耐受的髖部疼痛或因強直而活動嚴重受限；2、髖關(guān)節(jié)的畸形常引起其他關(guān)節(jié)的并發(fā)畸形；3、由于髖部關(guān)節(jié)

2、囊及肌肉等軟組織攣縮和纖維化，關(guān)節(jié)活動范圍小，病人雖然年齡較輕，但其生理年齡老化應(yīng)放寬年齡限制，提早行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；5、髖關(guān)節(jié)強直：髖關(guān)節(jié)痛是最主要的手術(shù)指征。單側(cè)髖關(guān)節(jié)生理位置強直而無疼痛者不是手術(shù)指征； 未完全骨性強直的髖關(guān)節(jié)， 而有疼痛及畸形的可行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；6、慢性髖關(guān)節(jié)脫位：主要包括先天性髖關(guān)節(jié)脫位，髖臼發(fā)育不良以及因創(chuàng)傷感染導(dǎo)致的陳舊性脫位；髖關(guān)節(jié)半脫位并有髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，病人疼痛或失去功能，45歲以上的患者可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；7、關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗病例，包括截骨術(shù)后，頭頸切除術(shù)后以及雙杯人工股骨頭及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病例。再置換手術(shù)的主要指征是髖關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)

3、活動度差或為了調(diào)節(jié)肢體長度并不是手術(shù)適應(yīng)癥，而進行再置換的手術(shù)指征是：1、假體松動引起的髖關(guān)節(jié)疼痛；2、假體柄部折斷；3、假體脫位，手法復(fù)位失敗者；4、假體造成髖臼磨損而致中心性脫位并有疼痛者；手術(shù)造成假體柄穿出股骨干者，如無疼痛者是手術(shù)相對適應(yīng)癥；8、骨腫瘤：位于股骨頭頸部或髖臼的低度惡性腫瘤，如：骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，如病變涉及大粗隆，那么應(yīng)用特制的人工髖關(guān)節(jié)?！竟撬喙潭ㄐ腿斯んy關(guān)節(jié)適應(yīng)癥】參考link產(chǎn)品操作說明1. 較嚴重的骨質(zhì)疏松2. 骨質(zhì)生長潛能差3. 其他不適合非骨水泥固定者【手術(shù)禁忌癥】髖關(guān)節(jié)感染、骨髓炎、過度肥胖、骨質(zhì)特別疏松、骨質(zhì)不良、不能配合

4、的病人、心肺疾患不 能耐受手術(shù)者。【手術(shù)并發(fā)癥】a. 感染：一般由于患者個體特異，產(chǎn)生金屬過敏。b. 脫位：一般由于消毒不當，造成塑料臼變形；或由于患者手術(shù)后運動不當造成。c. 松動：采用骨水泥固定后，可能發(fā)生遠期松動一般超過5年后易發(fā)生。據(jù)國內(nèi)、外學(xué)術(shù)報道：此現(xiàn)象并非產(chǎn)品本身的缺陷造成，而是由于骨水泥固定的方法本身的缺陷造成，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不能解決的難題。d. 斷裂：假設(shè)在術(shù)后運動不當，不能正確地診斷和治療，或產(chǎn)品超過預(yù)定的使用期限，產(chǎn)品 將疲勞衰竭并斷裂?！締螛O股骨頭VS雙極股骨頭】雙極股骨頭可以減少對髖臼軟骨的遠期磨損，術(shù)后功能恢復(fù)好，返修率低。但價格高，適用于術(shù)后活動量要求高的老年人?！倔y

5、關(guān)節(jié)置換器械】Hollma nn 拉鉤、股骨頭取出器、髖臼挫、髖臼挫連桿、全髖試杯、全髖試襯、壓配杯安裝 器、量角器、軟鉆、導(dǎo)向器、持針鉗、萬向扳手、開口鑿、測深器、手錘、髓腔絞刀、快速 接頭、髓腔挫把、滑錘、平臺挫、微槽試脖、全髖試頭、試頭取出器、內(nèi)襯打入器、球頭打 入器建議：應(yīng)盡可能選擇尺寸最接近的產(chǎn)品，同時遵循寧小勿大，寧松勿緊，寧短勿長的原那么?！救y關(guān)節(jié)安裝標準】1髖臼安裝標準 髖臼安裝應(yīng)符合以下 4條標準：1 .髖臼的高度 人工髖臼應(yīng)安裝在髖關(guān)節(jié)真髖臼的位置上，放置位置過高或過低或 放置在假髖臼上常常造成髖臼的不穩(wěn)定。2. 髖臼的包容 安裝的人工髖臼應(yīng)被髖臼窩所包容，包容過淺，髖臼

