1、地表水環(huán)境影響評價自查表工作內(nèi)容自查項(xiàng)目影 響 識別影響類型水污染影響型 ？；水文要素影響型 口水環(huán)境保護(hù)目標(biāo)飲用水水源保護(hù)區(qū) 口；飲用水取水口 口；涉水的自然保護(hù)區(qū) 口；重要濕地 口；重點(diǎn)保護(hù)與珍稀水生生物的棲息地口；重要水生生物的自然產(chǎn)卵場及索餌場、越冬場和洄游通道、天然漁場等漁業(yè)水體口；涉水的風(fēng)景名勝區(qū) 口；其他？影響途徑水污染影響型水文要素影響型直接排放 口；間接排放 ？；其他 口水溫 口；徑流 口；水域面積 口影響因子持久性污染物 口；有毒有害污染物 口；非持久性污染物 口； pHpH 值？；熱污染 口；富營養(yǎng)化 口；其他？水溫 口；水位（水深） 口；流速 口；流量 口；其他 口評價

2、等水污染影響型水文要素影響型口；二 口；三 A A 口；三 B B ? ?口；二口；三口現(xiàn) 狀 調(diào)查區(qū)域污染源調(diào)查項(xiàng)目數(shù)據(jù)來源已建 口；在建 口；擬建 口；其他 口擬替代的污染源 排污許可證 口；環(huán)評 口；環(huán)保驗(yàn)收 口；既有實(shí)測 口； 現(xiàn)場監(jiān)測 口；入河排放口數(shù)據(jù) 口；其他 口受影響水體水環(huán)境質(zhì)量調(diào)查時期數(shù)據(jù)來源豐水期 口；平水期 口；枯水期 口；冰封期 口 春季口；夏季口；秋季口；冬季口生態(tài)環(huán)境保護(hù)主管部門 ？；補(bǔ)充監(jiān)測 口；其他 口區(qū)域水資源開發(fā)利用狀況未開發(fā) 口；開發(fā)量 0%0%以下 口；開發(fā)量 0%0%以上 口水文情勢調(diào)查調(diào)查時期數(shù)據(jù)來源豐水期 口；平水期 口；枯水期 口；冰封期 春季

3、口；夏季口；秋季口；冬季口水行政主管部門 口；補(bǔ)充監(jiān)測 口；其他 口補(bǔ)充監(jiān)測監(jiān)測時期監(jiān)測因子監(jiān)測斷面或點(diǎn)位豐水期 口；平水期 口；枯水期口；冰封期 口 春季口；夏季口；秋季口；冬季口（/ /）監(jiān)測斷面或點(diǎn)位個數(shù)（/ / ）個現(xiàn)評價范圍河流：長度（/ /）kmkm ;湖庫、河口及近岸海域：面積（/ /）kmkm工作內(nèi)容自查項(xiàng)目狀 評 價評價因子pHpH、CODCODc、BODBOD5、BODBOD5、氨氮、石油類、糞大腸菌群評價標(biāo)準(zhǔn)河流、湖庫、河口：1類口；H類 口；山類？ ；類 口；V類 口近岸海域：第類 口；第二類 口；第三類 口；第四類 口規(guī)劃評價標(biāo)準(zhǔn)（/ / ）評價時期豐水期 口；平水期

4、 口；枯水期 口；冰封期 口 春季口；夏季口；秋季口；冬季口評價結(jié)論水環(huán)境功能區(qū)或水功能區(qū)、近岸海域環(huán)境功能區(qū)水質(zhì)達(dá)標(biāo)狀況:達(dá)標(biāo) 口；不達(dá)標(biāo) 口水環(huán)境控制單元或斷面水質(zhì)達(dá)標(biāo)狀況：達(dá)標(biāo)；不達(dá)標(biāo) 口水環(huán)境保護(hù)目標(biāo)質(zhì)量狀況？：達(dá)標(biāo) ；不達(dá)標(biāo)對照斷面、控制斷面等代表性斷面的水質(zhì)狀況:達(dá)標(biāo) 口；不達(dá)標(biāo) 口底泥污染評價 口水資源與開發(fā)利用程度及其水文情勢評價口水環(huán)境質(zhì)量回顧評價 口流域（區(qū)域）水資源（包括水能資源）與開發(fā)利用總體狀況、生態(tài)流量管理要求與現(xiàn)狀滿足程度、建設(shè)項(xiàng)目占 用水域空間的水流狀況與河湖演變狀況口達(dá)標(biāo)區(qū)口不達(dá)標(biāo)區(qū)影 響 預(yù)測預(yù)測范圍河流：長度（/ / ） kmkm ;湖庫、河口及近岸海域：

