1、加強(qiáng)病歷檔案管理 構(gòu)建和諧醫(yī)患服務(wù)        摘要:醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療改革是當(dāng)前社會普遍關(guān)心的一個熱點問題,看病難、看病貴是否通過醫(yī)療制度的改革得到解決?都是大家關(guān)注的重點。本文通過列舉幾起醫(yī)療糾紛的處理經(jīng)過,證實管好病歷檔案是解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù),同時,在醫(yī)療活動中,要求醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)、按章辦事,樹立為人民服務(wù)的醫(yī)德風(fēng)范,為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系服務(wù)。 關(guān)鍵詞:病歷檔案;管理;和諧醫(yī)患 病歷檔案是經(jīng)營的重要信息,是醫(yī)院與患者之間的一種原始記錄憑證。它既是病人在診療全過程的真實記錄,也是區(qū)分醫(yī)療責(zé)任的重要依據(jù)。同時,

2、也是醫(yī)、教、研和司法、保險、社保、勞動鑒定等取證的有效憑據(jù)。尤其是在涉及到醫(yī)療糾紛問題時,它更是醫(yī)患雙方維護(hù)各自合法權(quán)益不可或缺的重要證據(jù)。因此,加強(qiáng)對病歷檔案的管理,客觀公正地反映病人診療的全過程,是解決醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ),也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。 一、依法行醫(yī),按章辦事,是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ) 醫(yī)院和其它行業(yè)一樣,有其行為規(guī)范和道德準(zhǔn)則。在國家憲法、法律、法規(guī)范圍內(nèi)行使自己的職權(quán),在日常工作中盡職盡責(zé)。醫(yī)療事故處理條例第五條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德”。 (一)、牢記醫(yī)護(hù)宗旨,明確醫(yī)

3、護(hù)人員責(zé)任 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的宗旨是,為了加強(qiáng)醫(yī)師的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì),保障醫(yī)師的合法權(quán)益,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平,發(fā)揚(yáng)人道主義精神,履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的義務(wù),遵守職業(yè)道德,盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。 在日常工作中,廣大醫(yī)務(wù)人員在救治病人時,想方設(shè)法,爭分奪秒。不分節(jié)假日,一遇重大中毒事故或急診手術(shù)時,隨叫隨到,有的手術(shù)一做就是幾個小時甚至十幾個小時,救治了無數(shù)的生命,他們的工作和付出得到了社會的認(rèn)可和肯定。如2003年我國部分地區(qū)發(fā)生非典型肺炎,某些地區(qū)造成恐慌,在醫(yī)務(wù)人員的努力下得到救治;最近又出現(xiàn)“甲流”,隨著人員的流動而傳染到我國部分地區(qū),廣大醫(yī)務(wù)工作者,牢記為

4、人民服務(wù)的宗旨和堅守職業(yè)道德,臨危不懼,在沒有硝煙的戰(zhàn)場,無私奉獻(xiàn),以忘我犧牲的精神,與病魔進(jìn)行戰(zhàn)斗。救治了無數(shù)的“非典”和“甲流”患者,譜寫了可歌可泣的動人事跡。醫(yī)務(wù)工作者為了搶救患者而受到感染,有的還獻(xiàn)出了自己寶貴的生命,他們不愧是白衣天使、人民的功臣,受到人民群眾的擁護(hù)和尊敬。但也有個別患者,對醫(yī)務(wù)人員工作不理解,有時造成誤會;也有個別醫(yī)務(wù)人員,由于責(zé)任心不強(qiáng)或者過失,給患者造成傷害,醫(yī)療糾紛時有發(fā)生,給構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系帶來不利影響。要妥善處理這個問題,就要分清責(zé)任。 二、病歷檔案是區(qū)分醫(yī)療事故責(zé)任的原始憑證 醫(yī)院是特殊的行業(yè),醫(yī)務(wù)工作者長期為患者服務(wù),診斷、各種各樣的病人,出現(xiàn)個別差錯

5、或造成醫(yī)療事故是在所難免的。如何區(qū)分醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療差錯責(zé)任?這是醫(yī)患雙方都特別關(guān)注的問題。 (一)、醫(yī)療事故與技術(shù)事故表現(xiàn)形式的認(rèn)定 醫(yī)療事故處理條例第二條規(guī)定:“醫(yī)療事故,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故”。如一傷者與醫(yī)院之間的糾紛案。事故發(fā)生后,醫(yī)院組織了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會和專家進(jìn)行分析,結(jié)論是:不屬醫(yī)療事故。并向傷者家屬說明原因,但不服,硬說是醫(yī)療責(zé)任事故,并要求醫(yī)院賠償各種費用253萬元。院方依理據(jù)爭,無法協(xié)商解決,于是分別向湛江市、廣東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會申請鑒定。結(jié)論是:不屬醫(yī)