6、假體外上緣露 于髖臼窩之外，常是松動的主要原因。3 .髖臼角4 .髖臼前傾角2股骨安裝標準1 .股骨距高度 股骨距應(yīng)在小粗隆上方保存11.5CM2 .股骨頸截骨面應(yīng)于水平面保持3040 度角。3. 股骨頭假體 安裝后的股骨頭假體高度，應(yīng)與下肢中立位時，過大粗隆頂點的平 行線通過股骨頭中心。4. 股骨柄的位置 假體股骨柄的軸線應(yīng)與股骨干解剖軸線重合或者平行，誤差不超 過5度。【髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路手術(shù)記錄】1. 側(cè)臥位，前后固定恥骨聯(lián)合與骶骨，健膝屈曲，健側(cè)肢體上墊3枚軟墊，固定帶固定，常規(guī)碘酒酒精消毒術(shù)區(qū)皮膚，會陰部碘伏消毒，鋪無菌巾單、貼護皮膜；鋪巾完成后用手術(shù)巾單做一無菌袋，當暴露股骨近端時，下

7、肢需要后伸、外旋和內(nèi)收小腿，小腿可以放入無菌袋內(nèi)以防止污染。2. 外側(cè)直切口，以大粗隆為中點，長約12cm。切開皮膚、淺筋膜、顯露并切開闊筋膜；3. 沿闊筋膜張肌 后緣剪開向前游離，將其向前牽開，充分顯露臀中肌、大轉(zhuǎn)子和股外側(cè)肌， 外旋下肢、于臀中肌中后1/3交界處，用電刀切斷臀中肌前2/3止點和深部的臀小肌止點， 注意保護大轉(zhuǎn)子近端約 5cm處臀上神經(jīng)分支。向遠側(cè)沿大轉(zhuǎn)子和股外側(cè)肌深達骨膜，向兩 側(cè)剝離牽開，顯露關(guān)節(jié)囊、大轉(zhuǎn)子和轉(zhuǎn)子下，與關(guān)節(jié)囊、大轉(zhuǎn)子做縱行切線。3. T子型切開關(guān)節(jié)囊可以切除局部關(guān)節(jié)囊，吸取關(guān)節(jié)腔積液，可見右股骨頭已變形，周圍有增生骨贅。在股骨頸兩側(cè)插入兩把 Hollma

8、nn 拉鉤，邊旋轉(zhuǎn)下肢邊脫出股骨頭，電鋸距離 小粗隆1.5cm 處垂直股骨頸截斷股骨頸橫向傾斜60°截骨，測量直徑，選適宜的假體， 直徑在46mm。4. 處理髖臼：2把homan拉鉤及兩枚斯氏針幫助顯露髖臼，將髖臼邊緣增生的骨贅切除，將臼底卵圓窩內(nèi)滑膜、圓韌帶、脂肪纖維組織等切除， 有時可見臼底閉孔動脈的分支活動出血，需要電凝止血。嚴重骨關(guān)節(jié)炎病例卵圓窩邊緣骨贅增生明顯， 將窩底完全覆蓋，應(yīng)將骨 贅完整鑿除暴露卵圓窩底部。以髖臼挫一般選用比術(shù)前測量小2號的髖臼挫，過小宜穿透打磨髖臼至軟骨下骨。研磨髖臼時通常先向髖臼窩底部研磨，目的在于加深髖臼， 使股骨頭內(nèi)移，隨后髖臼挫的連桿逐漸指向

9、對側(cè)腎臟外翻 45°前傾15°，切忌使用髖臼銼時作搖擺動作。有時髖臼橫韌 帶肥厚影響大好髖臼銼進入髖臼，可以切除髖臼橫韌帶， 但是要注意不要損傷閉孔血管的分支，此處止血困難。磨削過程中應(yīng)屢次沖洗髖臼面，檢查磨削量，矯正磨削器的方向，保證所有軟骨被磨掉，特別是髖臼穹頂部主要著力區(qū)。將髖臼打眼鉆連接動力工具，在髖臼 內(nèi)除底部之外的骨質(zhì)上鉆 5-7孔，目的是使骨水泥進入孔內(nèi)增強固定效果，髖臼底部較薄 不要在底部鉆孔，以免鉆漏臼底，充分沖洗髖臼，用3%的雙氧水紗布填塞在滲血的髖臼內(nèi) 可以起到較好的止血作用，上骨水泥之前要把髖臼擦洗干凈，盡量不要有血跡，用髖臼試模確認髖臼假體的規(guī)格，

