1、前置胎盤的麻醉，園內(nèi)有許多的病例案，產(chǎn)婦的結果都不盡理想，Anesthesiology十月份的臨床情境案例，Perioperative Management of a Multigravida at 34-week Gestation Diagnosed with Abnormal Placentation （）剛好可以借鏡，特予摘錄，共同學習。病史：32歲，第三胎，34周，因間歇性陰道出血，由外院轉入，22周時超聲波診斷，胎盤前置，產(chǎn)前有多次不少的陰道出血，其中一次還輸了二單位的濃縮血球。超聲波發(fā)現(xiàn)，胎盤內(nèi)有多個血腔隙（lacunar space）（圖一），暗示可能有胎盤侵入（placent

2、a accreta），因而轉送入我院。入院時，病人血行動力穩(wěn)定，沒有出血現(xiàn)象，胎心音紀錄軌跡歸類在分類一，即正常心率無須處置。病人身高體重中等程度，無內(nèi)科病史，氣道評估為Mallampati 一級，三年前因胎心音不佳，行剖宮產(chǎn)，14個月前行二次剖宮產(chǎn)，無并發(fā)癥，兩次都采椎管內(nèi)麻醉。病人的血容比為30%，其余實驗數(shù)據(jù)皆正常。因為產(chǎn)婦生命征象穩(wěn)定，產(chǎn)科醫(yī)師要求作MRI以證實胎盤侵入的程度。MRI T2-Weighted 影像顯示，子宮下段向膀胱突出，胎盤影質(zhì)不均勻（圖二）這些影像特征都暗示胎盤侵入（placenta accreta 胎盤沾粘）問題：1. 名詞解釋與翻譯：abnormal place

3、ntation, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta.？2. 前置胎盤 placenta previa 與 胎盤侵入 placenta accreta 的分野與關系？3. 如何診斷abnormal placentation?4. 產(chǎn)科術前準備與計劃？5. 麻醉術前評估與計劃？手術過程：麻醉采聯(lián)合阻滯（combined spinal-epidural anesthesia) ，椎管內(nèi)給予12 mg 布比bupivicaine, 20 microgram 芬太尼fentanyl, and 0.2 mg 嗎啡morphine，硬

4、膜外每45分追加2%利多l(xiāng)idocaine 5 ml。子宮動脈uterine arteries事先分離，以利胎兒娩出后快速鉗夾，子宮由宮底（fundus)切開，以避開宮頸的胎盤。畫刀后34分鐘，胎兒娩出，Apgar 分數(shù)8,9。 縮宮素Oxytocin靜注直到子宮切除結束?；谂R床上胎盤侵入的證據(jù)，繼續(xù)行子宮切除術，在不碰胎盤的前提下，很快將子宮割除。血液學數(shù)據(jù)由床邊檢驗監(jiān)測，在血容比達22%時，開始輸血，總共輸入3單位濃縮血，與2 L 平衡液。胎兒娩出后，有給予產(chǎn)婦1 mg的米挫midazolam以降低焦慮感，并沒有插管的必要。產(chǎn)婦于術后第四天出院。問題：1. 輸血的考量與建議？2. 自體輸

5、血與血液回收的角色？1. 名詞解釋與翻譯：abnormal placentation, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta.？第一個開宗明義，先厘清名詞定義，我在園區(qū)找相關文章，都以前置胎盤一語概括所有的病例，這就造成困擾，為甚么有些不會出血，有些會出血，哪些有風險，風險又有多高，這就是定義不清的問題。前置胎盤 placenta previa 并沒有胎盤侵入的意義，單純只是指胎盤位置位于子宮下段，靠近頸口。而異常的胎盤附著abnormal placentation，才是指后三者，placenta accreta, incr

6、eta與percrerta，相對的中文翻譯，我也不知道，google一下，有人這樣翻，placenta accreta胎盤沾粘，placenta increta胎盤植入，placenta percreta胎盤穿透，（圖三）個人理解，這是病理切片后的診斷，臨床上，皆以placenta accreta為異常胎盤附著的代名詞。2. 前置胎盤 placenta previa 與 胎盤侵入 placenta accreta 的分野與關系？臨床上，前置胎盤與胎盤異常附著（大部分人使用胎盤植入一詞）有一定的因果關系尤其在有剖宮史下，故有時會相互通用，這在講究科學的醫(yī)學領域，還是適度分開鑒別為好！3. 如何診

