1、結(jié)核?。涸\斷和治療的新見(jiàn)解學(xué)習(xí)成果完成本單元的學(xué)習(xí)后，您應(yīng)該了解：· 如何診斷結(jié)核病患者· 如何治療結(jié)核病患者的基礎(chǔ)知識(shí)· 結(jié)核病診斷方法的最新進(jìn)展· HIV 感染和其它共患疾病如何影響結(jié)核病患者。關(guān)于作者Peter Davies 教授是利物浦心胸疾病治療中心結(jié)核病研究和資源部的主任。為什么我要撰寫(xiě)本單元"全球每年有 9 00 萬(wàn)人患結(jié)核病，其中 200 萬(wàn)人死亡。在近20 年里，結(jié)核病在英國(guó)的發(fā)病率穩(wěn)步增加，最新的數(shù)字提示發(fā)病率出乎意料地驟增。這種疾病在英國(guó)越來(lái)越重要，我們應(yīng)該知道如何診斷和治療結(jié)核病。"1. 一名 50 歲的白人因

2、"咳嗽 8 周伴體重減輕 5 kg"前來(lái)就診?；颊哌€出現(xiàn)了盜汗的癥狀。最可能的診斷是什么？ a呼吸道感染b慢性阻塞性肺病c哮喘d肺癌e肺結(jié)核a. 呼吸道感染雖然這個(gè)年齡組咳嗽最常見(jiàn)的病因是呼吸道感染，但是大部分單純的感染都不會(huì)持續(xù)8周（尤其是對(duì)非吸煙的人來(lái)說(shuō)）。您應(yīng)該送檢痰標(biāo)本檢查常見(jiàn)的化膿性細(xì)菌和抗酸桿菌。b. 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病惡化可能出現(xiàn)上述癥狀，但是顯著的體重下降和盜汗較少見(jiàn)。這個(gè)問(wèn)題僅限于吸煙者。您應(yīng)該記錄吸煙史。僅是20包/年也可能產(chǎn)生癥狀。肺活量測(cè)定顯示阻塞性圖片（第一秒用力呼氣量(FEV1)：用力肺活量(FVC)的比值下降）。c. 哮喘任何年齡都可

3、以患上哮喘。 輕度受累的患者咳嗽（而不是呼吸困難或者喘息）可能是唯一的癥狀。 每天至少兩次、持續(xù)兩周的連續(xù)峰流速測(cè)定日記通?？梢宰C實(shí)診斷。d. 肺癌肺癌在吸煙者中非常常見(jiàn)。肺癌患者咳嗽持續(xù) 8 周，可能出現(xiàn)體重減輕和不適。胸片檢查很方便，通?？梢缘贸鲇行У脑\斷。其后快速評(píng)估服務(wù)應(yīng)保證 2-3 周內(nèi)可以完成支氣管鏡檢查和計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT)。肺癌患者很少出現(xiàn)盜汗。e. 肺結(jié)核英國(guó)這個(gè)年齡段的白人肺結(jié)核發(fā)病率約是每年 5/100,000，但是特殊群體（例如無(wú)家可歸者）的發(fā)病率可能增加 100 倍。接診每一位慢性咳嗽的患者時(shí)，您都應(yīng)該考慮肺結(jié)核的可能性。胸片可能提示診斷，痰標(biāo)本檢查抗酸桿菌可以證

4、實(shí)診斷。任何一種呼吸系統(tǒng)疾病都可能出現(xiàn)肺結(jié)核的特征性癥狀（咳嗽、有時(shí)出現(xiàn)咳血、體重減輕、不適感、盜汗、呼吸困難和胸痛）。但是盜汗和體重減輕在結(jié)核病中明顯更常見(jiàn)。學(xué)習(xí)小知識(shí) 如果確信有結(jié)核病的患者，診斷醫(yī)生必須通知當(dāng)?shù)氐募膊☆A(yù)防控制中心。即使您不確定該名患者是否已經(jīng)被通知過(guò)，無(wú)論如何您最好還是通知疾控中心。疾控中心會(huì)確定是否重復(fù)通報(bào)。圖 1。 一名 48 歲的肺結(jié)核男性患者。 上葉均見(jiàn)不透光的陰影，右側(cè)伴空洞。 這張圖片顯示了 HIV 陰性患者結(jié)核病的特點(diǎn)。1. 下列哪一項(xiàng)是結(jié)核病的危險(xiǎn)因素？ a吸煙b身材矮小和超重c女性a. 吸煙多項(xiàng)研究顯示吸煙可以使結(jié)核病的發(fā)病率升高2-5倍。一項(xiàng)在印度開(kāi)展

