1、醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第一頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病動脈粥樣硬化(ynghu)和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Atherosclerosis &Coronary atherosclerotic heart disease葛均波復旦大學附屬中山(zhn shn)醫(yī)院 心內科上海市心血管病研究所第二頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l 動脈(dngmi)粥樣硬化l 穩(wěn)定型心絞痛 l 不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死l ST段抬高型心肌梗死內 容第三頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動

2、脈粥樣硬化性心臟病動脈粥樣硬化：動脈管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。 病變從內膜開始，先后有多種病變合并存在（脂質和復合糖類積聚，纖維組織增生和鈣質沉著，并有動脈中層(zhngcng)的逐漸退化，繼發(fā)性病變（斑塊內出血、破裂、血栓形成）。 動脈(dngmi)粥樣硬化第四頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l 多種細胞聚集：平滑肌細胞、巨噬細胞（泡沫細胞）、T淋巴細胞l 結締組織基質增生：膠原、彈力纖維、蛋白多糖等；l 脂質聚集：細胞內外(niwi)，膽固醇結晶斑塊中脂質及結締組織含量決定斑塊的穩(wěn)定性小動脈硬化、動脈中層硬化（鈣化）動脈(dngmi)粥樣硬化第五頁

3、，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病動脈(dngmi)粥樣硬化危險因素（risk factors）年齡(ninlng)：多見于40歲以上中老年人，致死性MI中4/5發(fā)生在65歲以上性別：男：女2：1，血脂：血壓：高血壓患者冠心病事件發(fā)生率高3-4倍吸煙：26倍，協(xié)同其他危險因素的作用升高：TC，TG，LDL-C，VLDL-C，Apo(B)，Lp(a)降低：HDL-c，ApoAHMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類藥物）能使各種( zhn)心血管意外降低30%，MI危險性降低62%第六頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素糖尿病和糖耐量

4、異常：男性(nnxng)相對危險1.9，女性3.3，動脈粥樣硬化發(fā)生早、病變彌漫。 冠心病等危癥：成年DM患者75-80%死亡原因為血管疾病 ，包括冠心病、腦血管疾病以及周圍血管疾病動脈(dngmi)粥樣硬化第七頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 7年期間(qjin)致死性/非致死性心梗發(fā)生率（East West Study）Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229234.051015202530354045507年期間發(fā)生(fshng)心梗事件數(shù) 無心梗病史(bn sh) 心 梗 無心梗病史(bn sh) 心

5、梗 非糖尿病患者 糖尿病患者 n=1373n=1059P 0.001P 0.0014%19%20%45%動脈粥樣硬化第八頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病其他危險因素 代謝綜合征（胰島素抵抗綜合征）：腹型肥胖、高血壓、糖尿病和糖耐量減退、高甘油三酯血癥、HDL-C降低。 家族史：直系親屬各血管狹窄(xizhi)程度 多普勒超聲：血流情況 放射性核素： 冠心病 超聲心動圖： 冠心病 心電圖及負荷試驗：冠心病 新技術：血管內超聲，血管鏡 CTA，MRA動脈(dngmi)粥樣硬化：實驗室檢查第二十二頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l

6、診斷和鑒別診斷：臨床表現(xiàn)，輔助檢查l 預后：根據(jù)部位，程度(chngd)，血管狹窄發(fā)展速度，受累器官受損情況而異。動脈(dngmi)粥樣硬化第二十三頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l一般防治：病人！體育鍛煉，控制危險因素（飲食，戒煙限酒，體重）l藥物(yow)治療： 擴張血管調整血脂：（氯貝丁酯，HMG-CoA還原酶抑制劑，其他）抗血小板溶血栓藥物l手術治療：血運重建（介入治療，旁路手術）動脈(dngmi)粥樣硬化：防治第二十四頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病常用的調血脂藥物：膽汁酸結合劑：消膽胺，消膽樹脂，HMG-CoA還原

7、酶抑制劑（他汀類）：氟伐他汀，洛伐他汀，普伐他汀，辛伐他汀，阿托伐他汀，西力伐他汀，瑞蘇伐他?。?肝損（轉氨酶升高），橫紋肌損傷(snshng)（肌病，肌溶解）煙酸膽固醇吸收抑制劑：依哲麥布丙丁酚1.纖維酸衍生物（貝特類）：吉非羅齊，安妥明動脈(dngmi)粥樣硬化：防治第二十五頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病藥物分類和藥名作用機制 降脂效果生化不良反應全身性不良反應膽汁酸結合劑消膽胺消膽樹脂煙酸增加膽汁酸排出，降低LDL，輕度升高HDL，TG可能增高減少脂溶性Vit吸收肝功能，升高Ua，糖耐量減退消化道不適，便秘皮膚潮紅，胃腸道反應HMG-CoA還原酶抑制劑