7、斷abnormal placentation?超聲波的特殊影像發(fā)現(xiàn)，可以篩檢胎盤異常附著，MRI可以進一步證實與評估侵入程度。如首帖所示。2. 4. 產(chǎn)科術前準備與計劃？這不是我們的專業(yè)，不過也要瞭解，所以就簡要提一下。1）懷孕中期（2nd trimester) 對于有剖宮產(chǎn)史者應作超聲波篩檢，對于胎盤前置者，應仔細查找胎盤異常附著的征象。2）懷孕后期再次超聲波復檢，以確認胎盤前置范圍與侵入程度。3）決定生產(chǎn)方式與日期，早產(chǎn)與足月生產(chǎn)的利益與風險評估。4）子宮保留與否的諮商。5) 輸血的可能與方式，自體輸血及/或血液回收的可能諮商。6）多科系會診與知會。（影像介入科，心血管外科，直腸一般外科，

8、泌尿外科，婦癌外科，麻醉科，兒科等等）。7）大出血可能的評估與準備。后三者與麻醉科有關。5. 麻醉術前評估與計劃？1）出血史與血容比，血液學檢驗，凝血功能，腎功能，血尿。2) 椎管內(nèi)麻，還是全麻，要考慮兩個因素，一是否困難氣道，二，大出血的可能性。如果兩者都是否定的，可以考慮椎管內(nèi)麻醉。但要與病人溝通有插管全麻的萬一可能性。3）如果大出血的可能性高，需有大量輸血massive transfuson的備案與備血。如果拒絕輸血，自體輸血與血液回收的利益/風險比告知，與準備。有關MRI的資訊，補充一點，可以使用標準的MRI成像技術，但不可使用含有釓（Gadolinium-based contrast

9、 material)對照加強成像，因為它能通過胎盤到胎兒，出現(xiàn)在膀胱，排入羊水，最終由胎兒食入。表格 11.輸血的考量與計劃2. 自體輸血與血液回收的角色？考量1) 根據(jù)文獻報導，平均輸血量為5單位濃縮血球。2）產(chǎn)婦的血容比3）出血量的評估4) 輸血的意愿5) 預防/降低出血的措施計劃：1) 早期采用提高血容比的藥物2）出血量達3040%，經(jīng)過平衡液補充后，開始輸血。3）外傷性大量輸血的經(jīng)驗，RBC, FFP, Platelet的比率以1:1:1，后果較佳。4)血液回收，雖有爭議，但文獻報導傾向?qū)ζ溆欣谀承┣闆r下使用，是有其正當性的！最后講兩種藥物，一種是新藥，重組活性凝血因子 recom

10、binant Factor VIIa，雖然歐洲麻醉學會推薦為IV, V證據(jù)等級，用于治療威脅生命的嚴重出血，但應該視為最后手段。一種老藥 Tranexamic acid，今年七月一項大規(guī)模的RCT（Randomized control trial)，CRASH-2 顯示，有很強的證據(jù)等級，在三個小時內(nèi)使用可以降低出血性創(chuàng)傷性出血的死亡率，Lacncet, J trauma, Ann Intern Med, 相繼報導，大有相見恨晚之意。以前對此藥的態(tài)度，視為可有可無的味素藥，只有技術欠佳的外科醫(yī)師會使用，其結果不言可喻，因為止血差，當然 Tranexamic acid的藥效差！現(xiàn)在可能要另眼相看

11、！ 本篇案例引用另篇用于產(chǎn)科的RCT:Efficacy of Intravenous Tranexamic Acid in Reducing Blood Loss after Elective Cesarean Section: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study.Amer J Perinatol 2011; 283): 233-240.建議可以預防性使用。 成分輸血代表從某種意義上代表了一個國家和地區(qū)的醫(yī)療水平，我國的各級醫(yī)院成分輸血的比例參差不齊。麻醉醫(yī)生經(jīng)常會給患者輸血，部分麻醉醫(yī)生對成分輸血