5、的研究顯示，結(jié)核病是吸煙者最常見(jiàn)的死亡原因。這可能是因?yàn)橄銦熤械奈镔|(zhì)抑制了肺泡巨噬細(xì)胞的功能。b. 身材矮小和超重已知體型會(huì)影響結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。高瘦體型可以使發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加 50%。 身材矮小并且超重可以使發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降 1/3。這種現(xiàn)象原因不明，但是可能是因?yàn)榻Y(jié)核分枝桿菌會(huì)引起血液灌注較差的上葉感染。高瘦的個(gè)體這種趨勢(shì)更明顯。George Orwell 是一名體型高瘦的吸煙者，他患有結(jié)核病。c. 女性英國(guó)的老年人群中，男性結(jié)核病的通報(bào)人數(shù)高于女性，約為 3：1。這可能是因?yàn)榕赃z傳因素的保護(hù)作用。其它的證據(jù)提示發(fā)病率的性別差異可能是由于吸煙模式的差異。學(xué)習(xí)小知識(shí) 為了治療潛伏期的結(jié)核病患者，您

6、應(yīng)該給予：§ 異煙肼 6 個(gè)月或者§ 異煙肼和利福平 3 個(gè)月。圖 2. George Orwell 是一名體型高瘦的吸煙者, 死于結(jié)核病。1. 一名 28 歲的印度男性，因"聲音嘶啞、體重減輕和全身不適 6 周"前來(lái)就診?；颊哌€出現(xiàn)了盜汗的癥狀。最可能的診斷是什么？ a急性喉炎b喉結(jié)核c原發(fā)性肺結(jié)核d喉息肉a. 急性喉炎對(duì)急性喉炎來(lái)說(shuō) 6 周的病程太長(zhǎng)了。反復(fù)的咳嗽損傷導(dǎo)致的慢性病的主要形式產(chǎn)生上述癥狀，但是不可能出現(xiàn)體重減輕和盜汗。b. 喉結(jié)核喉結(jié)核通常是肺結(jié)核因數(shù)周沒(méi)有治療而出現(xiàn)的晚期并發(fā)癥。在這之前通常出現(xiàn)數(shù)周的咳嗽、不適和體重減輕?？梢酝ㄟ^(guò)直接

7、喉鏡檢查做出診斷。痰涂片可能呈強(qiáng)陽(yáng)性（所以根據(jù)痰涂片結(jié)果可以做出結(jié)核病的診斷）。由于結(jié)核性咽炎，患者也可能主訴吞咽時(shí)疼痛。c. 原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核時(shí)不會(huì)出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)增大到壓迫左喉返神經(jīng)而導(dǎo)致聲音嘶啞的程度。胸片通常顯示左肺門(mén)增大，喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)聲帶麻痹。痰涂片可能表現(xiàn)為抗酸桿菌陰性。偶爾淋巴結(jié)在后方增大而不是側(cè)方，只有在側(cè)位胸片上才可以發(fā)現(xiàn)。d. 喉息肉對(duì)喉息肉來(lái)說(shuō)，6周的時(shí)間不足以出現(xiàn)上述癥狀，而且通常不會(huì)出現(xiàn)全身不適。2. 下列哪一項(xiàng)可以確診肺結(jié)核？ a胸部 X 線檢查的特征性改變b痰涂片檢查c標(biāo)本培養(yǎng)見(jiàn)結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群生長(zhǎng) d結(jié)核菌素皮膚測(cè)試陽(yáng)性可以由血液 干擾素陽(yáng)性測(cè)試結(jié)果

8、證實(shí)。a. 胸部 X 線檢查的特征性改變?cè)l(fā)性肺結(jié)核的特征性胸片陰影使診斷較為容易。這種陰影通常邊緣模糊，呈云霧狀，主要位于上葉，通常伴有空洞。但是事實(shí)上肺結(jié)核可以具有各種影像學(xué)表現(xiàn)（尤其是合并 HIV 感染時(shí))。所以不能通過(guò)胸片確診結(jié)核病。b. 痰涂片檢查約 50% 肺結(jié)核病患者痰涂片檢查結(jié)果是陰性。這是因?yàn)樘禈?biāo)本中的細(xì)菌數(shù)必須大于 10,000/ml 才能得出涂片陽(yáng)性的結(jié)果。越來(lái)越多的英國(guó)白人痰涂片結(jié)果呈陽(yáng)性，主要來(lái)自環(huán)境分枝桿菌，例如堪薩斯分枝桿菌或者鳥(niǎo)型分枝桿菌，而不是結(jié)核分枝桿菌。所以痰涂片檢查不能確診結(jié)核病。c. 標(biāo)本培養(yǎng)見(jiàn)結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群生長(zhǎng) 只有陽(yáng)性的培養(yǎng)結(jié)果才可以確診結(jié)核病

