1、第十章變態(tài)反響病的檢查變態(tài)反響(allergy),過去習慣稱超敏反響或過敏反響(hypersensitivityreaction),是指人體與抗原物質(zhì)接觸后發(fā)生的異常免疫反響,它與生理性免疫反響不同,不但不起保護作用,相反由于反響的過度劇烈而導致生理功能的紊亂或組織的損傷.變態(tài)反響分為I型(速發(fā)型),II型(細胞毒型),III型(免疫復合物型),IV型(遲發(fā)型)四種類型.這種分型法既涉及發(fā)病的時間因素,又與發(fā)病機制和病理過程相關(guān).變態(tài)反響病(allergicdisease)是由于異常的免疫反響即變態(tài)反響而引起.目前變態(tài)反響病按變態(tài)反響分型,相應的分為I、II、III、IV型變態(tài)反響病,對各型的

2、變態(tài)反響病的檢查是不同的.本章重點介紹了總IgE(totalIgE,tIgE)、變應原特異性IgE(allergen-specificIgE,sIgE)、變應原特異性IgG(allergen-specificIgG,sIgG)、嗜酸性細胞陽離子蛋白(eosinophilcationicprotein,ECP)、循環(huán)免疫復合物(circulatingimmunecomplexs,CIC)的檢查；變態(tài)反響病的分類,實驗診斷策略以及常見變態(tài)反響病的實驗診斷.變態(tài)反響病的診斷需密切結(jié)合臨床,實驗診斷的目的主要是病因診斷或脫敏療效的觀察等.第一節(jié)血清IgE測定在人體血1#五種Ig(IgG、IgA、IgM

3、、IgD、IgE)中,IgE含量最低.IgE是介導I型變態(tài)反響的抗體,生理狀況下含量極低,在健康人群中呈偏態(tài)分布.血清IgE升高提示有患變態(tài)反響病的可能.一、血清總IgE測定適應癥：用于I型變態(tài)反響病如變態(tài)反響性休克、花粉癥等的輔助檢查.不明原因的嗜酸性粒細胞增多(eosinophilia)或發(fā)熱；用于寄生蟲病的輔助檢查.標本采集：血清.檢測方法1、放射免疫吸附劑試驗(radioimmunobsorbenttest,RIST):吸附有抗IgE的固相載體上參加含IgE的標本進行反響,形成抗IgE-IgE復合物.清洗后參加放射性同位素125I標記的抗IgE(125I-抗IgE),使形成抗IgE-I

4、gE-125I-抗IgE復合物.再次充分清洗載體,以除去游離的125I-抗IgE,然后用丫計數(shù)器檢測復合物的放射量.放射量與待測標本中tIgE的量呈正比.2、ELISA:其原理相似RIST法,只是用酶來代替放射性同位素,最后通過酶作用的底物顯色來檢測標本中的tIgE含量.3、熒光酶聯(lián)免疫吸附試驗(fluorescentenzyme-linkedimmunosorbentassay,FEIA)：其原理同ELISA,只是酶作用的底物是一種可釋放熒光的物質(zhì),根據(jù)熒光的吸光度計算tIgE的含量.此方法在臨床較為常用.參考范圍：血清tIgEv100.0KU/L(FEIA法).臨床意義1、I型變態(tài)反響?。?/p>

5、血清IgE升高雖不能說明對何種變應原過敏,但提示有患變態(tài)反應病的可能.變態(tài)反響性皮炎,血清tIgE最高,可達10000KU/L甚至更高,通常見于花粉(pollen)高濃度季節(jié).2、寄生蟲病：寄生蟲感染,可使血清tIgE水平明顯升高.在我國,特別是農(nóng)村,寄生蟲感染率很高,因此tIgE水平也偏高.3、免疫缺陷?。哼z傳性免疫缺陷病,尤其是細胞免疫缺陷與血清tIgE水平升高有關(guān).HIV感染,尤其是在感染的晚期,可出現(xiàn)變態(tài)反響樣綜合征(atopy-likesyndrome),有時可出現(xiàn)過高的tIgE水平,見于CD4+T細胞明顯減少之前.(六)評價與問題1、嚴格地說,血清無igE檢出才能視為無異常.所謂參

