1、醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （試行）醫(yī)療質(zhì)量是我院醫(yī)療服務(wù)的核心和整體工作的生命線，醫(yī)療質(zhì)量管理辦法已于 20162016 年 1111 月正式實(shí)施，我院將持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)管理和質(zhì)量控制的科學(xué)化、規(guī)范化和制度化。各科室主任要加強(qiáng)在醫(yī)療管理、行政管理、質(zhì)量管理、經(jīng)濟(jì)管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等方面的科室內(nèi)部管理；嚴(yán)格按照臨床診療技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程開展醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全員、全程、全方位的質(zhì)量控制和安全管理；注意對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的管理，要對(duì)整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查和自我評(píng)價(jià)，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生，把“一切以病人為中心”落實(shí)在醫(yī)療服務(wù)的每個(gè)環(huán)節(jié)，為患者提供全方

2、位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)說(shuō)明：1 1、本標(biāo)準(zhǔn)為每月行政大查房的檢查內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，自 20172017 年元月 1 1 日起執(zhí)行，年終匯總；2 2、每月行政大查房可根據(jù)我院具體按工作情況作出調(diào)整和側(cè)重；3 3、望各科參考以上內(nèi)容，做好日常管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理十六項(xiàng)核心制度和各種技術(shù)操作規(guī)范，并做好相關(guān)文字記錄。4 4、各科室主任及時(shí)將醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議上報(bào)醫(yī)務(wù)科，以便不斷修正考核內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)工作?？?核評(píng) 分項(xiàng) 上醫(yī) 療質(zhì) 量組織理10分考核內(nèi)容考核檢查辦法扣分理由|核心制度1、首診負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、疑難危 重 病例 討 論制度4、急危重病人搶救制度1、各科室

3、有主任、護(hù)士長(zhǎng)、各級(jí)醫(yī)師組成的“質(zhì)控小組”，有工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄；每月一次醫(yī)療質(zhì)量自查 （病歷質(zhì)量、 醫(yī)療規(guī)章制度、 醫(yī)療安全） ；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和意見。1、提問質(zhì)控小組成員 2 人：介紹質(zhì)量自查情況，查質(zhì)控記錄。無(wú)組織不得分，未開展工作扣 2 分，無(wú)記錄扣或不齊全扣1 分。2、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療技術(shù)操2、科室有完善的規(guī)章制度、術(shù)操作規(guī)范、指南。崗位職責(zé)、診療技作規(guī)范、指南缺一項(xiàng)扣及時(shí)更新扣 1 分。1 分，指南不1、按規(guī)定收治科室病人按規(guī)定收治科室病人，無(wú)推諉病人情況無(wú)推諉病人情況。2、履行首診職責(zé)。有推諉病人有推諉病人 1 例扣例扣 5 分。檢查發(fā)現(xiàn)未

4、分。檢查發(fā)現(xiàn)未履行首診職責(zé) 1 次扣 2 分各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；對(duì)新入院患者2 日內(nèi)（重、 ?；颊?24 小時(shí)內(nèi)） 必須有一次上級(jí)醫(yī)師查房，審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃；病危患者每天根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄、病重患者至少每天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少天記一次病程記錄；疑難、危重患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，病人入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院 48 小時(shí)完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有 1 次記錄。抽查 5 份住院病歷。詢問在院患者人，未按時(shí)限完成查房一次扣入院 48 小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄，每份扣 1

5、 分；主治醫(yī)師每周查房少于次，副主任醫(yī)師每周查房少于5分，1 次的,發(fā)現(xiàn) 1 次扣 1 分。上級(jí)醫(yī)師無(wú)簽字一處扣 1 分，未按時(shí)完成入院記錄或首次病程記錄一份扣 3 分；查房病程記錄不確切或不規(guī)范一處扣1 分。普通患者入院 1 周、危重患者入院 3 天內(nèi)不能確診或療效不確切、非計(jì)劃再手術(shù)病例、住院時(shí)間超過(guò) 30 天的病例，應(yīng)及時(shí)組織討論作為大查房重點(diǎn)弁有記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。1、可是制定有急危重病人搶救標(biāo)準(zhǔn)和流程；科室內(nèi)搶救藥品、物品、設(shè)備齊全，弁在工作2、狀態(tài)；狀態(tài)；3、醫(yī)護(hù)人員熟悉搶救流程、醫(yī)護(hù)人員熟悉搶救流程、術(shù)；4、可是有急危重?fù)尵扔涗洸槿朐?10 天內(nèi)病例或危重病例查疑難病例討論