9、。 使用脂質(zhì)培養(yǎng)基可以加速培養(yǎng)過(guò)程，培養(yǎng)時(shí)間從數(shù)周縮短至 2-3 周。4 強(qiáng)化監(jiān)督發(fā)現(xiàn)，接受抗肺結(jié)核治療的患者中 30% 細(xì)菌培養(yǎng)陰性。5 d. 結(jié)核菌素皮膚測(cè)試陽(yáng)性可以由血液 干擾素陽(yáng)性測(cè)試結(jié)果證實(shí)。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署 (NICE) 指南建議，結(jié)核菌素皮膚測(cè)試陽(yáng)性的患者，隨后的血液 干擾素測(cè)試（如果可用）結(jié)果陽(yáng)性，才可以證實(shí)患有結(jié)核感染。但是這些測(cè)試僅能證明患有結(jié)核分枝桿菌感染，但是不一定是活動(dòng)性結(jié)核病。圖 3. 痰涂片尋找抗酸桿菌。 圖 4. 在羅氏 (Lowenstein-Jensen) 斜面培養(yǎng)基上培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌。1. 一名 18 個(gè)月的嬰兒與父親和祖父生活在一起。

10、兩名成人都被診斷患有涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核。在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？ a如果兒童沒(méi)有癥狀，那么他不可能患有結(jié)核病。b這個(gè)年齡段的兒童診斷肺結(jié)核的最佳方法是通過(guò)獲得痰標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查證實(shí)診斷c兒童在家中接受治療時(shí)，父親和祖父應(yīng)被隔離d病史結(jié)合皮膚測(cè)試陽(yáng)性和胸片顯示肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，基本上可以診斷結(jié)核病。a. 如果兒童沒(méi)有癥狀，那么他不可能患有結(jié)核病。原發(fā)性肺結(jié)核可能是亞臨床性的，即使淋巴結(jié)明顯增大也沒(méi)有癥狀。5-11 歲兒童的結(jié)核病可能不會(huì)對(duì)身體造成危害，僅有輕微的癥狀。b. 這個(gè)年齡段的兒童診斷肺結(jié)核的最佳方法是通過(guò)獲得痰標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查證實(shí)診斷洗胃是獲得低齡兒童微生物學(xué)標(biāo)本的最佳方法。

11、甚至支氣管鏡檢查也不能提高通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)確診疾病的確診率。根據(jù)英國(guó)的通報(bào)數(shù)據(jù)，在被通報(bào)患有結(jié)核病的兒童中，僅有 22% 的患者經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)患有結(jié)核病。c. 兒童在家中接受治療時(shí)，父親和祖父應(yīng)被隔離除非您懷疑耐藥性結(jié)核病，否則不需要隔離父親和祖父?？赡茉诖_診前他們已經(jīng)傳染了家庭中的細(xì)菌接觸者，一旦開(kāi)始治療，他們將迅速喪失傳染性。d. 病史結(jié)合皮膚測(cè)試陽(yáng)性和胸片顯示肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，基本上可以診斷結(jié)核病。這個(gè)年齡段的兒童不太可能通過(guò)微生物學(xué)檢查證實(shí)診斷?？尚哦雀叩牟∈芳由狭馨徒Y(jié)增大和皮膚測(cè)試陽(yáng)性基本上可以確定診斷。嬰兒和低齡兒童洗胃仍是獲得陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的最佳方法。1. 一名 25 歲印度女性，因&q