6、療事故。病歷檔案記載的經(jīng)過是這樣的,傷者陳某,男,22歲,湛江某校學(xué)生。2005年9月4日晚10時40分左右因“被歹徒刺傷頭面部及左大腿10分鐘”送到廣東學(xué)醫(yī)院附屬醫(yī)院急診科搶救,體格檢查:T37C,P114次分,R20次/分,BP8/5Kpa,神志清,面色蒼白,左太陽穴下方及右額分別有一長6Cm及7Cm的皮膚裂口,深達(dá)骨膜,有活動性出血,左大腿中下段側(cè)有一長5Cm的傷口,深達(dá)6Cm,有活動性出血,前群肌肉部分?jǐn)嗔?左足血運好,初步診斷:、多處刀刺傷;、失血性休克;、左大腿股動靜脈損傷?接診醫(yī)生即在急診清創(chuàng)室予包扎傷口、輸液、輸血等搶救,并向上級醫(yī)生報告、請骨科會診。數(shù)位上級醫(yī)生及骨科會診醫(yī)生

7、均先后到場檢查病人。其時傷者血壓已回升正常。術(shù)后放置負(fù)壓引流管。上午7:40時醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)左大腿腫脹明顯,左足背動脈搏動微弱,左足血運欠佳,請骨科會診。11:10時送手術(shù)室,下午4:45時完成手術(shù),術(shù)后傷肢血運恢復(fù),足背動脈搏動恢復(fù)。嗣后因左下肢肌肉壞死,毒素吸收,患者高熱和肝腎功能受損,于9月9日下午行左大腿上1/3截肢術(shù)。二、鑒定結(jié)論。在廣東醫(yī)附院對傷者陳某的診治中,因醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗不足,延誤了股動靜脈斷裂的診斷,最后出現(xiàn)截股的后果,認(rèn)定為二級醫(yī)療技術(shù)事故,先后接診的各級醫(yī)生均負(fù)有責(zé)任?；颊呷匀徊环?遂向湛江市中級人民法院起訴。最后的判決是這樣的,本院認(rèn)為:原告因被歹徒刺傷后到被告處求治,因

8、被告的醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗不足,延誤了對原告?zhèn)橹泄蓜屿o脈斷裂的診斷,導(dǎo)致原告?zhèn)毖獣r間過長壞死,最后被迫截股保命。對此,湛江市和廣東省兩級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會確認(rèn)這一事件構(gòu)成二級醫(yī)療技術(shù)事故是正確的。從醫(yī)療的角度來看,這些措施是符合醫(yī)療常規(guī)的,至于后來原告被迫截肢的主要原因是先后接診的醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平及臨床經(jīng)驗不足。對造成這一后果,醫(yī)生不存在失職的行為。且依照醫(yī)療事故處理辦法第十三條“鑒定委員會負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)療單位的醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定工作,省、自治區(qū)、直轄市級鑒定委員會的鑒定為最終鑒定,它的鑒定,為處理醫(yī)療事故的依據(jù)”。的規(guī)定,應(yīng)采信廣東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的鑒定結(jié)論書為本案事故的認(rèn)定和處

9、理的鑒定依據(jù)。對事故造成原告在上和精神的損失,被告應(yīng)予賠償原告各種費用71萬元。這起歷時三年的醫(yī)療糾紛案,在2008年8月28日經(jīng)湛江市中級人民法院的判決而告終結(jié)。那么,不屬醫(yī)療事故也不屬技術(shù)事故,患者要求賠償也時有發(fā)生。 (二)、醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯表現(xiàn)形式的認(rèn)定 按醫(yī)療事故處理條例第四十九條的規(guī)定:“不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”。但是,不屬醫(yī)療事故患者要求賠償怎么辦?醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的賠償是有區(qū)別的,醫(yī)療事故的賠償是全面的,而醫(yī)療差錯是一般性的補(bǔ)助。如一患者黃某,女,34歲,與醫(yī)院索賠的糾紛案。事情發(fā)生后,院方組織專家和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會進(jìn)行分析、鑒定。結(jié)論是:醫(yī)療差錯。

10、并愿意給予3萬元的補(bǔ)助和減免醫(yī)療費用等補(bǔ)償。但患者不服,提出索賠各種費用27萬元,雙方無法協(xié)商,于是患者向湛江市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會申請鑒定。結(jié)論是:本醫(yī)案不構(gòu)成醫(yī)療事故?；颊卟环?遂向湛江市人民法院起訴。法院經(jīng)審理查明,原告因生育兩名子女自覺陰道松馳,遂于2006年2月12日到廣東醫(yī)附院整形外科門診就診,診斷為“陰道松馳癥”。被告于2006年2月15日下午在門診手術(shù)室為原告行陰道緊縮術(shù),術(shù)后住院。術(shù)后一周,原告發(fā)現(xiàn)有糞便從陰道流出,經(jīng)診斷為陰道直腸瘺。同年3月4日為原告行直腸瘺修補(bǔ)術(shù),術(shù)后第3天,原告又發(fā)現(xiàn)有糞便從陰道流出。附院婦產(chǎn)科教授會診后,建議三個月后再行陰道直腸瘺修補(bǔ)術(shù)。7月2日經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備,由被告婦產(chǎn)、外科和整形科專家為原告施行了陰道直腸瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后傷口愈合好。大便正常,陰道彈性好,可容二指,達(dá)到了陰道緊縮術(shù)的目的,未造成患者功能性損害,根據(jù)廣東省醫(yī)療事故處理實施細(xì)則第一章第1、4條第1款“雖有診療護(hù)理錯誤,但未造成病員死亡、殘疾、功能障礙的,不屬