10、通常情況下，假體的外徑比最后使用的髖臼銼小4mm，使假體周圍骨水泥的厚度恰為 2mm。調(diào)制骨水泥，先加液體再加粉劑，沿一個方向攪拌，將調(diào)制好的 骨水泥捏成餅狀置入枯燥的髖臼內(nèi)，迅速置入髖臼假體，壓杯器壓緊保持外翻45°、前傾15 °，直到骨水泥骨化約 10分鐘，期間助手迅速將溢出的骨水泥及時清理干凈。側(cè)臥 位時壓杯器手柄遠端與患者身體冠狀面距離約為10cm，這時可以保持前傾 15° 。使用非骨水泥假體，通常選擇比髖臼挫的直徑大1-3mm ，如果骨床間隙小于 2-3mm ，通過螺釘孔置入松質(zhì)骨碎屑，同時可以用2枚9.5自攻絲螺釘固定至外上象限。5. 處理股骨：將患肢

11、置于 4字位屈膝90 °下肢極度外旋、屈髖內(nèi)收位；為防止股骨假體內(nèi)翻位或外翻位植入，清理位于股骨頸殘段與大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)之間的關(guān)節(jié)囊，局部髖外旋肌的附著，用咬骨鉗清理股骨頸殘端；廂式骨鑿在股骨頸骨截面上按前傾15°鑿骨槽；開髓器開髓；錐形髓腔銼由小到大逐漸擴髓；注意髓腔銼與股骨長軸一致、注意前傾角；髓腔鉆盡可能貼近股骨頸后側(cè)壁、緊挨大轉(zhuǎn)子，頂端指向股骨內(nèi)髁方向打入試模假體，安裝試模，牽拉肌肉，內(nèi)旋內(nèi)收，屈膝屈髖，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，確認假體間位置是否正確髖關(guān)節(jié)屈曲90 °外展30 °后伸10 °無脫位；下肢中立位時頭臼覆蓋率最大；根據(jù)術(shù)前術(shù)后大轉(zhuǎn)子尖端與 髖

12、臼緣的距離確認下肢的長度，關(guān)節(jié)松緊度、活動范圍、是否有撞擊、用臀小肌來檢查下肢長度、重建髖關(guān)節(jié)前方對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性十分重要，脫位，取出試模假體，沖洗髓腔干凈。調(diào)骨水泥，放入骨栓，打入骨水泥，安裝假體，安裝滿意后再次復(fù)位髖關(guān)節(jié)，各方向活動，無脫位 表現(xiàn)。6. 用稀碘伏沖洗、浸泡 5分鐘后，用生理鹽水沖洗傷口。徹底止血，人工關(guān)節(jié)附近放入負壓吸引管，經(jīng)切口外皮膚上另戳一小切口中引出皮外，然后縫合肌肉、深筋膜，皮下組織、 皮膚。手術(shù)進行順利，患者送恢復(fù)室并安返病房，術(shù)后外展外旋位平臥。fH切丹.超燉的MB科時手的州H堇丸粗Hiilftf勺 5O)J 'IM I nn:,t定甲風(fēng)軻關(guān)費購棄同!CL

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17、 。依次切開皮淺薄筋膜、深筋膜、沿臀大肌纖維方向分開肌肉。切 除轉(zhuǎn)子間滑囊，牽開臀大肌注意勿損傷臀上血管，小心牽開坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)一般不需要顯露，只是用紗布鈍性向下推移包繞坐骨神經(jīng)的脂肪層即可保護坐骨神經(jīng)，否那么容易引起出血及術(shù)后粘連。3. 切斷外旋肌止點：將下肢伸直內(nèi)旋，顯露外旋肌群在大粗隆前方的止點，在外旋肌止點處切斷，即切斷梨狀肌、上下孖肌、閉孔內(nèi)肌、股方肌，用線縫上并牽向后側(cè)以利于縫合并可保護坐骨神經(jīng)。4. 顯露切開關(guān)節(jié)囊：鈍性別離關(guān)節(jié)囊外的脂肪組織，顯露關(guān)節(jié)囊，十字切開。5. 脫位髖關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)屈曲90 °內(nèi)收內(nèi)旋使足底朝上，一般可以使髖關(guān)節(jié)脫位，如果脫位困難可以用一把拉鉤