12、uot;間歇性頭痛和畏光 10 天"前來(lái)就診。她的丈夫說(shuō)她偶爾會(huì)健忘。體檢結(jié)果正常。由于畏光，您要求患者緊急入院接受腰椎穿刺。檢查發(fā)現(xiàn)腦脊液低葡萄糖、高蛋白質(zhì)，腦脊液壓力正常。涂片沒(méi)有發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或者抗酸桿菌。在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？ a沒(méi)有白細(xì)胞可以排除結(jié)核性腦膜炎b直接涂片沒(méi)有找到抗酸桿菌就可以排除結(jié)核性腦膜炎的診斷c癥狀輕微的結(jié)核性腦膜炎患者不太可能出現(xiàn)長(zhǎng)期不良反應(yīng)d結(jié)核性腦膜炎的治療與肺結(jié)核的治療相同a. 沒(méi)有白細(xì)胞可以排除結(jié)核性腦膜炎關(guān)于結(jié)核性腦膜炎的腦脊液成分沒(méi)有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，但是通常表現(xiàn)為葡萄糖降低和蛋白質(zhì)升高。 白細(xì)胞可能很少或者沒(méi)有。 如果出現(xiàn)白細(xì)胞，通常是以淋巴

13、細(xì)胞為主。b. 直接涂片沒(méi)有找到抗酸桿菌就可以排除結(jié)核性腦膜炎的診斷僅結(jié)核性腦膜炎晚期患者涂片可以找到抗酸桿菌。部分患者可能培養(yǎng)結(jié)果也是陰性（這部分患者可以通過(guò)特異性治療得出經(jīng)驗(yàn)性診斷）。聚合酶鏈反應(yīng)在診斷中的作用還不清楚。c. 癥狀輕微的結(jié)核性腦膜炎患者不太可能出現(xiàn)長(zhǎng)期不良反應(yīng)如果在病情進(jìn)展至 2 或者 3 期前開(kāi)始治療，通常預(yù)后良好。 但是小部分患者即使處于 1 期，也可能出現(xiàn)嚴(yán)重的令人虛弱的中風(fēng)，或者在治療幾個(gè)月后死亡。7 § 1 期結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)是出現(xiàn)腦膜炎的典型癥狀：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直和畏光§ 2 期的定義是精神狀態(tài)改變或者出現(xiàn) 1 對(duì)或以上的顱神經(jīng)損傷§

14、; 3 期的特征是昏迷預(yù)后與開(kāi)始治療時(shí)的分期密切相關(guān)。d. 結(jié)核性腦膜炎的治療與肺結(jié)核的治療相同結(jié)核性腦膜炎的治療包括四種藥物聯(lián)合使用 2 個(gè)月或者使用到獲得藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告為止，隨后使用 10 個(gè)月的異煙肼和利福平。也可以在治療開(kāi)始時(shí)即使用類固醇，尤其是 3 期的患者。1. 一名 50 歲的白人女性，因"頸部包塊 6 個(gè)月"前來(lái)就診。她在英國(guó)出生，但是一直在世界各地旅行。體檢發(fā)現(xiàn)頸部包塊具有波動(dòng)感。在 6 個(gè)月的時(shí)間內(nèi)您送檢了多個(gè)膿液標(biāo)本培養(yǎng)化膿性細(xì)菌和結(jié)核桿菌，但是涂片未發(fā)現(xiàn)微生物，培養(yǎng)的所有標(biāo)本結(jié)果都是陰性。 結(jié)核菌素皮膚測(cè)試強(qiáng)陽(yáng)性。 在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？a

15、您應(yīng)該安排切除淋巴結(jié)b您應(yīng)該進(jìn)一步送檢淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)c您應(yīng)該給予 9 個(gè)月的治療d您應(yīng)該考慮 HIV 檢驗(yàn)a. 您應(yīng)該安排切除淋巴結(jié)手術(shù)干預(yù)淋巴結(jié)結(jié)核通常導(dǎo)致慢性竇道形成，慢性竇道需要幾個(gè)月的時(shí)間才能治愈，并會(huì)留下難看的疤痕。除非分離出環(huán)境結(jié)核桿菌（這種情況下應(yīng)完整切除淋巴結(jié)），否則最好避免采用這種方法。b. 您應(yīng)該進(jìn)一步送檢淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)經(jīng)過(guò) 6 個(gè)月的時(shí)間獲取無(wú)菌的標(biāo)本已經(jīng)足夠長(zhǎng)了，可以開(kāi)始試驗(yàn)性治療。在膿液標(biāo)本培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)后，經(jīng)膿腫壁細(xì)針抽吸活檢最有可能得到陽(yáng)性的培養(yǎng)結(jié)果。送檢標(biāo)本進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)測(cè)試不可能對(duì)診斷有幫助，因?yàn)闇y(cè)試的敏感性低于細(xì)菌培養(yǎng)。c. 您應(yīng)該給予 9