6、考范圍(高限值),是許多難以限制的因素綜合作用的結(jié)果.如在選擇“參考人群進行“參考范圍調(diào)查時,根本的入選條件是無變態(tài)反響病,無寄生蟲感染.但如某些人有很稍微的過敏,又無臨床表現(xiàn),或數(shù)年前感染過寄生蟲,現(xiàn)體內(nèi)已有寄生蟲,這些人都可能入選,即使條件掌握很嚴格,也一定有局部這樣的人被當成“參考人群.2、影響tIgE水平的因素年齡：新生兒血清tIgE水平非常低,隨著年齡的增長,tigE的水平隨之增高,學齡前兒童tigE可接近成人水平,青春期水平最高,30歲后逐漸下降.老年人tigE處于較低的水平,這可能與老年人Th細胞功能低下,Ts細胞功能相對增強有關(guān).性別：男性高于女性,其機制尚不清楚.種族：混血人

7、種的tigE比白人高34倍,黑人水平更高,黃種人水平也較高.這可能受遺傳的影響.3、tigE水平在鑒別過敏與非過敏的問題上有一定價值.但tigE高不一定是過敏,過敏者tigE也不一定高.因此tigE不能作為I型變態(tài)反響病的篩查試驗,tigE不增高也不能除外變態(tài)反響病.二、血清變應原特異性igE測定人體針對不同的變應原產(chǎn)生不同的特異性igE(sigE),通過測定sigE來確定引起I型變態(tài)反響性疾病的變應原或過敏原(allergen),從而到達病因診斷.適應癥：用于I型變態(tài)反響病的病因診斷.監(jiān)測變態(tài)反響病脫敏療效.標本采集：血清.檢測方法：FEiA、ELiSA和放射變應原吸附劑試驗(radioal

8、leryosorbenttest,RAST),后者的原理同RiST,只是將抗igE換成變應原吸附在固相載體上,最后根據(jù)放射量計算待測標本中sigE的含量.FEiA在臨床較為常用.參考范圍：V0.35KU/L(FEiA法).臨床意義1、確定變應原：sigE是能與某種變應原特異性結(jié)合的igE,檢測其存在是體外確定變應原的重要手段,陽性結(jié)果具有診斷意義,尤其是在臨床表現(xiàn)非常嚴重和典型、又不宜皮試時,可直接測定血清sigE.當患者體質(zhì)異常虛弱,皮試部位有嚴重皮損,皮膚劃痕癥,正在服用抗組胺藥或激素而不能停藥以及嬰幼兒,根據(jù)病史檢測相應的血清sigE,可確定患者對何種物質(zhì)過敏.2、判斷變態(tài)反響程度：一般

9、情況下,患者應先進行吸入變應原和食入變應原篩查試驗,檢測常見變應原的sigE.常見吸入變應原包括：混合塵蛾、混合霉菌、各種花粉、動物毛等.常見食入變應原包括雞蛋、牛奶、魚肉、花生、大豆、小麥等.陽性患者可在根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)等選擇某些有關(guān)變應原,檢測其sigE含量.血清sigE結(jié)果判斷一般分幾個等級,0級：0.35KU/L,無變應原所致變態(tài)反響；1級：0.350.7KU/L,對變應原有可疑或稍微的變態(tài)反響；2級：0.7V3.5KU/L,對變應原有稍微的變態(tài)反響；3級：3.517.5KU/L,有中等強度的變態(tài)反響；4級：17.5v50.0KU/L,有中等至嚴重的變態(tài)反響；5級：50.0100.0