8、（他汀類）：氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、西力伐他汀、阿托伐他汀,瑞舒伐他?。p少Tc合成，提高LDL受體活性，降低LDL，升高HDL轉氨酶升高，CK升高（CK-MM）輕度胃腸道反映，橫紋肌溶解纖維酸衍生物吉非羅齊、安妥明減少VLDL合成，降低TG，增高HDL轉氨酶升高膽石癥增加，皮疹，肌炎丙丁酚增加LDL清除，LDL降低，HDL降低，抗氧化QT延長，嚴重室性心律失常胃腸道反應動脈(dngmi)粥樣硬化第二十六頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病A: aspirin, ACEIB: blood pressure control, -blocker, C:

9、 cigarette smoking, Cholesterol loweringD: diet, diabetesE: exercise, education動脈(dngmi)粥樣硬化及冠心病預防第二十七頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈(gunzhung-dngmi)粥樣硬化性心臟病Coronary atherosclerotic heart disease第二十八頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈(gunzhung-dngmi)粥樣硬化性心臟病定義： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞

10、，或（和）冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死(hui s)而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemic heart disease）。發(fā)病情況：近年來，隨著西方飲食方式的引進，發(fā)病率急劇上升。概 述第二十九頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈(gunzhung-dngmi)粥樣硬化性心臟病動脈(dngmi)粥樣硬化冠狀動脈(gunzhung-dngmi)狹窄冠狀動脈痙攣心肌缺血缺氧冠心?。–HD）缺血性心臟病第三十頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和

11、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌供氧量和需氧量影響(yngxing)因素供氧量需氧量心率(xn l)心肌(xnj)收縮力收縮期室壁張力血液攜氧能力冠狀動脈血流血管阻力血管外壓力自我調節(jié)代謝調節(jié)體液因子神經(jīng)調節(jié)舒張時限壓力梯度內皮調節(jié)CHD發(fā)病機制：冠狀動脈供氧和需氧的不平衡第三十一頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分型（1）：1979年WHO無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心病） 心絞痛型：（穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型）心肌梗死型：冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病（心力衰竭和心律失常型）： 表現(xiàn)為心臟(xnzng)增大、心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血導致心肌纖維

12、化引起猝死型冠心?。?心臟驟停而猝然死亡(sudden death)冠狀動脈(gunzhung-dngmi)粥樣硬化性心臟病第三十二頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分型（2）：慢性穩(wěn)定型冠心病：穩(wěn)定型心絞痛；X綜合征；無癥狀性心肌缺血；缺血性心肌病急性冠狀動脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛；非ST段抬高(ti o)型心肌梗死；ST段抬高型心肌梗死；猝死冠狀動脈(gunzhung-dngmi)粥樣硬化性心臟病第三十三頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l 穩(wěn)定型心絞痛 l不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高(ti o)型心肌梗死lST段抬高型心肌梗

13、死冠狀動脈(gunzhung-dngmi)粥樣硬化性心臟病第三十四頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 第三十五頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病定義：在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時(znsh)的缺血缺氧的臨床綜合征。特點：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨體后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后疼痛消失。疼痛發(fā)作的程度、頻度、性質及誘發(fā)因素在數(shù)周至數(shù)月內無明顯變化。穩(wěn)定型心絞痛第三十六頁，共一百二十四頁。

14、醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病需氧量增加(zngji)超過供氧量供氧量需氧量心率心肌收縮力收縮期室壁張力血液攜氧能力冠狀動脈血流血管阻力血管外壓力自我調節(jié)代謝調節(jié)體液因子神經(jīng)調節(jié)舒張時限壓力梯度內皮調節(jié)穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)病(f bng)機制第三十七頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈狹窄（其他：主動脈瓣疾病，HOCM，MB）+心肌氧需求增加 心肌缺氧代謝產(chǎn)物蓄積，刺激C1-5引起胸痛感覺穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)病(f bng)機制第三十八頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病造影表現(xiàn)l 約75%患者存在明顯的冠狀動脈病變（