12、的了解程度不夠，造成了大量血液資源的浪費，有必要回顧一下輸血相關知識。在臨床工作中對于輸血還存在很多誤區(qū)，用血不當?shù)陌咐焯煸诎l(fā)生。麻醉醫(yī)生是患者圍術期的守護神，在輸血方面你還受制于外科大夫嗎？大家討論一下如何搞好成分輸血。全血：將血液采入含有保存液的血袋后盡快放入4±2冰箱內(nèi)，即為保存全血。保存液是針對紅細胞設計的，所以全血保存一般是指紅細胞的保存，其目的是盡可能延長紅細胞保存期限。事實上，全血只要一離開血循環(huán)到體外就開始發(fā)生變化，這種變化被稱為“保存損害”。如全血在4保存1天后，粒細胞已喪失功能，血小板和第因子喪失50%活性；保存3-5天V因子喪失50%活性，所以保存72小時以后

13、的血主要含有比較穩(wěn)定的紅細胞、白蛋白、免疫球蛋白及纖維蛋白原。但若為了補充血小板或其它凝血因子或粒細胞，輸用24小時之內(nèi)的新鮮血又是極其危險的，此時輸血傳染病的機會更多。因為梅毒螺旋體、巨細胞病毒可 4含抗凝劑的血中保存72小時以后才自然滅活，喪失致病能力；而新鮮血易造成污染。美國血庫協(xié)會規(guī)定保存在472小時之內(nèi)的血禁止使用。血液中各成分的保存條件：紅細胞離體后需要在4條件下保存。血小板離體后需要在22±2振蕩條件下保存。白細胞中的粒細胞是短命細胞，離體后8小時功能喪失，很難保存。凝血因子和不穩(wěn)定，需要在18以下保存。目前臨床上常用的血液制品有：1添加劑紅細胞（紅細胞懸液）CRCs：

14、這是一種從全血中盡量移除血漿后的高濃縮紅細胞，紅細胞的壓積可達到90%。減少了血漿中鈉、鉀、氨、乳酸和枸櫞酸鹽的含量，因而減少了對心、肝、腎等毒性作用，適用于有心、肝、腎疾病的患者的輸用血。2濃縮血小板：手工法制備的血小板我國規(guī)定每單位(200ml全血制備)含血小板2.0×1010個；機器單采的血小板我國規(guī)定每單位(l個治療量)含血小板 2.5×1011。3新鮮冰凍血漿(FFP)：自采血后68小時內(nèi)將分離的血漿速凍成塊，各種凝血因子含量及作用同新鮮液體血漿。4冷沉淀：每袋有200ml血漿制成。含有：因子80100單位；纖維蛋白原200300mg；血管性血友病因子；因子；纖維

15、結合蛋白(纖維粘連蛋白)紅細胞懸液輸注的適應癥？基礎知識【2】圍術期液體治療理論上輸2個單位紅細胞懸液或者4ml/kg可提升Hb10gL。血漿輸注的適應癥？單個凝血因子缺乏的補充(無相應濃縮劑時)；肝病病人獲得性凝血功能障礙(這是應用FFP的最佳適應證)；大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；口服抗凝劑過量引起的出血；抗凝血酶(AT)缺乏的補充；血栓性血小板減少性紫癜的治療；血漿置換時的置換液。為補充凝血因子一般要輸FFP10mlKg。冷沉淀輸注的適應癥?治療兒童和成人(輕型)甲型血友病；補充纖維蛋白原(每單位冷沉淀含纖維蛋白原200300mg)；治療血管性血友病(我國少見)；治療因子缺乏癥(罕見)；補