10、KU/L,有嚴重的變態(tài)反響；6級：100KU/L,有非常嚴重的變態(tài)反響.3、變態(tài)反響病患者進行脫敏治療時,體內(nèi)產(chǎn)生igG性封閉抗體,與再次接觸外來變應原結(jié)合,從而阻止變應原與sigE結(jié)合,通過定期檢測血清sigE量的動態(tài)變化來觀察療效.隨著療效的提升,sigE量將逐步下降.(六)評價與問題變應原有明顯的地域性,生產(chǎn)國的試劑所采用的變應原與本國的不一定完全符合.此外還大量存在同屬不同種系,這些都可造成皮試與血清sIgE不一致,應予注意.某些小分子的變應原(半抗原)的sIgE測定靈敏度不高,對這些變應原如測不出sIgE并不能除外過敏的可能性.第二節(jié)變應原特異性IgG測定特異性脫敏是I型變態(tài)反響病患

11、者常用的治療方法.在確定了患者發(fā)生變態(tài)反響的變應原后,將變應原配成不同濃度的提取液,給患者反復注射,可以在體內(nèi)產(chǎn)生變應原特異性IgG(sIgG)型封閉抗體.通過檢測血清sIgG量可了解脫敏治療的效果.適應癥：監(jiān)測脫敏療效.標本采集：血清.檢測方法：ELISA和FEIA法,后者在臨床常用.參考范圍：陰性.臨床意義：I型變態(tài)反響病經(jīng)脫敏治療后,使變應原進入體內(nèi)作用于機體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生sIgG,該抗體與以后進入的相應變應原結(jié)合,形成免疫復合物,最后由單核吞噬細胞系統(tǒng)去除掉,從而阻斷或減少該變應原與sIgE結(jié)合的時機,故該sIgG又稱為阻斷抗體.檢測sIgG濃度變化來檢測脫敏治療效果.隨著療效的提升,

12、血清sIgG量可逐漸升高.第三節(jié)嗜酸性粒細胞陽離子蛋白測定嗜酸性粒細胞是變態(tài)反響中最重要的炎癥反響細胞,大量存在于上、下呼吸道粘膜,在支氣管-肺泡灌洗液中也可查到.在變態(tài)反響病中,嗜酸性粒細胞被各種途徑激活,釋放許多活性物質(zhì),如嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(Eosinophilcationicprotein,ECP)ECP等.ECP是嗜酸性粒細胞顆粒釋放的特異性標志,反映了嗜酸性粒細胞活化程度.ECP對哺乳動物的細胞有很強的毒性作用,在炎癥過程中,能誘導肥大細胞釋放組胺,并介導氣管上皮和角質(zhì)細胞的損傷.適應癥：判斷氣管炎的炎癥反響程度,評價抗炎治療的效果.標本采集：全血標本在標準條件下(1921C,

13、1h)凝固后別離血清,使已活化的嗜酸性粒細胞釋放ECP.檢測方法：FEIA.參考范圍：13閔/L臨床意義：血清ECP水平可反映嗜酸性粒細胞激活的程度和分泌毒性蛋白的水平,對反映氣管炎癥反響的程度較為敏感,故ECP可作為監(jiān)測氣管炎癥反響的指標.ECP含量越高,氣管炎癥越嚴重.ECP含量改變與血液中嗜酸性粒細胞數(shù)量無關(guān).2、ECP可用于指導抗炎的指標.患者經(jīng)抗炎治療后,假設(shè)ECP含量不降或輕度下降,可能藥物劑量不夠或需換藥.在治療過程中,盡管患者病情好轉(zhuǎn),病癥消失,但ECP還13.0囚/L,預示患者可再度復發(fā).(六)評價與問題：ECP測定的主要難點是血液標本采集及室溫的限制,不同的實驗條件可能干擾