15、狹窄70%）l 大約5-10%患者不存在明顯的冠狀動脈狹窄；心肌缺血可能(knng)與冠狀動脈痙攣或微循環(huán)障礙有關穩(wěn)定型心絞痛：病理(bngl)第三十九頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病癥狀(zhngzhung)：胸痛或心前區(qū)壓迫感部位：主要在胸骨體后；可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。穩(wěn)定型心絞痛：臨床表現(xiàn)第四十頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l 性質(xngzh)： 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但少有銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。l

16、 誘因： 常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。l 持續(xù)時間： 一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，多為35分鐘，很少超過半小時。l 緩解方式： 一般停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解； 舌下含用硝酸甘油等硝酸酯類藥物也能在幾分鐘內使之緩解。穩(wěn)定型心絞痛：臨床表現(xiàn)第四十一頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病體征l心率增快、血壓升高l表情焦慮l皮膚冷或出汗l有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬(bn m)律l可有暫時性心尖部收縮期雜音：乳頭肌缺血以致功能失調引起二尖瓣關閉不全所致穩(wěn)定型心絞痛：臨床表現(xiàn)第四十二頁，共一百二十四

17、頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛：心電圖檢查(jinch)l靜息心電圖靜息心電圖（ECGECG）：）：約半數(shù)患者在正常范圍約半數(shù)患者在正常范圍；也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性STST段和段和T T波異波異常常；有時有時(yush)(yush)出現(xiàn)房室或束支傳導阻滯或室性、房性期前收縮出現(xiàn)房室或束支傳導阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。等心律失常。l心絞痛發(fā)作時心絞痛發(fā)作時E ECGCG：STST段壓低（段壓低（0.1mV0.1mV），發(fā)作緩解后恢復），發(fā)作緩解后恢復；T T波倒置波倒置，平時平時T T波持續(xù)倒置的患者

18、，發(fā)作時可變?yōu)橹绷⒉ǔ掷m(xù)倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲā凹傩哉；傩哉；保?。）。第四十三頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病lECG負荷試驗負荷試驗(shyn)：陽性標準陽性標準：ST段水平型或下斜型壓低段水平型或下斜型壓低0.1mV（J點后點后6080ms）持續(xù)）持續(xù)2分鐘分鐘lECG連續(xù)動態(tài)監(jiān)測連續(xù)動態(tài)監(jiān)測（Holter）：）：胸痛發(fā)作時相應時間的缺血性胸痛發(fā)作時相應時間的缺血性ST-T改變改變；評價癥狀與評價癥狀與ECG變化之間的關系變化之間的關系穩(wěn)定型心絞痛：心電圖檢查(jinch)第四十四頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性

19、心臟病穩(wěn)定型心絞痛：心電圖檢查(jinch)第四十五頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病ECG運動(yndng)負荷試驗靜息(jn x)時運動(yndng)后第四十六頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l 超聲心動圖l 放射性核素檢查 核素心肌(xnj)顯像及負荷試驗 放射性核素心腔造影 正電子發(fā)射斷層心肌顯像穩(wěn)定型心絞痛:其他(qt)輔助檢查第四十七頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l 多層螺旋(luxun)CT冠脈成像穩(wěn)定型心絞痛:其他輔助(fzh)檢查第四十八頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬

20、化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈(gunzhung-dngmi)造影穩(wěn)定型心絞痛:其他輔助(fzh)檢查第四十九頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l 其他：包括(boku)血管內超聲，冠脈多普勒血流檢測，冠脈壓力檢測穩(wěn)定型心絞痛:其他(qt)輔助檢查第五十頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷(zhndun)依據(jù)：臨床表現(xiàn)：典型心絞痛的發(fā)作特點（性質、部位、持續(xù)時間、放射、誘因、緩解方式），結合年齡和冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛輔助檢查：發(fā)作時ECG，ECG負荷試驗，影像學（心超，核素，冠脈CTA，冠狀動脈造影）穩(wěn)

21、定型心絞痛:診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)第五十一頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病鑒別診斷：急性冠狀動脈(gunzhung-dngmi)綜合征其他疾病引起的心絞痛：包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕性冠脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等胸壁疾病：肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎，帶狀皰疹呼吸系統(tǒng)疾?。悍?、胸膜消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎椎仁彻芗膊　㈦躔?、消化性潰瘍、腸道疾病其他：頸椎病等心臟神經(jīng)癥穩(wěn)定型心絞痛:診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)第五十二頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性