16、充纖維結合蛋白。冷沉淀的常用劑量為11.5單位10Kg體重冷沉淀未滅活病毒，不可濫用。血小板輸注的適應癥？血小板生成減少:見于各種原用所致骨髓抑制或衰竭；血小板功能異常，如血小板無力癥(罕見)、阿斯匹林類藥物所致(多見)；血小板稀釋性減少：見于大量輸血的病人。一般認為每體表面積輸入1.0×1011個血小板可提升血小板數(shù)510×109L。各成分的輸注指征是？1.血小板計數(shù)<50×109/L應輸血小板；2.PT >正常對照1.5倍應輸新鮮冰凍血漿；3.纖維蛋白原<0.8g/L應輸冷沉淀：這樣的全血你聽過嗎？血漿+紅細胞懸液+血小板全血！臨床中千萬不要

17、混合輸注！也不要這樣混合用于體外循環(huán)。這樣會增加過敏幾率，而且無異于患者。輸注紅細胞懸液你還在常規(guī)輸鈣嗎？輸血“補”鈣你怎么“補”？由于保護各成分的保護液不同，所含枸櫞酸的量和鉀離子的量亦不相同，所以輸注全血/血漿，每輸注1000ml，需補鈣1g，每輸注40005000ml紅細胞懸液，需補鈣1g。輸血的禁忌癥？輸血相關注意事項？“O”型血真的是萬能輸血者？緊急情況下血型間如何互輸？請大家積極討論. 根據(jù)成分輸血指南，新鮮抗凝全血在4離心將血漿分出，迅速在-30冰凍成塊，即為FFP。FFP含有全部凝血子。血漿蛋白為68g%；纖維蛋白原0.20.4g%；其他凝血因子0.71單位/ml。血站將其制成

18、不同規(guī)格：200ml，100ml，50ml，25ml。冷沉淀：國外的標準是450ml新鮮全血的血漿制備的冷沉淀為1個制備單位(IU)。國內(nèi)為400ml新鮮全血的血漿制備的冷沉淀為1個制備單位(IU)或者是200ml血漿制備的冷沉淀為1個制備單位(IU)。冷沉淀的常用劑量為11.5IU10Kg體重。纖維蛋白原正常血漿濃度為24g/L，最低止血濃度為0.51g/L。假如每IU冷沉淀含有纖維蛋白原200mg，則24IU/kg，可以提高纖維蛋白原濃度1g/L。一般常用劑量為11.5IU10Kg體重，可以維持纖維蛋白原0.51g/L。理論上輸2個單位紅細胞懸液或者4ml/kg可提升Hb10gL。至于4m

19、l/kg這個數(shù)字的來源于實踐，只用于錯略估計，缺乏證據(jù)支持。我計算了一下，理論上輸注紅細胞懸液46ml/kg可提升Hb10gL。謝謝您提出的這些細節(jié)問題，希望我的回答能為你解惑。成分輸血相關細節(jié)：血小板要以病人可以耐受的較快速度輸入，最好采用雙頭輸血器。融化后的血漿和冷沉淀應盡快輸注，以免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性。輸注完血小板后要用0.9%NS沖洗袋子，要不會由于血小板粘附在袋子上而浪費約1/6的血小板。大量輸血（超過一個血容量），至少要輸注7天內(nèi)的血要占到1/3。成分輸血中的成分是怎么制備的，請參閱成分輸血指南。問題一：1U壓積紅細胞能增加多少血紅蛋白量？臨床中外科大夫輸血都是

20、很粗線條，術前查血常規(guī)，輸血后再查，似乎沒有特殊的要求，反正不夠了再補。我的計算方式：循環(huán)血容量：體重×（78）4.5L平均血紅蛋白量：男：120160g/L,女：110-150g/L，取中位值135g/L1U壓積紅細胞200ml×135g/L=27g血紅蛋白結論：1U壓積紅能增加血紅蛋白克數(shù)：27g/4.5L=6g/L(計算時略去壓積紅細胞的體積)好像沒見過誰輸奇數(shù)單位的壓積紅細胞，所以2U12g/L（似乎我這個數(shù)字更粗略，哈）問題二：輸白蛋白/冰凍血漿能增加多少白蛋白量？貝林10g/50ml（吸收180ml水分）200ml血漿引自貝林說明書，那么100ml血漿5g白蛋白