14、結(jié)果.第四節(jié)循環(huán)免疫復合物測定血液循環(huán)中的免疫復合物(immunecomplexs,IC)大小與抗原和抗體分子的相比照例密切相關(guān).當抗原濃度過量時,形成細小的可溶性復合物,容易通過腎小球隨尿液排出體外,或長期在血液中循環(huán),往往不致病.當抗體濃度過量時,那么形成大的沉淀性復合物,容易被吞噬細胞所吞噬和去除,往往也不致病.只有當抗原量略高于抗體量時,形成中等大小的可溶性復合物,它既不易被吞噬細胞去除,也不能經(jīng)腎小球排出,可較長時間地在血流中循環(huán).在血流緩慢,血流量較大而易產(chǎn)生渦流的區(qū)域,IC容易在小血管基底膜沉積下來,使補體活化、中性粒細胞浸潤、血小板活化,從而引起免疫損傷.循環(huán)免疫復合物(cir

15、culatingimmunecomplexs,CIO增高與較多的疾病有關(guān),尤其是III型變態(tài)反響病.適應癥：主要用于III型變態(tài)反響病,如SLE,免疫復合物型腎炎等的輔助診斷.標本采集：血清.檢測方法1、聚乙二醇法：聚乙二醇PEG是乙二醇聚合而成的無電荷線形多糖分子.用分子量為6KD、3%4%的PEG可以選擇性地沉淀大分子免疫復合物.方法是將PEG溶液與待測血清混合,放4c冰箱過夜后離心,將沉淀物用PEG溶液充分洗滌,再次溶解于0.01mol/L的NaOH中,在波長280nm下測量溶液的吸光度,換算成CIC的濃度,以每毫升相關(guān)單位relativeunit,RU或閔/ml報告.2、ELISA:包

16、被有補體片段C1q的固相載體與含有CIC的待測血清反響,經(jīng)清洗載體后,在載體上參加酶標的抗人IgG抗體進行反響.經(jīng)酶底物顯色后測定其含量.參考范圍：20RU/ml或v200mlELISA.臨床意義：血清CIC升高可見于多種疾病,如SLE,免疫復合物型腎炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、急性血清病、原發(fā)性冷球蛋白血癥、慢性活動性肝炎、惡性腫瘤等,可以作為一種輔助檢查指標,對疾病的診斷無特異性,而且僅憑血清CIC增高也不能確診為免疫復合物病,應結(jié)合其它指標綜合分析,連續(xù)監(jiān)測CIC含量對判斷疾病活動性和治療效果有一定意義.六評價與問題：人體在健康狀態(tài)下也存在少量的CIC,其生理與病理的界限不易區(qū)分.CIC檢測方法

17、還未到達標準化,用一種方法檢測為陽性,用另一種方法那么可能為陰性.因此,在檢測CIC時,最好應用兩種以上方法同時進行,以提升檢出陽性率.假設(shè)同時利用免疫組化法檢測組織中的免疫復合物那么對疾病的診斷意義更大.第五節(jié)變態(tài)反響病的實驗診斷一、變態(tài)反響病的分型變態(tài)反響與變態(tài)反響病的分型根據(jù)發(fā)生機制的不同,變態(tài)反響可分為假設(shè)干類型.1964年,Gell&Coombs提出了變態(tài)反響的分型法見表10-5-1,這種分型法考慮比擬全面,它既涉及發(fā)病的時間因素,又深入考慮到了發(fā)病機理和病理過程,因而為大多數(shù)學者所公認.變態(tài)反響病泛指指由變態(tài)反響機制導致的各種疾病.按變態(tài)反響的分型,相應的變態(tài)反應病也可分為

18、I、II、III、IV型變態(tài)反響病.需要指出的是,臨床實際情況是復雜的,有些變態(tài)反響病是由多種免疫損傷機制所引起的.同一抗原在不同條件下引起不同類型的變態(tài)反響病.所以,變態(tài)反響病有時按損傷的器官分類如皮膚變態(tài)反響病,耳變態(tài)反響病,眼變態(tài)反響病等；有時按引起變態(tài)反響病的抗原性質(zhì)而分為食物變態(tài)反響病,藥物變態(tài)反響病,花粉變態(tài)反響病等.總之,變態(tài)反響病的分類是復雜的,在實際工作中應靈活掌握.表10-5-1各型變態(tài)反響的特點和臨床常見病種艾態(tài)反響分型參與成分發(fā)生機理變應原舉例臨床常見病種I型速發(fā)型IgE、肥大細胞,嗜堿粒細胞1、IgE吸附于肥大細胞或嗜堿粒細胞外表的受體.2、變應原-IgE反響導致肥大