22、心臟病加拿大心血管病學會（CCS）心絞痛嚴重度分級(fn j)：I級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛；II級：一般體力活動輕度受限?？觳健埡?、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數(shù)小時內發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限；III級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200m內，或登樓一層引起心絞痛；IV級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛:分級(fn j)第五十三頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l 休息、避免促發(fā)因素、控制危險因素l 藥物治療： 預防心肌梗死和心源性猝死 緩解癥狀、改善

23、生活質量l 血管重建治療 經(jīng)皮冠狀動脈介入(jir)治療 （PCI） 冠狀動脈旁路移植術 （CABG）穩(wěn)定型心絞痛：防治(fngzh)第五十四頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病抗心絞痛及抗缺血治療(zhlio)穩(wěn)定型心絞痛：藥物(yow)治療供氧量需氧量a. 硝酸(xio sun)酯類藥物b. 受體阻滯劑c. 鈣通道阻滯劑d. 改善代謝藥物第五十五頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病硝酸酯類藥物： 減少心肌(xnj)需氧和改善心肌(xnj)灌注 硝酸甘油（三硝酸）：緩解發(fā)作 二硝酸異山梨酯：緩解和預防發(fā)作 單硝酸異山梨酯：預防發(fā)作穩(wěn)

24、定型心絞痛：藥物(yow)治療第五十六頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病b. 受體阻滯劑抑制心臟腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，降低心肌耗氧量 絕對禁忌：嚴重心動過緩（高度房室傳導阻滯，SSS），嚴重心力衰竭 相對(xingdu)禁忌：哮喘，氣管痙攣性疾病，外周血管疾病1選擇性制劑：美托洛爾，比索洛爾，阿替洛爾，穩(wěn)定型心絞痛：藥物(yow)治療第五十七頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病c. 鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠脈，解除冠脈痙攣，改善心內膜下心肌的供血；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心

25、臟負荷(fh)；降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)d. 改善心肌細胞代謝藥物：曲美他嗪穩(wěn)定型心絞痛：藥物(yow)治療第五十八頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病預防心肌梗死及心源性死亡a. 抗血小板藥物：阿司匹林( s p ln)，75-325mg/d ADP受體拮抗劑：噻氯吡啶和氯吡格雷；新一代ADP受體拮抗劑（普拉格雷和替格瑞洛）；磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑50-100mg bidb. 降脂藥物：他汀類藥物c. ACEI或ARB穩(wěn)定型心絞痛：藥物(yow)治療第五十九頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病經(jīng)皮冠狀動脈介入治

26、療(zhlio)（PCI）冠狀動脈支架植入術穩(wěn)定型心絞痛：血運重建第六十頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性(jxng)冠狀動脈綜合征Acute Coronary Syndrome(ACS)靜息(jn x)心絞痛無ST段抬高(ti o)ST段抬高不穩(wěn)定心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死*血清心臟標志物陽性；#部分為變異型心絞痛 *#第六十一頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病非ST段抬高(ti o)型急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛以及非ST段抬高型心肌梗死）第六十二頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病慢

27、性冠心病轉變成急性冠脈綜合征的可能(knng)機制1.斑塊的破裂和糜爛(mln)（Plaque rupture and erosion）2.炎癥（Inflammation）3.血栓形成（Thrombogenesis）4.血管收縮 （Vasoconstruction）第六十三頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病CK-MB或肌鈣蛋白升高(shn o)肌鈣蛋白升高或不升高Adapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies急性冠脈綜合征:病理生理第六十四頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心

28、臟病心肌供氧量和需氧量影響(yngxing)因素供氧量需氧量心率(xn l)心肌(xnj)收縮力收縮期室壁張力血液攜氧能力冠狀動脈血流血管阻力血管外壓力自我調節(jié)代謝調節(jié)體液因子神經(jīng)調節(jié)舒張時限壓力梯度內皮調節(jié)第六十五頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性冠狀動脈綜合征:病理(bngl)生理學比較 穩(wěn)定型心絞痛 UAP&NSTEAMI STEAMI血管造影(zoyng)顯示血栓0-1%75% 90%FPA/TAT增加0-5%60-80% 80-90%血小板激活0-5%70-80% 80-90%急性冠脈閉塞0-1%10-25% 90%死亡率1-2%3-8%