16、個(gè)月的治療根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)，任何部位的結(jié)核病治療 6 個(gè)月就已經(jīng)足夠了。d. 您應(yīng)該考慮 HIV 檢驗(yàn)現(xiàn)行的指南推薦所有的結(jié)核病患者完成 HIV 檢驗(yàn)。 肺外部位的結(jié)核病更常見(jiàn)于 HIV 感染的患者。2. 下列關(guān)于采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治療結(jié)核病的陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？ a需要定期監(jiān)測(cè)肝功能b痰涂片陽(yáng)性的患者，痰涂片和培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰是判斷患者治愈的最佳方法c利福平是惡心和臉紅的可能原因a. 需要定期監(jiān)測(cè)肝功能您應(yīng)該在開(kāi)始治療前采血檢查肝功能，您應(yīng)該提醒患者注意，如果出現(xiàn)惡心或者黃疸，應(yīng)立停止治療并尋求醫(yī)生的幫助。一旦開(kāi)始治療，如果治療前肝功能是正常的，不再需要生化

17、試驗(yàn)監(jiān)測(cè)。治療期間患者總是會(huì)出現(xiàn)肝酶升高，但是還沒(méi)有就肝酶升高上限可以接受的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成一致意見(jiàn)。告訴患者出現(xiàn)惡心或者黃疸后立即停止治療并回到門(mén)診復(fù)診，這是最安全的方法。b. 痰涂片陽(yáng)性的患者，痰涂片和培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰是判斷患者治愈的最佳方法痰標(biāo)本涂片和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果從陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰是唯一可行的判斷治療效果的方法。體重增加是成功治療的有效的臨床指征。但是癥狀的改善可能被治療的副作用（例如惡心）掩蓋。治療后胸片的表現(xiàn)得到改善，但是這不是成功治療的良好指征，這是因?yàn)樵陂_(kāi)始治療前可能已經(jīng)發(fā)生了永久的纖維化和瘢痕。c. 利福平是惡心和臉紅的可能原因惡心和臉紅是吡嗪酰胺常見(jiàn)的副作用，可能至少見(jiàn)于 1/5 的患者。老年人中副

18、作用更常見(jiàn)。如果患者主訴惡心，您應(yīng)該檢查肝功能確保沒(méi)有發(fā)生藥物性肝炎。通常使用抗組胺藥可以控制惡心。學(xué)習(xí)小知識(shí) 吡嗪酰胺可以引起高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)作。雖然罕見(jiàn)，視神經(jīng)炎是乙胺丁醇嚴(yán)重的副作用。 15 mg/kg 劑量時(shí)，僅有老年人可能出現(xiàn)視神經(jīng)炎。 25 mg/kg 劑量時(shí)，副作用的發(fā)生率增加。1. 一名 35 歲印度女性因短期出現(xiàn)胸膜炎性胸痛和呼吸困難前來(lái)就診。胸片顯示左側(cè)中等程度的胸膜腔積液（占胸膜腔的 1/3）。結(jié)核菌素皮膚測(cè)試強(qiáng)陽(yáng)性。在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？ a結(jié)核性胸膜炎是可能的診斷。b這種情況下，診斷結(jié)核病的最佳方法是送檢痰標(biāo)本完成抗酸桿菌測(cè)試c除非進(jìn)行治療，否則疾病可能直接

19、進(jìn)展至并發(fā)癥階段a. 結(jié)核性胸膜炎是可能的診斷。這個(gè)年齡段的印度裔患者，最可能的診斷是結(jié)核性胸膜炎。b. 這種情況下，診斷結(jié)核病的最佳方法是送檢痰標(biāo)本完成抗酸桿菌測(cè)試如果患者能將痰液完全吐出的話，通?；颊叩奶低科赎幮浴ＷC實(shí)診斷的最佳方法是安排胸膜活檢，進(jìn)行組織學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。即使進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，胸膜腔積液也不可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，胸膜活檢僅進(jìn)行組織學(xué)檢查結(jié)果通常也是陰性的。 80-90% 的患者可以經(jīng)胸膜活檢組織學(xué)檢查結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)得出診斷。c. 除非進(jìn)行治療，否則疾病可能直接進(jìn)展至并發(fā)癥階段疾病通常會(huì)自發(fā)性緩解。盡管如此，患者應(yīng)該完成整個(gè)治療過(guò)程，如果沒(méi)有完成，可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的結(jié)核病，甚至出現(xiàn)結(jié)