19、細花粉、塵土、螭、血清、青霉素、食物蛋花粉癥、艾態(tài)反響性休克胞或嗜堿粒細胞脫顆粒.3、釋放介質(zhì)作用于效應組織.白、藥物、昆蟲毒毛IV型淋巴細胞遲發(fā)型1、抗體與細胞表向抗原或吸附血細胞的表新生兒溶在細胞表向的抗原或半抗原結(jié)面抗原、藥物血癥、自合,或抗原抗體結(jié)合后吸附于細半抗原身免疫性胞溶血性貧2、激活補體,細胞溶解血1、抗原抗體復合物沉積于小血鏈球菌、血免疫復合管內(nèi)外或其他組織間隙.清、病毒、藥物型腎2、激活補體、釋放趨化因子.物半抗原、自炎、血清3、中性粒細胞吞噬復合物,釋身抗原病放出溶酶體酶,引起組織損傷.1、致敏淋巴細胞受抗原攻擊后結(jié)核桿菌、異接觸性皮產(chǎn)生淋巴因子,造成組織損傷.體移植物、

20、接炎2、直接殺傷靶細胞.觸性致敏物、11藥物II型IgM、IgG、補細胞毒體型III型IgG、IgM、免疫復IgA、補體、合物型中性粒細胞變態(tài)反響病的臨床特點1、共同臨床特點：發(fā)作性、反復性、可逆性、特應性和間隙性.2、各型變態(tài)反響病的臨床特點見表10-5-2.表10-5-2各型變態(tài)反響病的臨床特點父態(tài)反響病臨床特點I型父態(tài)反響病1、發(fā)病來去急驟.2、好發(fā)于呼吸、消化、皮膚等器官或系統(tǒng).3、按變應原出現(xiàn)的規(guī)律,常表現(xiàn)有一定的季節(jié)性.4、病理變化：水腫、分泌物增多、平滑肌痙攣、嗜酸性粒細胞增多5、臨床表現(xiàn)：腫、癢、疹、憋、喘、絞痛、流涕等病癥.1、發(fā)病緩慢,抗原接觸后約一周以上發(fā)病.2、發(fā)病無定

21、時間規(guī)律.3、抗原：藥物、菌苗、疫苗、血型性抗原物質(zhì)等.4、臨床表現(xiàn)：溶血、出血、貧血、紫瘢、黃疸、繼發(fā)感染等,常見三系血細胞減少.1、發(fā)病緩慢,抗原接觸后數(shù)月至數(shù)年發(fā)病.II型父態(tài)反響病III型父態(tài)反響病IV型艾態(tài)反響病2、起病前常件-相當長的潛伏期.3、抗原：細菌、病毒、支原體、原蟲等.4、病變好發(fā)于腎臟、中小動脈、心瓣膜、關(guān)節(jié)周圍等.5、臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、皮內(nèi)或皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)病、心悸等.1、發(fā)病快慢不一,抗原接觸后數(shù)分鐘至數(shù)月發(fā)病；2、常發(fā)生于藥物外用,職業(yè)性化學物質(zhì)接觸,臟器移植等.3、病變好發(fā)于皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等.4、臨床表現(xiàn)：皮膚紅腫、皮癢、皮疹、滲出、肌張力降低,多發(fā)性感