29、6-15%FPA：纖維蛋白(xin wi dn bi)肽ATAT：凝血酶-抗凝血酶復合物第六十六頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病非ST段抬高型心肌梗死：ECG:ST 段壓低持續(xù)(chx) 12 hr心肌損傷的血清標志物升高: cTnT，cTnI，CK-MB急性冠狀動脈綜合征:輔助(fzh)檢查第六十七頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Braunwald 不穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級：lClass I：初發(fā)的或惡化的嚴重心絞痛2個月內無靜息性心絞痛lClass II：有靜息痛，亞急性（48小時(xiosh)內無靜息痛發(fā)生）lClas

30、s III：靜息痛, 急性 (48小時內有靜息痛發(fā)作） 非ST段抬高型急性(jxng)冠脈綜合征：分級第六十八頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Braunwald 不穩(wěn)定型心絞痛臨床情況分級：lClass A：繼發(fā)性 UAP 有明確的心外因素增加心肌缺血的發(fā)生，如貧血(pnxu)，低血壓，快速性心律失常lClass B：原發(fā)性UAPlClass C：心肌梗死后UAP （心梗后 2 周內）非ST段抬高(ti o)型急性冠脈綜合征：分級第六十九頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病UAP按危險性分層：低危： 新發(fā)或惡化勞力型心絞痛，CCS

31、III或IV級持續(xù)時間20minECG可見T波倒置0.2mV ，或病理性Q波高危(o wi)：48小時內反復發(fā)作靜息心絞痛伴一過性ST段改變（0.05mV ）持續(xù)時間20min新出現(xiàn)CLBBB或持續(xù)性VT非ST段抬高(ti o)型急性冠脈綜合征：危險性分層第七十頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病住院期間和出院住院期間和出院6個月內死亡風險個月內死亡風險(fngxin)評估評估年齡充血性心力衰竭(xn l shui ji)史心肌梗死史靜息時心率收縮壓血清肌酐ST段偏移心肌壞死標志物升高非ST段抬高(ti o)型急性冠脈綜合征：危險性分層：GRACE風險模型第七十一

32、頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一般處理：休息，吸氧，CCU藥物治療(zhlio)a. 抗心肌缺血藥物：靜脈應用，口服硝酸酯類 -blocker：適合于所有無禁忌證的不穩(wěn)定型心絞痛calcium antagnoist：變異型心絞痛首選非ST段抬高(ti o)型急性冠脈綜合征：治療第七十二頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病藥物治療 b. 抗栓治療 （1）抗血小板藥物阿司匹林：早期300mg負荷劑量嚼服 ADP受體拮抗劑：氯吡格雷300mg-600mg 負荷劑量，以后75 mg/dGP IIb/IIIa 受體阻斷劑：用于計劃(jhu

33、)行PCI術的病人（2） 抗凝治療肝素（Heparin）低分子肝素(LMWH)直接抗凝血酶: hirudin, 比伐盧定Xa因子拮抗劑：璜達肝葵鈉非ST段抬高型急性(jxng)冠脈綜合征：治療第七十三頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病抗栓治療(zhlio)的靶點組織因子血漿凝血瀑布凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白血栓血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa受體的構象激活膠 原血栓素A2ADPATAT阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑比伐盧定HirudinDabigatranXa因子磺達肝癸鈉低分子肝素肝素直接 Xa抑制劑抗凝治療(zhlio

34、)抗血小板治療(zhlio)第七十四頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病藥物治療 c. 降脂治療：他汀類藥物（穩(wěn)定內皮、抗炎，調脂），早期應用(yngyng)， 目標：LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL) d. ACEI：預防心室重構，保護心功能， 非ST段抬高(ti o)型急性冠脈綜合征：治療第七十五頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈(gunzhung-dngmi)血運重建l PCI早期介入治療策略：緊急（2小時），早期48-72小時，適用于高危病人；早期保守策略：藥物治療，有缺血事件發(fā)生者進行介入治療 l CA

35、BG非ST段抬高(ti o)型急性冠脈綜合征:治療第七十六頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病非ST段抬高(ti o)型急性冠脈綜合征診治流程2011年歐洲心臟病學會年歐洲心臟病學會(xuhu)（ESC）非）非ST段抬高型段抬高型急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征指南處理流程指南處理流程第七十七頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病ST段抬高(ti o)型心肌梗死ST-elevated myocardial infarction第七十八頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死心肌的缺血性壞死在冠脈病變的基礎上