20、核性腦膜炎（這通常需要幾個(gè)月的時(shí)間）。1.一名 30 歲、最近從津巴布韋回來(lái)的女護(hù)士，因"不適、咳嗽和體重減輕數(shù)周"前來(lái)就診。胸片表現(xiàn)異常，但是沒(méi)有明顯的結(jié)核病的特征。結(jié)核菌素皮膚測(cè)試陰性，痰涂片尋找抗酸桿菌陰性。在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？a不太可能是結(jié)核病。b最可能的診斷是 HIV 感染合并結(jié)核病c應(yīng)進(jìn)行血液 干擾素測(cè)試，以提供診斷依據(jù)dHIV 檢驗(yàn)陽(yáng)性的患者，應(yīng)立即開(kāi)始使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療a. 不太可能是結(jié)核病。這名女性可能患有結(jié)核病。b. 最可能的診斷是 HIV 感染合并結(jié)核病近期從非洲撒哈拉以南回來(lái)的人可能患有結(jié)核病。HIV 感染降低 CD4 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)并損

21、害細(xì)胞介導(dǎo)的免疫力，這意味著結(jié)核感染時(shí)不發(fā)生 IV 型超敏反應(yīng)，而這是結(jié)核菌素皮膚測(cè)試陽(yáng)性和肺空洞形成的原因。大量的細(xì)菌聚焦在肺空洞內(nèi)，通過(guò)支氣管叢排出體外，這使得患者痰涂片陽(yáng)性，有時(shí)厚涂片陽(yáng)性。相反，HIV 血清學(xué)陽(yáng)性的患者可能不會(huì)出現(xiàn)空洞，細(xì)菌留存在身體組織內(nèi)，不會(huì)咳出。事實(shí)上 HIV 患者的胸片可能表現(xiàn)為任何形式。因此，HIV 感染的患者，即使疾病非常嚴(yán)重，患者的結(jié)核菌素皮膚測(cè)試和痰涂片都可能是陰性的結(jié)果。目前推薦所有的結(jié)核病患者進(jìn)行 HIV 檢驗(yàn)和適當(dāng)?shù)淖稍儭?這名患者屬于高危險(xiǎn)組，強(qiáng)烈推薦進(jìn)行 HIV 檢驗(yàn)。c. 應(yīng)進(jìn)行血液 干擾素測(cè)試，以提供診斷依據(jù)雖然出現(xiàn) HIV 和結(jié)核病感染時(shí)

22、血液 干擾素測(cè)試（尤其是 ELISPOT T-Spot.TB 測(cè)試）陽(yáng)性的可能性大于皮膚測(cè)試，但是只能診斷患有感染，而不能確定是否為活動(dòng)性病變。d. HIV 檢驗(yàn)陽(yáng)性的患者，應(yīng)立即開(kāi)始使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療利福平（最重要的抗結(jié)核藥之一）可以降低多種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的血清濃度。 最新的數(shù)據(jù)顯示，同時(shí)治療 HIV 和 TB 感染和序貫治療相比，死亡率更低。通常單獨(dú)治療結(jié)核病可以升高 CD4 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。 同時(shí)治療結(jié)核和 HIV 感染是很復(fù)雜的過(guò)程，應(yīng)僅由多學(xué)科小組的專家完成。1.   一名 15 歲女性，因"呼吸急促 3 周"前來(lái)就診。她將癥狀歸因于和吸煙者相處很長(zhǎng)

23、時(shí)間所致。13 歲時(shí)她的結(jié)核菌素皮膚測(cè)試（霍夫試驗(yàn)）強(qiáng)陽(yáng)性，隨后她在結(jié)核病門(mén)診接受治療?；颊咄瓿尚仄瑱z查后出院。過(guò)去的兩年里，她因可能的神經(jīng)性厭食一直接受精神科醫(yī)生的診療。在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？a根據(jù)病史，您可以排除活動(dòng)性結(jié)核病的診斷b結(jié)核病可能會(huì)被誤診為神經(jīng)性厭食c一名13歲患者，結(jié)核菌素皮膚測(cè)試陽(yáng)性，胸片無(wú)異常時(shí)，醫(yī)生可以消除他的顧慮并同意其出院。a. 根據(jù)病史，您可以排除活動(dòng)性結(jié)核病的診斷轉(zhuǎn)診至胸科診所并從胸科診所出院不一定可以排除活動(dòng)性結(jié)核病。專科醫(yī)生也可能出現(xiàn)診療錯(cuò)誤。您需要重新考慮診斷。b. 結(jié)核病可能會(huì)被誤診為神經(jīng)性厭食結(jié)核病可以表現(xiàn)為慢性形式，出現(xiàn)食欲減退，導(dǎo)致體重減輕