6、記錄本，發(fā)現(xiàn)做到扣2 分，記錄不及時(shí)每例扣3 份，1 例未1 分,記錄不規(guī)范每例扣 2 分。查非計(jì)劃再手術(shù)病例、住院時(shí)間超過(guò) 30 天的病例有無(wú)上報(bào)、討論、登記、記錄，缺一項(xiàng)扣 1 分?，F(xiàn)場(chǎng)查看搶救藥品、物品、設(shè)備，一項(xiàng)不合格扣一分；提問醫(yī)護(hù)人員或演熟練搶救技不搶救技術(shù)，不熟練口重?fù)尵扔涗浛垡环? 分；尤急危5、分級(jí) 51、分級(jí)護(hù)理符合標(biāo)準(zhǔn)，住院病人一覽表上分級(jí)護(hù)理制分護(hù)理標(biāo)識(shí)醒目、規(guī)范；2、護(hù)理級(jí)別與醫(yī)囑單一度致；查看 2 位病人、抽查 2 份病歷，一處不符合要求扣 0.5 分；現(xiàn)場(chǎng)查看病人及護(hù)理記錄，一處不符合要求扣 2 分6、死亡病例討論制度7、術(shù)前討論制度（外科）8、查對(duì)制度9、會(huì)診制

7、度住院患者死亡后 1 周內(nèi)舉行討論， 由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持；討論內(nèi)容規(guī)范。對(duì)手術(shù)要有術(shù)前討論意見， 術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看患者的意見記錄，完成術(shù)前小結(jié)， 完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查；手術(shù)患者必須有安全核查表和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后立即完成，術(shù)者（或一助）24 小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時(shí)間，術(shù)前各種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定1、有患者身份識(shí)別要求和流程；輸液等必須嚴(yán)格執(zhí)行“四查八對(duì)”； 明住院號(hào)、床號(hào)、姓名、藥名、劑量;注射、輸液、標(biāo)本采集等查對(duì)無(wú)誤2、急診搶救在 5 分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討

8、論記錄本，發(fā)現(xiàn) 1 例未討論不得分查手術(shù)病歷 5 份，無(wú)術(shù)前討論記錄每例扣 2 分，無(wú)術(shù)者查房記錄每例扣 1分，無(wú)術(shù)前小結(jié)每例扣手術(shù)無(wú)審批每例扣 1 程記錄不及時(shí)完成每例扣記錄不及時(shí)完成每例扣1 分，高風(fēng)險(xiǎn)分；術(shù)后首次病1 分，手術(shù)1 分，術(shù)者未及時(shí)簽名每例扣 1 分；輸血、麻醉、手術(shù)同意書無(wú)患者/家屬簽字每例扣 5分，無(wú)醫(yī)師簽字每例扣 2 分，未完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或缺必要的輔助檢查,10、新技術(shù)準(zhǔn)入制度11、手術(shù)分級(jí)卜制度發(fā)藥、注射、3 瓶簽上注4、發(fā)藥、10 分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在 24 小時(shí)內(nèi)到位；會(huì)診醫(yī)師具備資質(zhì)，緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場(chǎng)處理，會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見規(guī)范，會(huì)診意見的執(zhí)行

9、情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實(shí)反映。一擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、先進(jìn)性、安全性、創(chuàng)新性、效益性；每年初擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室，負(fù)責(zé)人認(rèn)真填寫醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用申請(qǐng)表后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子或院委會(huì)審核；臨床科室務(wù)必嚴(yán)格遵守診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南及適應(yīng)癥，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療。第二、三、四級(jí)手術(shù)在住院部進(jìn)行的必須做到：完成在院病歷的各項(xiàng)記錄；術(shù)前手術(shù)和麻醉知-情同意及簽字；三級(jí)醫(yī)師查房；科主任查房；術(shù)前討論；完善各項(xiàng)基本檢查和相關(guān)的特殊檢查；主刀須具備副主任醫(yī)師以上職稱弁符合相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)范圍，主