5、面積（/ / ） kmkm預(yù)測因子(/ / )預(yù)測時期豐水期 口；平水期 口；枯水期 口；冰封期 口 春季口；夏季口；秋季口；冬季口設(shè)計水文條件 口預(yù)測情景建設(shè)期 口；生產(chǎn)運(yùn)行期 口；服務(wù)期滿后 口 正常工況 口；非正常工況 口污染控制和減緩措施方案口區(qū)（流）域環(huán)境質(zhì)量改善目標(biāo)要求情景口預(yù)測方法數(shù)值解 :解析解 口；其他 口 導(dǎo)則推薦模式 :其他口影 響 評價水污染控制和水環(huán)境影響 減緩措施有效性評價區(qū)（流）域水環(huán)境質(zhì)量改善目標(biāo)口；替代削減源 口水環(huán)境影響評價排放口混合區(qū)外滿足水環(huán)境管理要求口水環(huán)境功能區(qū)或水功能區(qū)、近岸海域環(huán)境功能區(qū)水質(zhì)達(dá)標(biāo)口滿足水環(huán)境保護(hù)目標(biāo)水域水環(huán)境質(zhì)量要求口影 響 評水

6、環(huán)境影響評價水環(huán)境控制單元或斷面水質(zhì)達(dá)標(biāo)口滿足重點(diǎn)水污染物排放總量控制指標(biāo)要求，重點(diǎn)行業(yè)建設(shè)項(xiàng)目，主要污染物排放滿足等量或減量替代要求口滿足區(qū)（流）域水環(huán)境質(zhì)量改善目標(biāo)要求口工作內(nèi)容自查項(xiàng)目價水文要素影響型建設(shè)項(xiàng)目同時應(yīng)包括水文情勢變化評價、主要水文特征值影響評價、生態(tài)流量符合性評價口對于新設(shè)或調(diào)整入河(湖庫、近岸海域)排放口的建設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)包括排放口設(shè)置的環(huán)境合理性評價口滿足生態(tài)保護(hù)紅線、水環(huán)境質(zhì)量底線、資源利用上線和環(huán)境準(zhǔn)入清單管理要求口污染源排放量核算DWOODWOO污染物名稱排放量/ / (t/at/a)排放濃度/ / (mg/Lmg/L)CODCODCr0.9960.9960 0BOD

7、BOD50.0.0 0NH-NNH-N0.660.660 0DWOODWOOCODCODCr.0.06060SSSS0.690.69石油類0.0670.0678 8替代源排放情況污染源名稱排污許可證編號污染物名稱排放量/ / (t/at/a)排放濃度/ / (mg/Lmg/L)(/ / )(/ / )(/ / )(/ / )(/ / )生態(tài)流量確定生態(tài)流量：般水期“/ / ) m/sm/s;魚類繁殖期“ / / ) m/sm/s；其他“ / / ) m/sm/s生態(tài)水位：般水期“/ / ) m m；魚類繁殖期“ / / ) m m；其他“ / / ) m m防 治 措施環(huán)保措施污水處理設(shè)施 ？；水文減緩設(shè)施 口；生態(tài)流量保障設(shè)施 口；區(qū)域削減 口；依托其他工程措施 口；其他口監(jiān)測計劃環(huán)境質(zhì)量污染源監(jiān)測方式手動口；自動口；無監(jiān)測 口手動？；自動口；無監(jiān)測 口監(jiān)測點(diǎn)位(/