36、，發(fā)生冠脈血供急劇減少和中斷，使相應的心肌嚴重而持久(chji)地急性缺血所致。臨床表現(xiàn)： 胸痛：持久的胸骨后劇烈疼痛； 血清心肌壞死標志物增高； ECG進行性改變； 可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。ST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）：定義第七十九頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一、發(fā)病率：美國，35-84歲男性7.1%，女性2.2%，大約20秒發(fā)生(fshng)1例二、死亡率：近10年下降30%，但仍有1/3死亡，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后1h內，原因為心律失常，多為心室顫動。ST段抬高型心肌梗死(xn j n s)（STEMI

37、）：流行病學第八十頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心梗死亡率降低的原因：60年代(nindi)中期起的CCU：床邊血流動力學監(jiān)測，心力衰竭和心源性休克的處理再灌注治療：冠脈內溶栓 靜脈內溶栓；短期死亡率：無再灌注vs.再灌注=13%vs.6.5%現(xiàn)代再灌注時代：阿司匹林+PCI1.藥物治療的進展：-受體阻滯劑的應用、抗血栓治療系列方案、硝酸酯制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）ST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）第八十一頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概念(ginin)的變遷：透壁，非透壁（心內膜下），Q波MI，

38、無Q波MISTEMI，non STEMI透壁MI = Q波MI非透壁 = 無Q波MIST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）第八十二頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因(bngyn)和發(fā)病機制：不穩(wěn)定性粥樣斑塊潰破，斑塊內出血和管腔內血栓形成、和/或血管持續(xù)性痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。1.少數(shù)病因：冠狀動脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣、冠狀動脈口堵塞。ST段抬高型心肌梗死(xn j n s)（STEMI）：病因和發(fā)病機制第八十三頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：交感活性增加（6am-12am

39、），兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脈供血明顯不足飽餐后，血脂升高，血粘度升高重體力活動、情緒過分激動或血壓驟升，致左室負荷明顯加重1.休克、脫水、出血 、外科手術或嚴重心律失常 ，致心排量驟降，冠狀動脈灌流量(liling)銳減ST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）第八十四頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈病變：發(fā)生梗死前狹窄程度往往(wngwng)心肌壞死心肌凝固性壞死（間質充血、水腫、炎癥細胞浸潤）肌溶灶肉芽組織形成壞死組織12周后開始吸收并逐漸纖維化68周瘢痕愈合（OMI）。20-30min1-2hr病理(bngl)機制ST段抬高

40、(ti o)型心肌梗死（STEMI）：病理第八十五頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心室重構 （Ventricular remodeling）：概念：MI后，包括梗死和非梗死節(jié)段的左室大小、形態(tài)和厚度發(fā)生改變，這些改變總稱為心室重構，重構過程反過來影響心室功能和預后。是左室擴張和殘余的非梗死心肌肥厚的綜合結果左室擴張的影響因素：梗死范圍、心室負荷狀態(tài)和梗死相關動脈的通暢程度(chngd)梗死擴展：心尖部容易發(fā)生，病死率增加心室擴大：壓力容積曲線右移，一定的舒張壓下左室容積更大；心肌除極不一致，易患致命性心律失常治療效應：急性再灌注、減少心肌壞死程度，ACEI；影

41、響疤痕形成的藥物（糖皮質激素、非甾體類消炎藥）ST段抬高型心肌梗死(xn j n s)（STEMI）：病理第八十六頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病理生理左室舒張和收縮功能障礙的血流動力學變化依次(yc)發(fā)生四種異常收縮：運動同步失調；收縮減弱；無收縮；1.反常收縮，即矛盾運動。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：病理(bngl)生理第八十七頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病理生理心肌梗死引起的心力衰竭稱泵衰竭AMI病人按Killip法進行心功能分級，可分為四級：I級：尚無明顯心力衰竭，肺部無濕性啰音和第三(d sn)心音；I

42、I級：輕度左心衰竭，肺部有啰音，不到肺野50%，有或無第三心音；III級：急性肺水腫，每側肺野布滿啰音（干、濕）；IV級：心源性休克。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：病理(bngl)生理第八十八頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床表現(xiàn)：誘因： 劇烈運動，精神緊張：心肌耗氧量增加，觸發(fā)斑塊破裂 急性失血的外科手術，出血性或感染性休克 發(fā)熱、心動過速、呼吸道感染、低氧血癥、低血糖等 創(chuàng)傷：心肌挫傷或出血，或損傷冠脈 腦血管意外惡化型心絞痛、靜息型心絞痛冠脈痙攣：變異性心絞痛 晝夜周期性：高峰時間(shjin)：上午6-12點ST段抬高(ti o)型心肌梗死（S