21、了？好像與樓主的不大一樣。理論上能增加的白蛋白量：10g/4.5L=2.2g/L臨床印象：低蛋白引起的水腫，貝林一瓶10g/L消腫效果好于靜滴200ml血漿（都是輸血后半小時一支速尿入壺）。血液稀釋，首先要了解輸血的目的：1.維持組織氧供。2.維持有效的容量負荷。3.維護機體的止血、凝血功能。及異體輸血的缺陷：輸血反應、傳播疾病、免疫抑制.血液稀釋的原理是通過人為途徑移出部分紅細胞，同時補充血漿代用品或血液代用品，降低單位體積血液中的紅細胞數(shù)量，這樣在同等量的外科出血情況下可明顯減少紅細胞的丟失，在外科止血徹底后，再將收集的紅細胞回輸，使機體的Hct值達到規(guī)定的臨界值之上，以達到避免或減少異體

22、輸血的目的。血液稀釋后的生理改變 一、血流動力學變化：血液粘滯度降低，CO增加，血流重新分布，結果使組織能更有效地利用血液稀釋后的有限氧供，以保證重要生命器官如心臟、腦的氧需求。 二、組織氧供影響： 影響因素為CO、動脈血氧飽和度（SaO2）和Hb含量三、對凝血功能的影響： 血液稀釋可使血小板總數(shù)降低，各種凝血因子稀釋。 當急性的血小板總數(shù)低于50×109/L時，可引起出血；而凝血因子只須為正常值的520%，凝血因子僅須為正常的30%，即可滿足止血需要。 四、對血管與組織間質(zhì)間體液平衡的影響：稀釋后，白蛋白含量降低，同時膠體滲透壓下降，機體會隨之調(diào)整。血液稀釋的參照標準 血液稀釋都是

23、圍繞著紅細胞的稀釋程度開展的。以稀釋后Hct30，稱之為輕度血液稀釋，稀釋后Hct2530，稱之為中度血液稀釋，稀釋后Hct20，稱之為極度血液稀釋。 目前認為血小板數(shù)量必須保持在50*109/L以上，而纖維蛋白元則應保持在100mg/dl以上。如果患者的基礎血小板水平和纖維蛋白元含量在正常水平低限，則應分別根據(jù)Hct，血小板數(shù)量和纖維蛋白元含量計算最大允許采血量（僅適用于等容血液稀釋），取其中最小值作為采血量依據(jù)。計算公式為：根據(jù)Hct決定的最大采血量有效循環(huán)血量×ln(基礎Hct/目標Hct)根據(jù)血小板數(shù)量決定的最大采血量 有效循環(huán)血量×ln (基礎Plt/ 最小允許P

24、lt)根據(jù)全血FIB含量決定的最大采血量 有效循環(huán)血量×ln (基礎全血纖維蛋白元含量/最小允許全血纖維蛋白元含量)全血纖維蛋白元含量血漿纖維蛋白元含量×（1Hct）根據(jù)計算決定以哪一項作為血液稀釋的參照指標。必須要兼顧到稀釋對凝血功能的影響輸血與鈣：1.供輸血用的血液，一般用枸椽酸鈉作抗凝劑。鈣為凝血過程中必需物質(zhì)，可促進凝血活素（凝血因子），凝血酶和纖維蛋白的形成，以及激活血小板釋放凝血因子反應等。枸椽酸根離子與血中鈣離子生成難解離的可溶性絡合物枸椽酸鈣，此絡合物易溶于水但不易解離，使血中鈣離子減少，凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。2.枸椽酸鈉一般在三羧酸循環(huán)中完全氧化代謝，其氧化速率接近正常的輸血速度。成人在600ml劑量下輸血速度不很快且肝功正常時，不會產(chǎn)生不良反應(低鈣血癥，引起抽搐和心肌收縮抑制)。當輸血速度太快或輸血量過大時，因枸椽酸鹽不能及時氧化，導致血鈣過低，可出現(xiàn)枸椽酸中毒反應。 由于保護各成分的保護液不同，所含枸櫞酸的量和鉀離子的量亦不相同，所以輸注全血/血漿，每輸注1000ml，需補鈣1g，每輸注40005000ml紅細胞懸液，可靜脈注射10%葡