18、放在股骨頸的下方同時往上拉，如果關(guān)節(jié)僵硬那么可以先行股骨頸截 骨。6. 股骨頸截骨：一般于小轉(zhuǎn)子上方1-1.5cm 上方垂直于股骨頸截骨。可以先用電刀做好標記，防止截骨時發(fā)生偏差， 也可以使用截骨模版作出標記，用電動擺鋸截骨時一定要與股骨頸冠狀面垂直，同時還要盡量與假體領(lǐng)的方向一致，否那么，可能使用磨平器前，截骨平面前后緣一側(cè)過高或者過低，不得不過多磨去骨質(zhì)。7. 處理髖臼：將下肢伸直內(nèi)旋，配合使用髖臼拉鉤充分顯露髖臼區(qū)域，第一支插在髖臼前上牽開縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌；第二支插在髖臼后上方牽開臀肌；第三支置于髖臼前下方髖臼切跡位置。髖臼顯露不清的原因：身體肥胖、切口較小、關(guān)節(jié)囊切除較少、拉鉤位置不當

19、、大轉(zhuǎn)子上移過多。清理髖臼周圍的骨贅、關(guān)節(jié)囊、髖臼內(nèi)的軟骨組織，注意保護髖臼橫韌帶，髖 臼底部圓韌帶止點處用髖臼挫磨不到，使用刮匙刮除臼底的軟骨，髖臼銼自小到大直到顯露出髖臼的軟骨下骨，界面有較均勻的點狀出血。注意：將髖臼鋰完全置入髖臼后再開動力， 防止損傷髖臼的邊緣，注意髖臼銼的方向，外翻45。，前傾15°，切忌使用髖臼銼時作搖擺動作。將髖臼打眼鉆連接動力工具，在髖臼內(nèi)除底部之外的骨質(zhì)上鉆5-7孔，目的是使骨水泥進入孔內(nèi)增強固定效果，髖臼底部較薄不要在底部鉆孔，以免鉆漏臼底，充分沖洗髖臼，用3%的雙氧水紗布填塞在滲血的髖臼內(nèi)可以起到較好的止血作用，上骨水泥之前要把髖臼擦洗干凈，盡量

20、不要有血跡，用髖臼試模確認髖臼假體的規(guī)格，通常情況下，假體的外徑比最后使用的髖臼銼小 4mm，使假體周圍骨水泥的厚度恰為2mm。調(diào)制骨水泥，先加液體再加粉劑，沿一個方向攪拌，將調(diào)制好的骨水泥捏成餅狀置入枯燥的髖臼內(nèi)，迅速置入髖臼假體，壓杯器壓緊保持外翻45°、前傾15°，直到骨水泥骨化約 10分鐘，期間助手迅速將溢出的骨水泥及時清理干凈。側(cè)臥位時壓杯器手柄遠端與患者身體冠狀面距離約為10cm，這時可以保持前傾 15 °8. 處理股骨：開口器開髓，穿透髓腔，髓腔銼由小到大逐漸擴髓，注意髓腔銼與股骨長軸一致、注意前傾角，打入試模假體，安裝試模，牽拉肌肉，內(nèi)旋內(nèi)收，屈膝

21、屈髖，復(fù)位髖關(guān)節(jié)， 確認假體間位置是否正確髖關(guān)節(jié)屈曲90°、外展30°、后伸10°無脫位；下肢中立位時 頭臼覆蓋率最大；根據(jù)術(shù)前術(shù)后大轉(zhuǎn)子尖端與髖臼緣的距離確認下肢的長度，關(guān)節(jié)松緊度、 活動范圍、是否有撞擊、用臀小肌來檢查下肢長度、重建髖關(guān)節(jié)前方對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性十分重 要，脫位，取出試模假體，沖洗髓腔干凈。調(diào)骨水泥，放入骨栓，打入骨水泥，安裝假體,安裝滿意后再次復(fù)位髖關(guān)節(jié)，各方向活動，無脫位表現(xiàn)。9. 用稀碘伏沖洗、浸泡 5分鐘后，用生理鹽水沖洗傷口。徹底止血，人工關(guān)節(jié)附近放入負 壓吸引管，經(jīng)切口外皮膚上另戳一小切口中引出皮外，然后縫合肌肉、深筋膜，皮下組織、 皮膚。手術(shù)進行順利，患者送恢復(fù)室并安返病房，術(shù)后外展外旋位平臥。【后外側(cè)入路 More入路】韓國首爾圣母醫(yī)院Kim Yong sik教授創(chuàng)用并推薦的入路【術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成】術(shù)后4-6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量低分子肝素鈣?！救y置換術(shù)術(shù)后 X-ray片常規(guī)測量指標】1 髖臼杯放置的位置和方向測量1丨髖臼杯外翻角和前傾角：外翻角臼杯同身體水平面交角，即臼杯同兩側(cè)坐骨下緣連線成角3050 度；前傾角 臼杯同身體縱軸向前的交角