43、TEMI）：臨床表現(xiàn)第八十九頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床表現(xiàn)（取決于梗死大小、部位、側支循環(huán)）先兆：乏力、胸部不適、煩躁、心絞痛等，多見初發(fā)型和惡化( hu)型心絞痛 癥狀：（1）疼痛：誘因不明顯，程度劇烈，持續(xù)時間長，藥物效果差，常伴出汗、恐懼和瀕死感。少數(shù)以休克和心力衰竭起病，可無胸痛。警惕上腹部痛ST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）：臨床表現(xiàn)第九十頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床表現(xiàn)癥狀：（2）全身癥狀：發(fā)熱、HR增加、WBC增加，ESR增快（3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腸脹氣、呃逆（4）心律失常：

44、室早、傳導阻滯，房性心律失常多見于心衰者（5）低血壓和休克：疼痛緩解但SBP80mmHg，右室梗死（6）心力衰竭(xn l shui ji)：主要為急性左心衰，可發(fā)展為右心衰，右室梗死者可一開始即右心衰，伴低血壓。ST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）：臨床表現(xiàn)第九十一頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病泵衰竭：Killip分級級 尚無明顯心力衰竭；級 有左心衰竭，肺部啰音50肺野；級 有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音；級 有心原性休克等不同(b tn)程度或階段的血流動力學變化。有創(chuàng)性血流動力學檢測分級（Forrester分級）：I類 無肺淤血和周圍

45、灌注不足；肺毛細血管壓力（PCWP）和心排血指數(shù)（CI）正常II類 單有肺淤血；PCWP增高（18mmHg），CI正常（2.2L/（minm2）III類 單有周圍灌注不足；PCWP正常（18mmHg），CI降低（2.2L/（minm2）,主要與血容量不足或心動過緩有關。IV類 合并有肺淤血和周圍灌注不足；PCWP增高（18mmHg），CI降低（2.2L/（minm2）。ST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）：心功能分級第九十二頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床表現(xiàn)體征：（1）心臟體征：心音改變，奔馬律，雜音，心包(xnbo)摩擦音，血壓降低（2）其他

46、ST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）：臨床表現(xiàn)第九十三頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病實驗室和其他檢查心電圖： 特征性改變： ST段弓背向上(xingshng)抬高、病理性Q波、T波對稱性倒置 動態(tài)性改變：超急期；急性期；亞急性期 ；慢性期1. 定位：ST段抬高型心肌梗死(xn j n s)（STEMI）：輔助檢查第九十四頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性(jxng)前壁心肌梗死ST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）：輔助檢查第九十五頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性(j

47、xng)下壁心肌梗死ST段抬高型心肌梗死(xn j n s)（STEMI）：輔助檢查第九十六頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性(jxng)下壁心肌梗死ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：輔助(fzh)檢查第九十七頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病犯罪血管(xugun)定位于左前降支（LAD）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：輔助(fzh)檢查第九十八頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病犯罪(fn zu)血管定位于左回旋支（LCX）ST段抬高型心肌梗死(xn j n s)（STEMI）：輔助檢查第

48、九十九頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病犯罪血管(xugun)定位于右冠狀動脈（RCA）ST段抬高型心肌梗死(xn j n s)（STEMI）：輔助檢查第一百頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病實驗室和其他檢查放射性核素：急性期“熱點”掃描，慢性期“冷點掃描”超聲心動圖：室壁收縮(shu su)活動，心功能，并發(fā)癥2.實驗室檢查：血常規(guī)、生化，血清心肌壞死標志物檢查ST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）：輔助檢查第一百零一頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病標志物開始升高時間范圍（h）達到峰值平

49、均時間（非溶栓病例）恢復至正常范圍所需時間肌紅蛋白1-46-7h2448h肌鈣蛋白I3-1224h7-10d肌鈣蛋白T3-1212h-2d10-14dCK-MB3-1224h3-4dCK-MM1-612h38hLDH1024-48h10-14d心肌(xnj)壞死標志物的改變ST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）：輔助檢查第一百零二頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷：1.心肌缺血癥狀2.ECG變化：ST段抬高(ti o)或新發(fā)LBBB，病理性Q波3.心肌壞死標志物升高4.心肌壞死影像學證據(jù)（心超、MRI）ST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）：

