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1、農(nóng)藥生產(chǎn)許可證申請書(適用于首次申請、擴大農(nóng)藥生產(chǎn)范圍、轉(zhuǎn)變或新增生產(chǎn)地址)企業(yè)名稱: (公章) 聯(lián) 系 人: 聯(lián)系電話: 申請日期: 年 月 日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱(公章)住 所生產(chǎn)地址郵政編碼傳 真電子郵箱成立時間統(tǒng)一社會信用代碼固定資產(chǎn)(萬元)注冊資金(萬元)法定代表人(負責人)電話聯(lián) 系 人固定電話手機電子郵箱申請生產(chǎn)范圍法定代表人(負責人)簽名二、申請農(nóng)藥生產(chǎn)范圍生產(chǎn)地址1:生產(chǎn)范圍分類簡略內(nèi)容原藥(母藥)品種制劑劑型制劑劑型(僅限非化學農(nóng)藥)生產(chǎn)地址2:生產(chǎn)范圍分類簡略內(nèi)容原藥(母藥)品種制劑劑型制劑劑型(僅限非化學農(nóng)藥)注:一個申請者有2個以上生產(chǎn)地址的,應當增加相應的表格,
2、明確每個生產(chǎn)地址的生產(chǎn)范圍。三、提交材料清單材料名稱是否提交(在相應欄目中打“”)備注1. 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件(加蓋公章)2. 申請資料真實性、合法性聲明3. 法定代表人(負責人)身份證明及基本情況4. 主要管理人員、技術人員、檢驗人員名單、簡介及資質(zhì)證件復印件,以及從事農(nóng)藥生產(chǎn)相關人員基本情況5. 生產(chǎn)廠址所在區(qū)域的說明6. 生產(chǎn)布局平面圖7. 土地使用權證或租賃證明8. 所申請生產(chǎn)農(nóng)藥原藥(母藥)或制劑劑型的生產(chǎn)裝置工藝流程圖、生產(chǎn)裝置平面布置圖、生產(chǎn)工藝流程圖和工藝說明,以及相對應的主要廠房、設備、設施和保障正常運轉(zhuǎn)的幫助設施等名稱、數(shù)量、照片9. 所申請生產(chǎn)農(nóng)藥原藥(母藥)或制劑劑型對應產(chǎn)品的質(zhì)量標準及主要檢驗儀器設備清單10. 產(chǎn)品質(zhì)量保證體系文件和管理制度11. 依據(jù)產(chǎn)品質(zhì)量保證體系文件和管理制度要求,所申請農(nóng)藥的三批次試生產(chǎn)運行原始記錄12. 農(nóng)藥生產(chǎn)許可證明文件復印件13. 申請材料電子文檔14. 其他注:(1)同時申請2個以上農(nóng)藥生產(chǎn)范圍的,應當依據(jù)農(nóng)藥生產(chǎn)范圍,將第8、9、11、12項材料,單獨裝訂成冊。(2)第10項材料可以用名目加完整的電子版方式提交。 內(nèi)容總結
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