10、治醫(yī)師主刀須在上級(jí)醫(yī)師直接指導(dǎo)下開展手術(shù)。術(shù)后按規(guī)定完成各項(xiàng)醫(yī)療記錄扣 5 分?，F(xiàn)場(chǎng)檢查，未做到一項(xiàng)扣1 分；提問相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)查對(duì)制度和內(nèi)容的知曉程度，回答不全扣 1 分查看會(huì)診單；現(xiàn)場(chǎng)模擬呼叫或根據(jù)投訴意見，一次不到位扣 1 分，發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣 1 分；會(huì)診意見未在病程記錄中如實(shí)反映扣 1 分。不按規(guī)定擅自開展新技術(shù)的扣不執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度的扣12、醫(yī)患溝通制度5分1、履行住院、病情、檢查、診斷、治療、費(fèi)用等的知情告知義務(wù)，在病程及相應(yīng)告知書有記錄；2、各種知情同意書書寫規(guī)范，醫(yī)師及患者或家屬有書面記錄及簽名；3、醫(yī)患溝通記錄規(guī)范，記錄完整，簽字齊全1、未履行告知義務(wù)，檢查發(fā)現(xiàn)次扣

11、5 分；2、未簽署知情同意書扣 5 分，填寫不規(guī)范一處扣 2 分，3、無(wú)醫(yī)患溝通記錄扣 5 分，/、齊全、不完整扣 1分13、轉(zhuǎn)2當(dāng)主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者有其他專業(yè)的疾病并需專不按照規(guī)定流程擅自轉(zhuǎn)院或未填寫相科轉(zhuǎn)院制度分科治療時(shí)可轉(zhuǎn)科治療；如需轉(zhuǎn)院診治，由科主任提出，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；主管醫(yī)生轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備好出院小結(jié)；轉(zhuǎn)院應(yīng)征求患者及家屬意見弁簽字，向其交待注意事項(xiàng)、安排好患者交通；轉(zhuǎn)院時(shí)聯(lián)系救護(hù)車運(yùn)送患者，必要時(shí)科室安排人員陪同護(hù)送；轉(zhuǎn)診患者應(yīng)填寫雙向轉(zhuǎn)診單關(guān)記錄的扣 1 分14、臨3學(xué)習(xí)、執(zhí)行輸血管理制度，符合輸血適應(yīng)未按要求執(zhí)行扣 2 分；無(wú)輸血同思書床用血分癥；執(zhí)行輸血分級(jí)申請(qǐng)及審批；履行輸血知情

12、扣 2 分，填寫不規(guī)范一處扣 1 分，中管理制同意制度，輸血同意書書寫規(guī)范，申清單規(guī)范請(qǐng)單不規(guī)范扣 1 分，病程無(wú)記錄扣 3度填寫；輸血前各項(xiàng)檢查完整，輸血前評(píng)估、效果評(píng)價(jià)等記錄按規(guī)定書寫，病程有記錄。分。15、交3交接班記錄本書寫規(guī)范；值班醫(yī)師按要求對(duì)新早交班無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加扣 1 分；交班接班制分入院、手術(shù)、危重和夜間有處置或病情變化的記錄簡(jiǎn)單無(wú)內(nèi)容扣 1 分；無(wú)主管醫(yī)師度病人進(jìn)行交班，危重病人床頭交班。對(duì)危急值進(jìn)行交班危重病人交班記錄及記錄項(xiàng)目填寫不全各扣 1 分。未對(duì)危急值進(jìn)行交班 1例扣 0.5 分16、病歷書寫按照唐河劉崗醫(yī)院病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則執(zhí)行每月定期通報(bào)，分值另列j出院5出院病人做好登記、隨訪預(yù)約、按照出院一周、隨機(jī)抽查 5 份出院歸檔病歷查看隨訪隨訪分二周、一個(gè)月、三個(gè)月、半年各電話隨訪一次；記錄，隨訪未進(jìn)行的扣 5 分，隨訪漏制度出院病歷 48 小時(shí)歸檔病案科次嚴(yán)重扣 2 分，記錄不齊全扣 1 分；抽查電話隨訪存在弄虛作假扣 5 分臨床2建立臨床危急值才防制度及流程，做到準(zhǔn)確、查看科室危急值登記本，無(wú)登記本扣 2危急值報(bào)告分及時(shí)上報(bào)、分析和治療效果追蹤分；漏登記、無(wú)分析無(wú)追蹤，每項(xiàng)扣 1 分。醫(yī)療2建立主動(dòng)才氏告醫(yī)療不良事件制度及流程，要求檢查登記本，本月有醫(yī)療