50、診斷和鑒別診斷第一百零三頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病鑒別診斷心絞痛：胸痛的不同，并發(fā)癥(心功能，心包)，全身癥狀，心肌標志物改變，ECG特征性及動態(tài)性改變急性心包炎：胸痛性質，胸痛與發(fā)熱的時間關系，ECG改變急性肺動脈栓塞：胸痛、咯血、呼吸困難和休克，右心負荷(fh)增加，ECG：SIQIII急腹癥：急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥等主動脈夾層分離：胸痛撕裂樣，劇烈，向腰背部放射，可出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全，CT、UCG、MRI、胸片ST段抬高型心肌梗死(xn j n s)（STEMI）：診斷和鑒別診斷第一百零四頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣

51、硬化性心臟病乳頭肌功能失調或斷裂：可引起急性二尖瓣關閉不全，肺水腫心臟破裂：常在1周內出現(xiàn)，多為游離壁破裂，心包填塞，猝死，室間隔穿孔者可引起心力衰竭和休克栓塞：左室附壁血栓脫落引起動脈(dngmi)栓塞，下肢靜脈血栓形成引起肺栓塞。心室壁瘤：主要見于前壁心梗后，ST段持續(xù)抬高，可引起附壁血栓，心力衰竭，心律失常心肌梗死后綜合征：發(fā)熱，胸痛，反復發(fā)生心包炎、胸膜炎、肺炎并發(fā)癥ST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）：并發(fā)癥第一百零五頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一、監(jiān)護和一般治療二、解除疼痛(tngtng)三、抗血小板治療四、抗凝治療五、再灌注心肌治療

52、六、其他藥物治療：ACEI/ARB,調脂藥物七、并發(fā)癥治療ST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）：治療第一百零六頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l監(jiān)護CCU，生命(shngmng)體征監(jiān)護，吸氧、血流動力學監(jiān)測，護理；l解除疼痛：1.硝酸鹽類，2.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥：嗎啡3.受體阻滯劑：減慢心率，降低血壓，降低氧耗量；口服或靜脈制劑 ST段抬高型心肌梗死(xn j n s)（STEMI）：治療第一百零七頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l抗血小板治療： 阿司匹林：首劑300mg，咀嚼(jju)，長期服用100mg/日。 氯吡格

53、雷：首劑300600mg，維持劑量75mg/日服用12個月 （普拉格雷、替格瑞洛） GPIIb/IIIa拮抗劑：適用于行介入治療者l 抗凝治療：方案隨再灌注治療方案而異ST段抬高型心肌梗死(xn j n s)（STEMI）：治療第一百零八頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l再灌注治療（36小時內最佳，最多1224小時）直接PCI：目前(mqin)最安全有效恢復心肌再灌注的手段，再通率高于溶栓（就診后90分鐘內開始）:直接PCI, 補救性PCI, 溶栓治療再通后PCI藥物溶栓：靜脈途徑，冠脈途徑（就診后30分鐘內開始）CABG：溶栓或PCI后仍有持續(xù)或反復胸痛，高

54、危病變（如LM），并發(fā)室間隔穿孔或嚴重二尖瓣返流。ST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）：治療第一百零九頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病AMIPTCAStentingST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）：治療：直接PCI第一百一十頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病溶栓治療適應證：胸痛符合AMI；ECG改變：至少2個相鄰的導聯(lián)ST段抬高，胸導聯(lián)0.2mV，肢導聯(lián)0.1mV），新出現(xiàn)的或可能是新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯距癥狀發(fā)作的時間：12小時：益處較少，但經(jīng)選擇的病人仍可能有用(yu yn)1.年齡75歲ST段抬高(

55、ti o)型心肌梗死（STEMI）：溶栓治療第一百一十一頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病溶栓絕對禁忌證：24周內活動性出血（不包括月經(jīng)）；可疑夾層動脈瘤；近期頭部外傷或已知有顱內新生物；已知有出血性腦血管意外史，半年內缺血性腦血管意外史（包括TIA）；在2周內大手術(shush)或外傷；1.對擴容和升壓藥無反應的休克。ST段抬高型心肌梗死(xn j n s)（STEMI）：溶栓治療第一百一十二頁，共一百二十四頁。醫(yī)學專題動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病溶栓相對禁忌證：至少2次測定結果血壓50%；2h胸痛消失；2h內出現(xiàn)再灌注心律失常：短暫的加速性室性自主節(jié)律(jil)，房室或束支傳導阻滯突然消失，一過性竇性心動過緩、房室傳導阻滯或低血壓；.血清酶學高峰提前，發(fā)病14h內。