24、并且不能恢復(fù)體重。 懷疑神經(jīng)性厭食的患者，您應(yīng)該排除結(jié)核病的診斷。事實(shí)上所拍胸片顯示左肺尖部少許鈣化的結(jié)節(jié)，周?chē)倭客腹庑圆畹年幱啊?胸片的表現(xiàn)加上 3 年前皮膚測(cè)試陽(yáng)性提示疾病是由于至少一年前感染結(jié)核桿菌引起，隨后可能暫時(shí)康復(fù)，然后復(fù)發(fā)。c. 一名 13 歲患者，結(jié)核菌素皮膚測(cè)試陽(yáng)性，胸片無(wú)異常時(shí)，醫(yī)生可以消除他的顧慮并同意其出院。新的指南建議明確：小于 16 歲的患者，結(jié)核菌素皮膚測(cè)試陽(yáng)性但是胸片正常，應(yīng)給予 3 個(gè)月的異煙肼和利福平或者 6 個(gè)月的異煙肼進(jìn)行預(yù)防性治療。8 1. 下列哪一項(xiàng)是活動(dòng)性結(jié)核病最有力的證據(jù)？ a咳嗽的癥狀和體重減輕b胸部 X 線檢查的特征性改變c直接痰涂片可以發(fā)

25、現(xiàn)抗酸桿菌d血液 干擾素測(cè)試陽(yáng)性e從臨床標(biāo)本（通常是痰標(biāo)本）分離出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群 只有分離出致病的細(xì)菌才可以確診結(jié)核病。有關(guān)其它的選項(xiàng)：o 許多呼吸系統(tǒng)疾病都會(huì)出現(xiàn)咳嗽的癥狀和體重減輕o 胸部 X 線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的部分特征，但是事實(shí)上它有各種表現(xiàn)形式，可能會(huì)誤導(dǎo)您的診斷（尤其是 HIV 感染的結(jié)核病患者）o 環(huán)境分枝桿菌例如堪薩斯分枝桿菌或者鳥(niǎo)型分枝桿菌都是抗酸桿菌，感染時(shí)的表現(xiàn)與結(jié)核病類似（但是不是結(jié)核?。﹐ 血液 干擾素測(cè)試很可能最終代替皮膚測(cè)試，但是它們可以提示結(jié)核分枝桿菌感染，不一定是活動(dòng)性結(jié)核病。2. 下列哪一項(xiàng)是結(jié)核病最強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)因素？ a高瘦的體型b吸煙cHIV 感染d空

26、腸旁路手術(shù)e糖尿病到目前為止，HIV 感染是結(jié)核病最強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)因素，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高 100 倍。 第二位的風(fēng)險(xiǎn)因素是空腸旁路手術(shù)，使得結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高 20 倍，原因不明。 糖尿病和吸煙使得發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高 2-5 倍（抑制宿主的免疫力）。 體型高瘦使得發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高 1.3-1.5 倍。3. 在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？ a喉結(jié)核不可能具有傳染性b結(jié)核病引起的頸部淋巴結(jié)腫大通常與肺部感染有關(guān)c患結(jié)核病的兒童通常沒(méi)有癥狀d一些胸片的表現(xiàn)僅由結(jié)核病引起e卡介苗接種使得結(jié)核菌素皮膚測(cè)試呈強(qiáng)陽(yáng)性患結(jié)核病的兒童通常沒(méi)有癥狀。這就是所謂的 6-13 歲間小學(xué)窗口期，這時(shí)原發(fā)性感染通常沒(méi)有被注意到。肺結(jié)核直接