22、覺或運動神經(jīng)麻痹等.二、變態(tài)反響病的實驗診斷策略變態(tài)反響病的診斷原那么變態(tài)反響病的診斷,包括兩個主要內(nèi)容,即非特異性診斷與特異性診斷,見圖10-5-1.變態(tài)反響病的非特異診斷是指對變態(tài)反響病作出一般臨床診斷,如變態(tài)反響性結(jié)膜炎.這類診斷是比擬初步的.在確定變態(tài)反響病后,那么進一步查明它的病因,這就是變態(tài)反響病的特異性診斷.由于體內(nèi)試驗或多或少給病人帶來一定痛苦和危險性,對結(jié)果的判定有一定主觀性,所以,不斷地探索體外檢測方法即實驗診斷方法,查明病人過敏原因,是一種較為理想的途徑.病的診斷1.碎的診斷2病史的硼,非嗣性的雨4體檢診斷亂麹室一雕查I6哥像學診斷14膚試特異性診斷fLt工更2. slg

23、E3. ECP閱憫驗點剌試唳劃痕試嗓姍占試/支氣管試驗嬲懶魏激發(fā)懶犍性變強反響讖母搬4. 抗1M胞抗體支黑邑T細胞和細胞因子檢測圖變態(tài)反響病的診斷原那么變態(tài)反響病的實驗診斷策略根據(jù)病史和主要臨床表現(xiàn),選擇試驗工程：1、當考慮為I型變態(tài)反響病時,可選擇血清tIgE測定、吸入變應原和食入變應原篩查試驗sIgE、ECP和嗜酸性粒細胞計數(shù)等.篩查試驗陽性可根據(jù)病史和主要臨床表現(xiàn)選擇適當?shù)淖儜缁ǚ?、雞蛋、牛奶等,檢測其相應的sIgEo2、當考慮為II型變態(tài)反響病時,需檢測抗血細胞抗體.Coombs試驗檢測抗紅細胞抗體；還可檢測免疫性血型抗體血型、血小板抗體等.3、當考慮為III型變態(tài)反響病時,需檢測

24、CIC和某些自身抗體等.4、當考慮為IV型變態(tài)反響病時,需檢測淋巴細胞免疫表型和細胞因子等.5、當考慮為混合型變態(tài)反響病或不明變態(tài)反響病時,可進行上述實驗工程不同組合試驗.6、當變態(tài)反響病患者進行脫敏治療時,可選擇血清sIgG測定,監(jiān)測療效.三、常見變態(tài)反響病的實驗診斷變態(tài)反響性休克變態(tài)反響性休克anaphylacticshock是由特異性變應原作用與致敏病人所引起的以急性循環(huán)衰竭為主的全身性速發(fā)型變態(tài)反響,它是所有變態(tài)反響性疾病中發(fā)病最急、病情最嚴重的病癥之一.變態(tài)反響性休克實驗診斷的目的：一是明確反響的性質(zhì)；二是明確引起反響的變應原.原那么上對于發(fā)生嚴重變態(tài)反響性休克的患者都應盡力查明變應

25、原,以防再發(fā).對這類患者進行體內(nèi)試驗是非常危險的,這可能再次引起嚴重變態(tài)反響的發(fā)生.這時進行體外實驗診斷是明智的選擇.但是,在休克狀態(tài)下,體內(nèi)sIgE已被大量用于變應原的結(jié)合,故可能得出假陰性結(jié)果.所以,體外實驗至少應在半個月后再進行,而且應在停用一切抗過敏藥物之后進行.可按I型變態(tài)反響病的實驗診斷策略檢查.花粉癥花粉癥pollinosis系因植物花粉致敏引起的季節(jié)性鼻部卡他性炎癥,故又稱季節(jié)性鼻炎seasonalrhinitis,因其常伴有眼結(jié)膜的炎癥,故又有稱其為變態(tài)性鼻結(jié)膜炎allergicrhinoconjunctivitis.它是熟悉最早、研究較為充分的一個變態(tài)反響病.發(fā)作機制為I型變態(tài)反響.植物花粉可以傳播較遠的距離,在起源處濃度較高；早晨為花粉釋放的頂峰,溫度和風力可影響其在空氣中的含量.花粉癥可按I型變態(tài)反響病的實驗診斷策略進行,在患者血清中查到柏樹、柳樹、榆樹等花粉變應原特異的sIgE可獲得確診