27、擴(kuò)散導(dǎo)致喉結(jié)核，細(xì)菌被咳出越過(guò)咽喉和聲帶。喉結(jié)核繼發(fā)于開(kāi)放性肺結(jié)核，因此可能具有很高的傳染性。這提示患者的傳染性已經(jīng)持續(xù)一段時(shí)間，也許長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。頸部淋巴結(jié)結(jié)核通常是唯一的發(fā)病部位。這可能是由于細(xì)菌從肺或者扁桃體等亞臨床感染部位沿著淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散而導(dǎo)致的。胸部 X 線檢查通常無(wú)異常。將胸片上的某些表現(xiàn)全部歸因于結(jié)核病是很危險(xiǎn)的。 需要鑒別診斷的疾病很多，包括其它原因的感染、支氣管肺癌和結(jié)節(jié)病。接種卡介苗后通常使結(jié)核菌素皮膚測(cè)試呈弱陽(yáng)性：霍夫試驗(yàn) 1 級(jí)或者 2 級(jí)，或者皮內(nèi)注射法直徑達(dá)到 14 mm。但是這不是絕對(duì)的，部分皮膚測(cè)試呈陰性，部分可能呈強(qiáng)陽(yáng)性。皮膚測(cè)試不呈陽(yáng)性并不意味著沒(méi)有接種卡介苗。

28、新型的血液 干擾素測(cè)試有助于鑒別皮膚測(cè)試陽(yáng)性是僅由卡介苗接種引起還是由結(jié)核分枝桿菌真性感染引起，這是因?yàn)檠簷z查使用的是結(jié)核桿菌特異性抗原而不是卡介苗抗原。4. 下列有關(guān)結(jié)核性腦膜炎的敘述中，哪一項(xiàng)是正確的？ a如果出現(xiàn)腦膜炎癥狀并且腦脊液的檢查結(jié)果是無(wú)白細(xì)胞、高蛋白質(zhì)和低葡萄糖，您應(yīng)該始終考慮結(jié)核性腦膜炎的診斷b禁忌使用類固醇c化療需要 6 個(gè)月d首次感染后 3 個(gè)月發(fā)生結(jié)核性腦膜炎的診斷通常很困難。 如果懷疑結(jié)核性腦膜炎，您應(yīng)該立即開(kāi)始治療，因?yàn)檠舆t治療的后果是災(zāi)難性的。雖然證據(jù)粗略，但是一些研究顯示類固醇可以降低患者的并發(fā)癥和死亡率，尤其是 3 期（昏迷期）患者。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺

29、和乙胺丁醇應(yīng)至少使用2個(gè)月，隨后使用異煙肼和利福平10個(gè)月。通常沒(méi)有準(zhǔn)確的方法了解什么時(shí)候發(fā)生結(jié)核感染，但是癥狀的流行病學(xué)提示 6-18 個(gè)月的時(shí)間間隔，可以由此準(zhǔn)確得出首次感染的時(shí)間。 HIV 感染可以顯著加速這個(gè)過(guò)程。5. 下列有關(guān)結(jié)核合并 HIV 感染的敘述中，哪一項(xiàng)是正確的？ a和沒(méi)有 HIV 感染的患者相比，痰涂片陽(yáng)性的可能性更高b結(jié)核菌素皮膚測(cè)試通常呈陰性c抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療最好在抗結(jié)核治療前開(kāi)展d結(jié)核病的治愈率與 HIV 陰性結(jié)核病患者的治愈率接近HIV 感染的患者結(jié)核菌素皮膚測(cè)試通常呈陰性 - 這是因?yàn)?IV 型超敏反應(yīng)減弱。和沒(méi)有 HIV 感染的患者相比，痰涂片陽(yáng)性率不可能更高。由于 HIV 感染降低了 CD4 淋巴細(xì)胞的數(shù)量，IV 型超敏反應(yīng)（因肺空洞導(dǎo)致組織破壞）減弱。因此，空洞中大量積存的細(xì)菌被咳出的可能性降低。由于利福平可以降低大部分抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的血清濃度，因此如果可能最好在抗結(jié)核治療結(jié)束后再開(kāi)始抗HIV 治療。 通常單獨(dú)治療結(jié)核病可以升高 CD4 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。HIV 陽(yáng)性和陰性的患者，結(jié)核病的治愈率接近，雖然由于其它微生物的機(jī)會(huì)性感染導(dǎo)致前一組的死亡率更高。6. 在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？ a您應(yīng)該總是在細(xì)菌學(xué)檢查證實(shí)結(jié)核病的診斷后，再開(kāi)始治療。b結(jié)核治療期間需要進(jìn)行常規(guī)的肝功能檢查c診斷醫(yī)生必須通知當(dāng)?shù)氐?/p>